糖尿病足的血管腔內(nèi)治療

1、糖尿病足的血管腔內(nèi)治療,介入科金紅來 胡曉鋼,背景,膝下動脈病變引起的下肢重度缺血是導(dǎo)致下肢靜息痛、潰瘍、壞死甚至截肢的重要原因 “Within the ?rst year of illness, 30% suffer a major amputation (MA), 25% will die, and 20% endure with unresolved pain or tissue loss ”.,Norgren L, e

2、t al. J Vasc Surg 2007;45 Suppl:1–67. Mills JL. Vascular Surgery. 6th edition. 2005:1154–74.,糖尿病足的定義,WHO的定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞。,糖尿病足分類,神經(jīng)型 缺血型神經(jīng)缺血型（混合型）：我國最常見的分型,糖尿病足與血管病變相關(guān)性流行病學(xué)依據(jù),我國多中心資料：50歲以上糖

3、尿病人群下肢動脈病變比例19.5%； 單中心資料：60歲以上糖尿病人群動脈病變比例35.5% 北京地區(qū)多中心資料：?型糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.8%，重度以上占43.3%；,糖尿病血管病變的特點(diǎn),常見發(fā)病年輕化無性別差異多節(jié)段性病變易發(fā)生于膝下血管,糖尿病足血管病變的診斷,病史癥狀及體征：動脈搏動、潰瘍表現(xiàn)特殊檢查：多普勒超聲，ABI，TBI，經(jīng)皮氧分壓測定，CTA, MRA, DSA經(jīng)皮氧分壓測定：將傳

4、感器安裝部位的皮膚升溫至43-44度，升溫引起反應(yīng)性充血，測量此時(shí)皮膚的血流量而間接獲得TCPO2。30mmHg為診斷CLI的臨界標(biāo)準(zhǔn)值。,糖尿病足血管受累病變的治療,保守治療：血糖控制，降脂，戒煙血運(yùn)重建創(chuàng)面管理,CLI：膝下潰瘍愈合特點(diǎn),CLI膝下潰瘍愈合需要更多的血供以滿足代謝需要； 隨著局部感染控制及潰瘍的愈合，對血供的要求逐漸減少； 潰瘍愈合后對缺血的耐受程度優(yōu)于潰瘍形成時(shí)； 合理和充分的血管重建，以及理想的術(shù)后通

5、暢率對潰瘍愈合至關(guān)重要；,Angiosome 理論的定義,最早由Taylor 及 Palmer提出 根據(jù)膝下組織直接供應(yīng)血管進(jìn)行三維立體分區(qū)早期用于整形科手術(shù)治療,脛前動脈,供應(yīng)小腿前肌間隔區(qū)域 遠(yuǎn)端匯入足背動脈，供應(yīng)足背血供 與腓動脈及脛后動脈存在交通,脛后動脈,供應(yīng)小腿及內(nèi)踝區(qū)域 跟骨側(cè)枝供應(yīng)足跟區(qū)域 遠(yuǎn)端匯入足底內(nèi)側(cè)，外側(cè)弓，供應(yīng)足底區(qū)域,腓動脈,最易保持通暢的血管 供應(yīng)小腿后外側(cè)區(qū)域，并通過踝上側(cè)枝與脛前、后動脈

6、交通,Angiosome 概念在CIL治療中的運(yùn)用,2009年，Neville等首次報(bào)道了根據(jù)Angiosome進(jìn)行膝下動脈重建的回顧性研究,結(jié)論 組織缺血越嚴(yán)重越需要靶血管重建 DR的潰瘍愈合率顯著高于IR,Neville, et al. Ann Vasc Surg. 2009;23:267-373.,Angiosome 臨床運(yùn)用回顧,Sumpio et al. (J Vasc Surg 2013;58:814-26.,Angio

7、some 概念在實(shí)際運(yùn)用中面臨的問題,所有資料均來自于回顧性研究膝下血管個體存在一定變異約50%病例無法實(shí)現(xiàn)供血血管直接再通重度鈣化及糖尿病等因素易致血管再狹窄，影響重建效果局部創(chuàng)面的感染，不恰當(dāng)?shù)膿Q藥方式亦影響了創(chuàng)面的愈合,Angiosome應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)性,血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步 ：Antegrade approach, Retrograde approach, Trans-lateral approach新一代球囊、導(dǎo)絲、支

8、持導(dǎo)管的出現(xiàn)對Angiosome理論認(rèn)識的不斷深入,男性，51歲。右足靜息痛合并足趾壞疽半年DM，皮膚血管炎,,,,ATA及足背-足底弓血管重建,術(shù)后造影,Angiosome在膝下治療運(yùn)用中的策略,Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.,一. 按Angiosome概念建立潰瘍區(qū)直接血供（DR）可顯著提高潰瘍愈合速度二. 如無法建立DR，建立間接血供（IR）也能提高保肢率,男性，82歲。右

9、足靜息痛合并第一二趾壞疽2月。DM，高血壓，慢性腎功能不全，Cr 180 umol/L,IR: 腓動脈重建，通過交通動脈與PPL連接,,,2周后行第一，二趾截趾。二期縫合。,J. H. Peregrin et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:720–725,三. 可能的情況下，盡可能多的重建膝下流出道,四. 完整的PPL有助于潰瘍的早期愈合，但對保肢率影響不明顯,完整的PPL可有效降

10、低高位截肢的風(fēng)險(xiǎn) PPL是否完整是CIL潰瘍愈合的一個獨(dú)立性影響因素,女性，79歲。左足靜息痛合并足趾壞疽一月DM，高血壓,順行股淺、脛后動脈重建,經(jīng)PPL足背、脛前動脈重建,血管重建后2w行4,5趾截趾。一期縫合，愈合佳。,五. 嚴(yán)格的術(shù)后觀察，適當(dāng)?shù)亩沃委熡兄谔岣哐芡〞陈?女性，82歲。右足靜息痛合并第三趾壞疽 CRF，高血壓,,脛后-足底弓重建,X-pert 4/60置入前,X-pert 4/60置入后,2月后因

11、壞疽足趾感染，行截趾術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面不愈合。造影復(fù)查,,,,順行脛后-足底動脈重建失敗 經(jīng)脛前-PPL 逆向開通,ATA、 PPL、PTA擴(kuò)張,2次腔內(nèi)治療后1月，截趾創(chuàng)面愈合,結(jié) 論,Angiosome概念對于CLI的治療非常關(guān)鍵盡可能通過DR來實(shí)現(xiàn)潰瘍的早期愈合對于無法進(jìn)行DR的病例，IR亦能提高保肢率PPL是否完整可以解釋：為何部分病例即使按照Angiosome概念進(jìn)行膝下動脈重建，潰瘍?nèi)詿o法愈合,關(guān)于MDT,1、什么樣