肝門部膽管癌根治性切除及膽道梗阻術(shù)后護肝基礎研究張永杰

1、肝門部膽管癌根治性切除及膽道梗阻 術(shù)后護肝基礎研究,上海東方肝膽醫(yī)院 張永杰,概述,認知有限（50年代），但并非罕見, 本院檢出>150例/年（肝門梗阻）確診晚，常有誤診誤治（病理！）部位特殊，治療困難，觀念有異多數(shù)醫(yī)院切除率不高90年代以前約10％，目前>60％，根治性切除率鮮有超過50％者。,臨床分型,臨床上仍普遍采用Bismuth分型： I，II，IIIa，IIIb，IV型 分型越高，位置越高，

2、難度越大，風險 越多，療效越差TNM分型、T分期、及其他分型亦有使用： 除膽管本身情況外，血管浸潤、肝臟受累、及淋巴轉(zhuǎn)移等與臨床治療密切相關(guān)的因素越來越受重視,治療方式的選擇,非手術(shù)減黃＋其他治療？手術(shù)治療？ 常規(guī)手術(shù)？肝臟移植？ 觀念不同！暫未見療效比較的確切結(jié)論,,,陳XX，2年前膽囊切除，再手術(shù)5個月前黃疸＋ERBD，后來狹窄擴大,Zh YJ,對常規(guī)手術(shù)治療的認識,手術(shù)治療是目前的首選技術(shù)層面不存在實質(zhì)

3、性障礙問題： 如何提高根治性切除？ 如何盡量保證手術(shù)安全？ 外科手術(shù)系“唯結(jié)果論”，過程≠結(jié)局,手術(shù)適應,肝門部膽管癌根治性切除的基本要求,膽管上下切緣達到病理陰性受累肝實質(zhì)及血管一并整塊切除實現(xiàn)肝門胰周區(qū)域骨骼化淋巴清掃整個術(shù)野內(nèi)無肉眼可見或可捫及的殘留癌灶,肝門部膽管癌根治性切除的范圍,肝門部膽管癌根治性切除的技術(shù)要點,良好術(shù)野顯露充分分離“肝門板” 準確判斷可切除性及切除范圍重視受累結(jié)構(gòu)整塊切除及

4、清掃 善用肝門膽管整形學會“肝門空腸”吻合完成重建,聯(lián)合血管切除（擴大根治）,常侵犯右肝動脈、患側(cè)門脈支或門脈分叉肝動脈可以全部切除，但對肝功恢復影響較大，梗黃時間長、高齡者尤甚 ——盡量保留患側(cè)門脈支切除多無技術(shù)障礙；門脈分叉切除、保留側(cè)分支與主干吻合時，需注意腫瘤浸潤范圍及血管口徑是否相符,動脈及門脈聯(lián)合切除重建,日本：自體血管移植國內(nèi)：鮮見有關(guān)文獻報道作者： 動脈－切除右肝動脈，直接利用 左肝動脈重建

5、 門脈－切除分叉部受累段，直接 修復,,肝門部膽管癌的再次手術(shù),初次手術(shù)未能完成切除者并不一定完全喪失獲得根治性切除的機會前提：全面、客觀、準確評價患者全身 及局部條件基礎：合理的治療理念、良好的心理素 質(zhì)、過硬的技術(shù)功底、豐富的實踐經(jīng)驗初次已完成手術(shù)切除，若干時段后出現(xiàn)情復發(fā)者，視患者全身狀況及膽管、血管局部情況，仍有可能實現(xiàn)膽管癌相關(guān)病灶的再次切除,,,根治性切除近年新觀點,術(shù)前PTCD減黃＋患側(cè)PVE可有

6、效改善肝功能及全身狀況4周左右可使保留側(cè)肝臟明顯代償增生，提高根治性切除率和安全性（目前仍有爭議） 肝中央部（Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）切除、雙側(cè)重建：有合理性，但技術(shù)要求更高國內(nèi)改良：肝方葉、尾狀葉、及肝外膽管切除,根治性切除近年新觀點,兼顧根治性切除的徹底性和手術(shù)的安全性是趨勢作者近期曾處理一例比較特殊的肝門部膽管癌，有一定參考意義肝臟移植在肝門部膽管癌治療中的地位： 已有先例，有待進一步檢驗,肝門部膽管癌手術(shù)療效,膽道梗阻術(shù)后基

7、礎研究,研究設計動物模型：家兔膽道梗阻動物模型分組：空白對照組；假手術(shù)組；手術(shù)組；GM高劑量（150mg）；GM低劑量（50mg，）；GSH（150mg）觀察指標：肝功能（血生化指標：ALT、AST、TB、DB），炎癥因子水平（IL-1、IL-6、TNF-α、C-反應蛋白），JNK、MAPK、NF-κB/IκB炎癥因子表達、細胞凋亡,主要結(jié)果,異甘草酸鎂（GM）呈現(xiàn)出良好的降酶效果。術(shù)后d1，手術(shù)鼠各項肝功指標水平顯著升高，提示