肺栓塞患者護理查房

1、肺栓塞患者護理查房  介入科 2016.5.26,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary throm

2、boembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞,PTE流行病學(xué)特征,高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率,危險因素,繼發(fā)危險因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎

3、 制動 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖

4、 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行,臨床表現(xiàn),一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻

5、率>20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血： 當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽,臨床表現(xiàn),二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38℃以上。,

6、臨床表現(xiàn),三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,PTE的診斷,確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣／灌注掃描　螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動脈造影,PTE的治療,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓

7、治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療,一般處理： 　監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧　血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺,抗凝治療,抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。 抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）普通肝素

8、 靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日1—2次， 需使用5—10天,抗凝治療,華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標準化比率(INR)調(diào)節(jié)

9、,與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù)二天達2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生,溶栓治療,時機選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓,常用溶栓藥物,尿激酶(UK） 負荷量4400 IU/kg，靜注10mi

10、n，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK) 負荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h,簡單病史,患者，馬順海，男性，45歲，主訴：反復(fù)胸悶、氣憋并咯血2天?；颊哂趦商烨盁o明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、氣憋，間歇性發(fā)作，并進行性加重，后逐漸出

11、現(xiàn)胸部疼痛，吸氣及咳嗽時加重，不能平臥，伴咳嗽、咳痰，咳出黃色粘痰、混有暗紅色血液，在家自服“救心丸”等藥物后，上述癥狀未見緩解，為求進一步治療來我院急診，急診行胸部CT示：雙肺感染、左肺為著，肺動脈增寬。故急診以“肺動脈栓塞，雙肺感染”收住我科?；颊哂?016年5月6日10：20平車推入病房，測T36.2℃,簡單病史,P122次/分 R 22次/分 BP111/80mmHg Spo?81%,入院后遵醫(yī)囑給與外科一級護理，低鹽低脂飲食，

12、通知病重，絕對臥床休息，持續(xù)低流量吸氧，記24小時出入量，萬脈舒皮下注射2次/日，擴血管、化痰藥物靜點，溶栓、抗凝藥物微量泵持續(xù)泵入，并給與普米克令舒氧氣霧化吸入2次/日；于5月7日病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停一級護理，改為二級護理，并給予抗炎藥物靜點Q12h；于5月10日給予白蛋白10g/日靜點，呋塞米20mgiv，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，T、R與BP正常，P80次/分右,SPO?88%-97%之間。,輔助檢查,肺動脈造影 ：右肺動脈主干、右肺上葉、下

13、葉各肺動脈分支及左肺下葉肺動脈分支多發(fā)栓塞，部分管腔完全阻塞CT掃描：雙肺感染、左肺為著，肺動脈增寬腹部B超：脂肪肝心電圖：竇性心動過速106次/分,異?；灲Y(jié)果,凝 血： PT14.9sec↑ PT%55.7%↓ FIB6.072g/L ↑ TT23.6sec ↑ D-Di8.14ug/ml ↑ P-FDP14.18ug/ml↑血常規(guī)： WBC18.46*10 9

14、/L↑ RBC6.08*10 12/L↑ HGB191g/L↑ 血沉58mm/h↑特二組: C3 184mg/dl↑ C4 38.3mg/dl↑ C-反應(yīng)蛋白44.5mg/dl↑生化全項：DBIL19.3umol/L↑ ALB22.69g/L↓ BUN9.35mmol/L↑ UA435.7umol/L↑ Fe 4.89u

15、mol/L↓ GLU8.85mmol/L↑,各類評估表,日常生活自理能力： 30分 3級壓瘡Braden 評估表：13分 中危 5月17日 17分 低危Morse跌倒評估量表：35分 中危血栓風險評估量表： 27分 5月9日 30分 高危,護理診斷,首優(yōu)護理診斷 氣體交換受損 與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關(guān) 疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織

16、缺血、 缺氧引起中優(yōu)護理診斷 潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。 有受傷的危險：出血 與抗凝治療有關(guān),護理診斷,次優(yōu)護理問題 活動無耐力 與嚴重呼吸困難有關(guān) 焦慮、恐懼 與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關(guān),護理措施,1.一般護理 患者應(yīng)絕對臥床休息， 嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢。抬高床頭，指導(dǎo)患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量，遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量3—4升/分

17、,遵醫(yī)囑給予霧化吸入2次/日，并指導(dǎo)患者正確的咳嗽，咳痰。2.疼痛護理 患者胸痛，教會患者分散注意力的方法（如聽音樂、看書），疼痛明顯時遵醫(yī)囑給予止疼藥物應(yīng)用。,護理措施,3.飲食指導(dǎo) 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食，避免刺激性食物，以免加重呼吸困難。4.密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重頭痛、神志改變等。5.觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較

18、雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。,護理措施,6.心理護理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感，并講解成功病例，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。7.抗凝與溶栓治療的護理 按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。 肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。 溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，每次穿刺結(jié)束需延長按壓時間，以防出血。,效果評價,1.患者呼吸困難明顯

19、緩解，無胸悶、氣憋，Spo?90%以上；2.患者疼痛明顯緩解，無疼痛；3.患者抗凝、溶栓治療期間，未發(fā)生再栓塞和出血，且無出血傾向；4.患者活動耐量增加，活動后無頭暈、氣促或體位性低血壓出現(xiàn)；5.患者焦慮、恐懼明顯改善,健康指導(dǎo),臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時就醫(yī)。飲食易清淡、質(zhì)