copd患者的護理查房

1、COPD患者的護理查房,曾軍楊,,查房大綱,1：相關知識介紹,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應有關。特征：管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫有關慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細支氣

2、管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,1： 定義,1：病因和發(fā)病機制,外 因,吸煙 感染 職業(yè)因素 理化因素 空氣污染 過敏,內 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂,COPD病理和生理,慢支炎：支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細胞浸潤。以漿細胞和淋巴細胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細胞。

3、主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡。 早期反應大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸

4、功能衰竭,2：COPD的癥狀和體征,慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮,癥狀,生活質量下降，甚至喪失勞動能力,體征,COPD早期無異常體癥。 若有嚴重的肺氣腫: 望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。 叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。 聽診：呼吸音減弱，呼氣延長有時雙肺可聞及干濕啰音。 觸診：觸覺語顫減弱或消失,COPD病程分期,急性加重期

5、指在疾病過程中，短期內咳嗽咳痰、氣短或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱穩(wěn)定期指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象,血液檢查：急性發(fā)作期白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高痰液檢查：急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。心電圖：早期無變化，并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)低電壓 肺心病時可出現(xiàn)肺型

6、P波X線：肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強CT：確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量,實驗室檢查,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是評價氣流受限的一項敏感指標，正常值83%。 第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標。 FEV1 <80%預計值可確定為不能完全可逆的氣流受限,FEV

7、１占預計值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度,VC（肺活量）,最大吸氣后所能呼出的最大氣量.TLC（肺總量）,為最大吸氣后肺內所含的氣體量.FVC（用力肺活量）為深吸氣至TLC后,以最大力量最快速度所能呼出的最大氣量.正常人FVC=VC.被檢查者深吸氣后,盡可能快且用力地作以深呼氣,記錄其用力呼氣肺活量曲線,并計算出第1、2、3秒所呼出的氣量占FVC的%.正常值為：83%、96%、99%.一般以第一秒用力呼出量（FEV1）及一

8、秒率（FEV1/FVC%或FEV1%）作為判定指標.預計值就是正常值.FEV1% 就是第一秒用力呼氣量.就像你用一秒鐘以最大的力氣來吹氣球.那氣球內的氣體容量就是你的FEV1,COPD 嚴重度的肺功能分級,COPD的診斷要點,1、呼吸困難進行性加重2、慢性咳嗽咳痰可以是間斷性的也可是無痰3、危險因素暴露 吸煙 職業(yè)性粉塵和化學物 COPD家族史,4:血氣分析pH：正常值為 7.35～7.45，平均為7.4。 動脈血

9、氧分壓(PO2)：正常值：80-100mmHg動脈血二氧化碳分壓（PCO2）：正常值35～45mmHg 動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值95%～98%。剩余堿 （BE）± 3COPD：輕度: 正常進展: PO2↓，PCO2正?；颉裥秃粑ソ摺⒑魤A；Ⅰ型呼吸衰竭：換氣功能障礙， PO2＜60mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭）嚴重: PaO2↓，PaCO2↑Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸；Ⅱ型呼

10、吸衰竭：通氣功能障礙PO250mmHg（高碳酸—低氧性呼吸衰竭）,COPD的診斷要點,1：避免誘因2:支氣管舒張劑3：祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘4：控制感染：有效抗生素5：家庭氧療6：康復訓練,,治療要點,3：簡要病史,入科情況：患者 梁國堯，男，84歲，2018年4月18日9點因氣促2天加重呼吸困難半小時，由家屬送我院就診，既往有COPD病史10余年，冠心病，高血壓。入搶救室，測BP:183/100mmHg,P113次/分，R35次/

11、分，血氧95%。體查；患者，表情痛苦，半臥位，桶狀胸，肋間隙增寬。肺部叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量濕性啰音，雙肺聞及大量哮鳴音。 治療方案：低流量吸氧，半坐臥位，心電監(jiān)護，血糖監(jiān)測，神志清醒，予0.9%NS250ml+多索茶堿0.2g建立靜脈通道，抽血常規(guī)，生化，血氣分析，心梗二項，BNP，予0.9%NS5ml+布地奈德1mg+復方異丙托溴2.5ml霧化吸入，頭孢替安等藥物處理，患者癥狀慢慢緩解。入院診斷:呼吸困難

12、，COPD急性發(fā)作。,病例介紹,4：護理診斷和措施,1：清理呼吸道無效 與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關。2：氣體交換受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關。3：皮膚完整性受損的危險 與組織水腫、病人長期臥床有關。4：活動無耐力，營養(yǎng)失調 與小氣道阻塞、肺功能受損，低于機體需要量食欲下降有關 5：焦慮 與長期反復發(fā)作、擔心病情變化

13、有關。6：潛在并發(fā)癥 易誘發(fā)窒息，心力衰竭、肺栓塞、自發(fā)性氣胸，肺心病，電解質紊亂等,4：護理診斷,清理呼吸道無效,1：協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義)2:給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應3:保持氣道通暢，加強氣道濕化，及時吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機報警；咳嗽）4:指導病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰5:給病人進行背部叩擊6:進行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征

14、的變化護理目標:患者的呼吸保持通暢，學會自行有效效咳嗽和正確排痰,①坐位，身體稍前傾②進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3~5秒③連續(xù)2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 ④用手按壓上腹部，也可幫助拍痰,深呼吸、有效咳嗽和正確排痰,背部叩擊,方法：(一)病人側臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次。注意事項：叩擊過程中密切

15、觀察患者生命體征及意識的變化;餐后兩小時內禁止叩擊；叩擊時避開乳房、心臟和胸骨脊椎，腎區(qū)等部位；叩擊完畢鼓勵患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)行背部叩擊后，立即吸痰,氣體交換受損,1：室內保持適宜的溫濕度2：持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減

16、少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?：進行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化4：呼吸功能鍛煉護理目標：患者能有效的掌握呼吸功能的鍛煉,呼吸功能鍛煉: 縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時間比為1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，爭取成為自然呼吸習慣 膈式或腹式呼吸①經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起

17、 ②呼氣時，腹部下陷,1：保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑2：做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激3：做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。4：翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。5：持續(xù)應用氣墊床，盡量抬高水腫部位6：遵醫(yī)囑應用脫水利尿藥。護理目標：病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫,皮膚完整性受損的危險,活動無耐力，營養(yǎng)失調,1：循序漸進的增進活動，以恢復體力增

18、加抵抗力2：慢阻肺病人合理的飲食： 3：足夠的熱量、蛋白質、適宜的水分、纖維素4：避免引起便秘的食物5：避免引起腹脹的食物6：少食多餐，細嚼慢咽護理目標：患者身體素質提高，營養(yǎng)均衡，活動較前良好,焦慮,1：鼓勵病人表達自己的感受，承認病人的感受，對病人表示理解2：講解疾病相關知識，加強溝通，耐心解釋與疏導，善于觀察，耐心傾聽，加強與病人及家屬的溝通。3：建立良好，互信的護患關系，促進病友與家屬之間的

19、相互支持與幫助。4：對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息護理目標：焦慮情緒緩解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心,潛在并發(fā)癥,1:保持呼吸道通暢，密切觀察痰液的粘稠度，有無突發(fā)呼吸困難，面色紫紺， 以防痰阻發(fā)生 ，必要時備吸痰器具2:觀察患者有無突發(fā)的呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿哮鳴音和濕羅音。 患者突發(fā)的胸痛、胸悶氣促，呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，胸痛發(fā)生時警惕栓子脫落的危險。3:密切觀察患者的神志，呼吸

20、，血氣分析，血生化情況，有無躁動，行為改變，性格異常，胡言亂語等神志改變。4:囑其患者多食粗纖維，易消化飲食，保持大便通暢，如：韭菜、芹菜、香蕉等。護理目標：患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥,5：健康教育,1.疾病知識指導：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā) 展過程及導致疾病加重的因素。2.祛除病因和誘因：告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護，避免煙霧、粉塵和刺激性

21、氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。 3.避免或減少急性發(fā)作，預防感冒，進行疫苗注射。保持呼吸道通暢、堅持家庭氧療、合理用藥。,健康指導,4.康復鍛煉指導：根據(jù)病人心肺功能和體力情況，為病人制定康復鍛煉計劃，如慢跑、快走及打太極拳等，提高機體抵抗力。每天進行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵病人進行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排工作和生活。