胸心外科術(shù)后監(jiān)護

1、胸心外科術(shù)后監(jiān)護,四川大學華西醫(yī)院胸心血管外科ICU2003年11月,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,2,背景,重癥監(jiān)護含義ICU醫(yī)師的職責和要求胸外科手術(shù)術(shù)后監(jiān)護重要性胸心外科ICU患者特殊性突變性循環(huán)不穩(wěn)定性“干”性電解質(zhì)重要性相對單純又不單純,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,3,簡介,常規(guī)觀察和處理機械通氣常見問題本院常規(guī),常規(guī)觀察和處理,神志 體溫 心率/脈搏、血壓 呼吸 小便 、肢端狀況 引流胸部查體 電解質(zhì)

2、、血氣分析 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,5,神志,清醒——對語言反應靈敏嗜睡——語言可喚醒，反應遲鈍昏睡——強刺激（如壓眶）可喚醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在淺昏迷——無自主運動，對疼痛刺激僅出現(xiàn)痛苦表情或退縮等防御反應；生理反射存在深昏迷——強刺激無反應；生理反射消失——需記錄瞳孔及光反射情況 其他異常情況,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,6,體溫,T38.5——注意觀測T>39℃——物理降溫：酒精擦浴、冰袋\變溫毯降溫、

3、保留冰水灌腸（小兒用）結(jié)合肢端情況以及病情需要,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,7,心率/脈搏、血壓,,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,8,常用升壓藥及血管活性藥使用,腎上腺素類多巴胺降壓藥硝普鈉硝酸甘油前列腺素E?，?受體阻斷劑鈣拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,9,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,10,呼吸,帶機病人需同時記錄呼吸機設(shè)定次數(shù)、實際呼吸次數(shù)和SaO2，Q1h；其它參數(shù)記錄見下述“呼吸機參數(shù)記錄及調(diào)整”停機帶管病人需記錄呼吸次數(shù)和Sa

4、O2，Q1h拔管后病人需記錄呼吸次數(shù)和SaO2，Q1h每次需同時記錄呼吸狀況（平穩(wěn)、急促、呼吸困難、深大、淺快、人機對抗、無自主呼吸等）,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,11,小便,根據(jù)實際情況不定時記錄小便量及色澤、性狀等小便量低于2ml/kg?hour，通知醫(yī)生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,12,引流,根據(jù)實際情況不定時記錄引流量及色澤、性狀等引流量高于100ml/ hour，通知醫(yī)生術(shù)后2小時引流瓶及引流管（用于排氣者除外）無血性液出現(xiàn)，通知醫(yī)

5、生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,13,肢端狀況,CPB病人觀察、記錄肢端皮膚色澤、動脈搏動以及溫暖程度，Qh發(fā)現(xiàn)皮膚變冷、變濕或動脈搏動減弱，通知醫(yī)生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,14,胸部查體,重點觀察、記錄雙胸廓外型、動度、雙肺呼吸音以及心音強弱等，Q2h發(fā)現(xiàn)可疑情況，及時通知醫(yī)生,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,15,電解質(zhì),先心?。夯豂CU后半小時檢查；K+理想水平為3.5~5.0mmol/L；K+6.0者給予利尿、胰島素、鈣劑等處理，0.5小時后復查；K+

6、正常后每4~6小時復查一次，直至術(shù)后36小時,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,16,電解質(zhì),CABG：回ICU后半小時檢查；K+理想水平為3.5~5.5mmol/L；K+6.0者給予利尿、胰島素、鈣劑等處理，1小時后復查；K+正常后每6~12小時復查一次，直至術(shù)后36小時普胸手術(shù)：根據(jù)需要檢查CPB術(shù)后患者出現(xiàn)心律紊亂（特別是室性心律失常），在處理的同時檢查電解質(zhì)，作相應處理其他電解質(zhì)（如：鈉、鈣、鎂、氯）,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,17,血氣分析,回

7、ICU后半小時檢查； 出現(xiàn)呼吸性酸堿紊亂時，調(diào)整呼吸機參數(shù)；出現(xiàn)代謝性酸中毒時，予補充碳酸氫鈉；代謝性堿中毒時給與醋氮酰胺（輕度）或精氨酸（嚴重者）。處理完畢后1小時左右復查。穩(wěn)定的帶機病人6小時左右復查一次。血氧的調(diào)整見下述,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,18,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,非帶機患者——注意鎮(zhèn)靜劑對呼吸影響安定類杜冷丁非那根、魯米那鈉鎮(zhèn)痛泵帶機患者持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜——芬太尼0.5mg+阿端/萬可松8mg間斷推注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑,機械通氣,基

8、礎(chǔ)知識初始設(shè)置呼吸機的調(diào)整停機拔管無創(chuàng)通氣,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,20,基礎(chǔ)知識,肺通氣－外界氣體與肺之間的氣體交換呼吸道的功能調(diào)節(jié)氣道阻力加溫、加濕；過濾清潔（巨噬細胞－高氧）；氣管切開作用肺通氣動力：膈肌（80％），氣胸的影響；吸氣、呼氣；阻力：彈性阻力（肺、胸廓）70％ 非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力、粘滯阻力）30％,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,21,肺彈性阻力,肺彈性阻力：1/3肺彈性回縮力

9、；2/3：肺表面液體產(chǎn)生的回縮力 －表面張力（半徑越小－回縮力越大） 表面活性物質(zhì)：減少表面張力的物質(zhì) 大肺泡，分布少－表面張力（回縮力）大，順應性小 小肺泡，分布多－表面張力（回縮力）小，順應性好液體通氣：肺表面張力消失， ARDS時，肺易打開，靜態(tài)順應性：不同容積ml/壓力cmH2O，與彈性阻力相關(guān)。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,22,非彈性阻力,氣道阻力、粘滯阻力、慣性阻力動態(tài)順應性：是彈性阻力和非彈性阻力的

10、綜合；可以從呼吸機時時顯示，動態(tài)連續(xù)觀察的意義大。動態(tài)順應性：潮氣量/峰值壓靜態(tài)順應性: 潮氣量/平臺壓（除外呼氣流速的影響）,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,23,體外循環(huán)對呼吸生理的影響,CPB作為一種非生理狀態(tài)，對機體是一種異常嚴重應激，導致機體在此過程中釋放大量炎性介質(zhì)。肺作為機體的過濾器，首先被激活，大量的炎性介質(zhì)對肺造成損傷。肺本身的缺血－再灌注損傷會在一定程度增加其損傷。對肺的影響：屬于ARDS范疇,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,24

11、,肺部的血流分布,依據(jù)重力將肺分為上中下，V/Q 0.5 － 3.0上肺：氣多血少；氣體 ：血流＝2 ：1中肺：基本相當下肺：血多氣少 氣體：血流＝1：6生理意義：最佳的是從上往下，每次潮氣量應該逐漸增多，實際恰相反，這是機體的一種儲備，當?shù)脱酰窝苁湛s，下肺血上移， V/Q 更加匹配。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,25,呼吸機治療：全身治療的一部分,呼吸機的治療僅僅是整體治療的一部分單純的ARDS，其死亡率很低，如果AR

12、DS作為全身MODS的一部分，則明顯增加其死亡率。器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮膚）和內(nèi)屏障（胃腸道）功能的正常；內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定合理的營養(yǎng)支持、抗菌素的合理應用，呼吸機的合理應用是保證患者最終治療成功的關(guān)鍵。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,26,呼吸機的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸控制：整個周期：RR、吸氣和呼氣的時間分配 吸氣相：吸氣時間、吸氣末暫停時間、氣流的方式 呼氣相：時間、遇到的阻力（PEEP）吸呼

13、切換：控制呼吸：時間切換，呼氣閥和吸氣閥的開啟。 非控制呼吸：PS：流速切換呼吸機是一臺忠實計算機。執(zhí)行：命令－結(jié)果，再高級的計算機也不會替人進行分析和思維。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,27,呼吸機的不同呼吸模式,SIMV：間歇指令同步呼吸，當在呼吸機的觸發(fā)窗口內(nèi)，機體觸發(fā)一次呼吸時，呼吸機按照預先設(shè)定的呼吸模式給予一次支持，模式過去只有恒流通氣，目前已經(jīng)有恒壓通氣。非SIMV窗口觸發(fā)，呼吸機僅給予相當于大氣壓的支持，而且需要克服呼

14、吸機和管道做功。PS ：壓力支持：當機體觸發(fā)一次呼吸時，呼吸機按照預先設(shè)定的壓力給予支持，當流速減低到峰值流速的一定值時，自動轉(zhuǎn)換為呼氣。SIMV＋PS：當在SIMV窗口觸發(fā)，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,28,SIMV＋PS,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,29,恒壓、恒流和減速波,恒流方波：Flow：由0 瞬間升到預設(shè)的數(shù)值，壓力為逐漸上升；潮氣量有保證，不符合生理。恒壓通氣：壓力：由0 瞬間升到預設(shè)的數(shù)值；氣流

15、由最大逐漸減少，符合生理；隨不同肺順應性，潮氣量而變化。減速波：是介于二者直接的一種新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒壓；論氣流屬減速氣流，符合生理；論潮氣量由于采取曲線下面積積分的方法，同時采用部分吸氣壓力補償?shù)姆椒ūＷC了潮氣量的固定，吸收的恒壓和恒流通氣的共同優(yōu)點。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,30,減速波和方波的比較,減速波比恒流（方波）能夠明顯增加肺內(nèi)的有效交換的氣體量。氣道峰壓明顯低于恒流通氣，平均氣道壓低于恒流通氣。

16、對肺順應性的影響優(yōu)于方波,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,31,方波和減速波的比較,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,32,吸氣相的主動呼氣,主動呼氣閥 吸氣相實現(xiàn)主動性呼氣,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,33,Bi level,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,34,Bi level,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,35,主動呼氣閥——吸氣相的主動呼氣,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,36,初始設(shè)置,呼吸模式：A/C（輔助/控制）/SIMV基本通氣控制方式：容量控制通氣（VC）吸氣氣流波形：

17、遞減波或方波呼吸頻率（f）：兒童：16~22次/分；成人：10~15次/分潮氣量（VT）：10~15ml/kg吸氣末暫停：0.1~0.5sec吸/呼比（I:E）：1:(1.5~2)初始吸入氧濃度（FIO2）：60%觸發(fā)靈敏度：1~2㎝H2O（壓力觸發(fā)）或2L/min（流量觸發(fā)） PEEP：成人0；4歲以下2～3cmH2O,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,37,呼吸機的調(diào)整,基本原則：PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?,

18、I:E不變PaO2?,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E不變PaO2?或正常,PaCO2?: Vt ?, RR ?, I:E? ——注意胸部查體PaO2?,PaCO2?: Vt , RR基本不變, I:E?, 吸氣末暫停?, FiO2?, PEEP?,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,38,停機拔管,(1)綜合指標①達到呼吸機治療目的者②神志清醒，反應靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好③全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生

19、命體征平穩(wěn)④無嚴重的組織水腫和酸中毒⑤無任何呼吸功能不全表現(xiàn)，如鼻翼扇動、發(fā)紺、煩躁不安等⑥心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用。外周循環(huán)好，排尿量不少。估計心功能較好地耐受拔管后預期增加的呼吸功⑦引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,39,,(2)生理指標①PaCO280mmHg③FI02≤40％④PEEP≤4cmH2O⑤自主呼吸潮氣量成人≥8ml／kg，小兒≥5ml／kg停機觀察

20、30’~1hour后，無上述指征的反指征出現(xiàn)，即可拔管或可改為SIMV模式逐漸減呼吸機次數(shù)，減至4～6次后15分鐘查血氣基本正常，直接拔管。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,40,無創(chuàng)通氣,其優(yōu)點為可早期應用，不必考慮氣管插管的指征；患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并發(fā)癥少；可間歇性應用，避免了廢用性呼吸肌萎縮及呼吸機依賴性；當病人需咳痰、講話或進食時可取下面罩，方便舒適，一般無需鎮(zhèn)靜。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,41,局限性,不能直接清除氣管內(nèi)分

21、泌物；緊扣面罩聽引起的不適和面部皮膚擦傷；需病人充分合作；更嚴重的后果是面罩的偏移或人機對抗以致通氣不足更趨惡化。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,42,無創(chuàng)通氣使用方法,實施無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)時，病人取半臥位≥45°，以減少誤吸的危險，選用最適于其面型的面罩覆蓋其鼻(或口鼻)部，用頭帶固定牢固。依據(jù)擬定的通氣模式調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使呼出潮氣量>7ml／kg，RR<25次／min，并使病人感覺舒適。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,

22、43,無創(chuàng)通氣使用方法,無創(chuàng)通氣系通過病人自主呼吸氣流或壓力觸發(fā)呼吸機工作。以往多數(shù)研究采用限壓型通氣，其特點為吸氣面罩峰壓值偏低，可補償漏氣，病人易于接受；但其輸送的潮氣量(VT)可隨不同的氣道阻力和順應性而異。限容型通氣可輸送預置的V，為其優(yōu)點，但有的病人難以耐受其壓力峰值，且對面罩漏氣無補償。清醒時兩種通氣方式對血氣的影響近似，從而提示此兩種通氣效率無顯著性差異。,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,44,并發(fā)癥,文獻報道NPPV常見并發(fā)癥為

23、面部皮膚壞死、胃膨脹、醫(yī)源性肺炎或單側(cè)肺膨脹(較少發(fā)生)。采用通氣峰壓低于上食管括約肌壓力（4.4±1.6kPa）當可避免胃脹氣，僅于病人需開放進食通路時才放置鼻胃管。我們治療的20例患者中均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，說明NPPV具有良好的耐受性，并發(fā)癥亦不多見。,常見問題,低血壓處理 心律紊亂處理 心跳驟停搶救程序,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,46,低血壓處理,,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,47,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,48,心律紊亂處理,,胸心外科術(shù)

24、后監(jiān)護,49,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,50,心跳驟停搶救程序,,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,51,我院常規(guī),藥物配制病人搬出ICU原則現(xiàn)行醫(yī)囑制度,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,53,血管活性藥物標準配制,腎上腺素類（腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林）：兒童公斤體重×0.3（mg）；成人公斤體重×0.03（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.1×Nμg/公斤體重?分鐘（N為微泵注射速度——N ml/hour）其它（多巴胺、多巴酚

25、丁胺、氨力儂、硝普鈉 等）：公斤體重×3（mg），稀釋為50ml；使用速度為1×Nμg/公斤體重?分鐘（N為微泵注射速度——N ml/hour） ；另有少數(shù)藥物為非標準配置,胸心外科術(shù)后監(jiān)護,54,病人搬出ICU原則,神志清醒、安靜、反應敏捷脫離呼吸機6小時以上，自主呼吸平穩(wěn)有力循環(huán)穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)、心率正常、四肢溫暖、小便量正常、升壓藥使用2種以下，用量≤5ml/hour引流量不多無嚴重并發(fā)癥，或已基本糾正、