肺栓塞護理查房精

1、肺血栓栓塞癥 護理查房,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞,PTE＋DVT= VTE,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（

2、deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病學特征,高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復）；高漏診率 高誤診率,危險因素,任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內皮損傷和血

3、液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高。遺傳性因素 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等,危險因素,繼發(fā)危險因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動 靜脈曲張

4、 妊娠和服用避孕藥 外科手術 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖

5、 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行,肺栓塞發(fā)病機制,對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能

6、障礙心肌缺血,DVT-PTE的病理演變,肺栓塞病理生理－呼吸生理,,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質減少,,,,通氣/血流比值失調,嚴重低氧血癥,,肺栓塞病理生理－血流動力學,,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞病理生理－神經體液介質,生物活性物質釋放,TXA2、5-HT、組胺、內皮素-1、FDP等,神經受體血管、氣道受體,,刺激,呼吸困難加重

7、心率加快等,,肺動脈高壓加重血管通透性增加,,,臨床表現,一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血： 當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現時稱為“肺梗死三聯征”咳嗽,臨床表現,二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)

8、細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數病人體溫可達38℃以上。,臨床表現,三、深靜脈血栓形成的表現 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,實驗室檢查,動脈血氣分析 低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer） 急性PT

9、E時D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,影像學檢查,X線胸片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hampton’s 隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大,影像學檢查及其他檢查,放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動脈造影 （CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動圖和周圍

10、血管超聲檢查心電圖檢查　大部分PTE病人可出現心電圖異常，但無特異性。,PTE的診斷,疑診 如患者出現PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查： 動脈血氣分析 心電圖檢查 X線檢查 超聲心動圖 血漿D-二聚體,PTE的診斷,確診 在臨床表現和初步檢查提

11、示PTE的情況下，應安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣／灌注掃描　螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動脈造影,PTE的診斷,求因 尋找PTE的成因和危險因素，對某一病例只要疑診PTE，應進行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來源。,PTE的臨床分型,急性肺血栓栓塞癥 大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈

12、收縮壓<90mmHg,或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE（non-massive PTE）未出現休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,PTE的治療,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療,一般處理： 　監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

13、 有低氧血癥者可經鼻導管或面罩給氧　血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺,抗凝治療,抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等。普通肝素 靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素

14、 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據體重給藥每日1—2次， 需使用5—10天,抗凝治療,華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1～3天加用,肝素達有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標準化比率(INR)調節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù)二天達2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生,溶栓治療,時機選擇：

15、溶栓的時間窗一般定為14天以內溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓,溶栓治療,禁忌證：活動性內出血；近期(2個月內)自發(fā)性顱內出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術、分娩、胃腸道出血、嚴重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴重肝腎功能不全等。,常用溶栓藥物,尿激酶(UK） 負荷量4

16、400 IU/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK) 負荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h,溶栓治療,并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血

17、 壓、嘔吐等,針對以下病歷進行護理查房,患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。入院3天前受涼后出現咳嗽、為間歇性單咳，痰少，呈黃白色粘液樣，未帶血絲。無明顯畏冷、發(fā)熱，未予重視，無就醫(yī)，自服“抗感冒藥”（具體不詳）。伴隨出現胸痛，以前胸部為主，程度漸加劇，咳嗽及深呼吸時明顯加劇，疼痛未向他處放射。無午后發(fā)熱、夜間盜汗，無咯血、嘔血、氣促、胸悶，無腹痛、腹瀉、尿少、神志不清等不適。,入院查體：T38.0℃ P

18、90次/分 Ｒ20次/分 BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺炎癥性改變，右側胸腔積液，心臟呈術后改變。心電圖示：心房顫動、部分導聯ST-T改變，逆時針旋轉。彩超示：右側胸腔少量積液，心包腔少量積液。入院診斷：1、胸痛待查－胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性風濕性聯合瓣膜病-二、三尖瓣和主動脈瓣位生物瓣置換術后；4、慢性腎病。,診療計劃：1.呼吸常規(guī)一級護理，絕對臥床休息，心電監(jiān)護。2.完善尿、糞常規(guī)，生

19、化全套、心臟彩超、肺動脈造影等必要的輔助檢查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“腎炎康復片、黃苑膠囊”保腎及對癥處理。,護理診斷/問題,潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。恐懼 與突發(fā)的嚴重呼吸困難、胸痛有關有受傷的危險：出血 與抗凝治療有關疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起,護理措施,一般護理病情觀察抗凝與溶栓治療的護理用藥護理消除再栓塞的危

20、險因素右心功能不全的護理低排血量和低血壓的護理,護理措施,一般護理休息 患者應絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周。給氧 患者有呼吸困難時應立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質軟易消化的飲食。生活護理 心理護理 應多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐

21、懼感。,護理措施,病情觀察 嚴密觀察病情變化 15—30分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。,護理措施,抗凝與溶栓治療的護理 按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應。

22、肝素或低分子肝素 ：應用前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復穿刺血管，留置套管針以便取血。,護理措施,用藥護理 按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療措施，觀察療效和不良反應。消除再栓塞的危險因素 急性期絕對臥床休息，恢復期預防下肢血栓形成。右心功能不全的護理 按需給予強心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低

23、血壓的護理,健康指導,臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現頭痛、腹痛、嘔吐等應及時就醫(yī)。飲食易清淡、質軟、易消化，保證蛋白質、維生素、粗纖維食物的攝入。,健康指導,抗凝治療需要6個月，患者不可參加劇烈運動，以免造成損傷后出血危險。在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服抗凝劑。防止血液淤滯 對存在發(fā)生ＤＶＴ危險因素