外科重癥監(jiān)護(hù)與治療

1、外科重癥監(jiān)測(cè)與治療,外科教研室,目的與要求,掌握：急性呼吸、循環(huán)衰竭的表現(xiàn)與診斷呼吸循環(huán)支持的基本方法:氧治療、容量治療熟悉：機(jī)械通氣的適應(yīng)癥及常用通氣模式呼吸器的調(diào)設(shè)與參數(shù)設(shè)置了解：呼吸器撤離及其標(biāo)準(zhǔn)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥及防治,重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn)：圍術(shù)期外科常見(jiàn)危重癥的病理生理與病情評(píng)估外科重癥的診斷與基本處理方法難點(diǎn)：監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)理論和臨床操作呼吸循環(huán)支持的內(nèi)容與方法,生命：美好，燦爛,生命：繁花似錦，春意盎然,

2、生命：頑強(qiáng)、拼搏,但生命也會(huì)被擊倒,生命：甚至是脆弱的,脆弱的生命,挽救生命：——外科重癥監(jiān)測(cè)與治療,什么是外科重癥?,病例介紹（1）,患者，男，71歲，以往體健。97-4-6突發(fā)胃穿孔全麻下剖腹發(fā)現(xiàn)是胃癌穿孔，予胃大部切除手術(shù)順利，術(shù)畢清醒拔管(21:30)回病房后血壓尚好，但SpO2鼻管吸氧下為92%23時(shí)SpO2為78%，突然呼吸心跳驟停緊急心肺復(fù)蘇，5min后復(fù)跳，血?dú)馐緡?yán)重低氧血癥涉及：肺、心臟,患者48歲

3、，診斷為晚期肝癌。積極作了右半肝切除術(shù)，為極量切肝。術(shù)后早期恢復(fù)尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。涉及：肝,病例介紹3,男，49歲，診斷膽管癌、梗阻性黃疸于97年11月13日行根治術(shù)，手術(shù)尚順利術(shù)后呼吸困難逐漸加重、低氧血癥、尿少，全身浮腫，肌酐尿素氮大幅增高累及器官：肝、肺、腎,外科重癥——,發(fā)生在圍術(shù)期，由創(chuàng)傷、手術(shù)或處理失當(dāng)引發(fā)的重要器官或系統(tǒng)功能障礙1.創(chuàng)傷：車禍、工傷、斗毆2.手術(shù)：骨關(guān)節(jié)、心血管外科、

4、腫瘤,重癥的危險(xiǎn)性在哪里？,器官功能障礙→衰竭→死亡,監(jiān)測(cè)什么？呼吸、循環(huán)功能血液、肝腎功能為了什么？掌握病情，指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后,何謂監(jiān)測(cè)治療？,直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),（一）循環(huán)功能監(jiān)測(cè),循環(huán)功能監(jiān)測(cè),多功能監(jiān)護(hù)儀,1. 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),意義：實(shí)時(shí)、連續(xù)了解循環(huán)血壓,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),橈動(dòng)脈穿刺,連接壓力傳感器,顯示動(dòng)脈壓力波形和數(shù)值,2. 中心靜脈壓監(jiān)測(cè),意義：反映循環(huán)容量和心功能,CV穿刺方法,導(dǎo)管置

5、入,3. 漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè),Swan-Ganz導(dǎo)管歷史和現(xiàn)狀,1970年進(jìn)入臨床USA每年售出150萬(wàn)根導(dǎo)管,置入導(dǎo)入鞘,置入漂浮導(dǎo)管,漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)原理,心排血量測(cè)定,循環(huán)參數(shù),心功能參數(shù)心排血量（CO）心臟指數(shù)(CI)每搏指數(shù)(SI)左室作功(LVWI)左室每搏功(LVSWI)右室作功(RVWI)右室每搏功(RVSWI),前負(fù)荷參數(shù)右房壓(RAP)肺毛楔壓(PCWP)后負(fù)荷參數(shù)肺血管阻力(PVRI)肺循環(huán)總阻力

6、(PTRI)體循環(huán)阻力(SVRI),按血流動(dòng)力特征對(duì)外科休克分類,血容量不足： 低血容量休克血管功能失常：分布性休克心功能不全： 心源性休克血流通路受阻：梗阻性休克,注：↑：高于正常，一：正常，↓：低于正常，＝：兩者相等，＞：前者大于后者，RAP：右心房壓力，PADP：肺動(dòng)脈舒張壓,(二)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè),呼吸動(dòng)力：外呼吸通氣效果：內(nèi)呼吸（血?dú)夥治觯┪锢碚飨螅盒夭空掌?，肺?呼吸動(dòng)力監(jiān)測(cè),物理征象,胸部照片肺水監(jiān)測(cè),血?dú)?/p>

7、分析,PaCO2PaO2SaO2P(A-a)O2CaO2PaO2 /FiO2,（三）肝功能,酶譜（SGPT）血漿膽紅素白蛋白，球蛋白,（四）腎功能,尿量：每h及24h尿量尿比重、pH值血肌酐和尿素氮含量,（五）胃腸功能,腹脹、腹痛腸鳴音，腸麻痹胃腸出血腹水排氣排便,（六）血液系統(tǒng),紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)凝血功能及凝血因子纖溶活性,（七）其他,血糖水、電解質(zhì),（一）病情作判斷與評(píng)估,怎樣通過(guò)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治

8、療？,單個(gè)器官或系統(tǒng)的判斷評(píng)估,全身：發(fā)熱程度（40℃，WBC增高）呼吸：肺部炎癥、呼吸促、低血氧程度心功：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力肝功：GPT和黃疸程度腎功：尿量、肌酐尿素氮情況,多器官病變病情復(fù)雜，怎樣評(píng)估？,評(píng)分系統(tǒng),APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)acute physiology and chronic health evaluation治療評(píng)分系統(tǒng)(TISS)therapeutic intervention scoring s

9、ystem,,A：急性生理異常：共12項(xiàng)參數(shù) B：年齡評(píng)分：分5個(gè)年齡段C：既往健康狀況：器官或系統(tǒng)疾病,APACHEⅡ的三部分,A、 生理評(píng)分,<44歲： 0分45~54歲： 2分55~64歲： 3分 65～74歲：5分≥75歲： 6分,B、年齡評(píng)分,肝：肝硬化，門(mén)脈高壓、出血；肝衰／腦?。杳允沸难埽孩艏?jí)心功能呼吸：慢阻肺、缺氧，高碳酸，RBC增多；肺高壓等腎：長(zhǎng)期血透免疫：

10、免疫抑制劑、化療、放療；大劑激素；晚期腫瘤、艾滋病等評(píng)分方法：因慢性病不能手術(shù)或急診手術(shù)：5分擇期手術(shù)者：2分,C.以往健康狀況評(píng)分,APACHEⅡ總分＝A＋B＋C分值越高，病情越重,治療評(píng)分系統(tǒng)（ TISS 系統(tǒng)）,將臨床監(jiān)測(cè)及處理權(quán)重，分值量化,(1)心搏驟?；螂姵澓?48h內(nèi))(2)控制呼吸，用或不用PEEP(3)控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥(4)食管靜脈出血，三腔管壓迫止血(5)持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液(6)放置肺動(dòng)脈

11、漂浮導(dǎo)管(7)心房和(或)心室起搏(8)病情不穩(wěn)定者行血液透析(9)腹膜透析(10)人工低溫(11)加壓輸血(12)抗休克褲(MAST)(13)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓(14)輸血小板(15)引主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)(16)急診手術(shù)(24h內(nèi))(17)急性消化道出血灌洗(18)急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢查(19)應(yīng)用血管活性藥物(＞1種),4分,(1)靜脈營(yíng)養(yǎng)(腎、心、肝衰營(yíng)養(yǎng)液)(2)備用起搏器(3)胸腔引流(4

12、)IMV或輔助通氣(5)應(yīng)用CPAP治療(6)經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀(7)經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管(8)無(wú)人工氣道者行氣管內(nèi)吸引(9)代謝失衡，頻繁調(diào)整出入量(10)頻查血?dú)饧俺瞿?＞4次/班)(11)頻繁成分輸血(＞5U/24h)(12)非常規(guī)靜脈單次注藥(13)靜滴一種血管活性藥物(14)持續(xù)靜滴抗心律失常藥物,3分,(15)電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常(16)應(yīng)用降溫毯(17)動(dòng)脈置管測(cè)壓(18)48h內(nèi)快速洋地黃化(

13、19)測(cè)定心排出量(20)快速利尿治療體液超載或腦水腫(21)積極糾正代謝性堿中毒(22)積極糾正代謝性酸中毒(23)緊急胸腔、腹膜后或心包穿刺(24)積極抗凝治療(最初48h)(25)因容量超負(fù)荷行靜脈放血(26)靜脈應(yīng)用2種以上抗生素(27)治療驚厥或代謝性腦病(48h內(nèi))(28)復(fù)雜性骨牽引,(1)監(jiān)測(cè)CVP(2)同時(shí)開(kāi)放2條靜脈輸液(3)病情穩(wěn)定者行血液透析(4)48h內(nèi)的氣管切開(kāi)(5)氣管內(nèi)插管或氣管

14、切開(kāi)者接T形管或面罩自主呼吸 (6)鼻飼(7)因體液丟失過(guò)多行補(bǔ)液治療(8)靜脈化療(9)每小時(shí)記錄神經(jīng)、生命體征(10)頻繁更換敷料(11)靜滴垂體后葉素,2分,(1)監(jiān)測(cè)ECG (2)每小時(shí)記錄生命體征(3)開(kāi)放1條靜脈輸液(4)慢性抗凝治療(5)常規(guī)記錄24小時(shí)出入量(6)急查血常規(guī)(7)按計(jì)劃間歇靜脈用藥(8)常規(guī)更換敷料(9)常規(guī)骨牽引 (10)氣管切開(kāi)護(hù)理(11)褥瘡(12)留置導(dǎo)尿管(1

15、3)吸氧治療(鼻管或面罩)(14)靜脈應(yīng)用抗生素(＜2種(15)胸部物理治療(16)傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖洗、包扎清創(chuàng)(17)胃腸減壓(18)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或脂肪乳劑輸人,1分,怎樣通過(guò)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療？,一、呼吸系統(tǒng)支持,適應(yīng)癥：各類呼吸功能不全低氧血癥高或低碳酸血癥肺不張肺部感染,(一)氧治療,設(shè)想升高PAO2、提高PaO2、緩解低氧血癥方法鼻導(dǎo)管、面罩、氧帳氣管切開(kāi)或氣管插管給氧注意事項(xiàng),(二)呼吸系護(hù)理,

16、呼吸道護(hù)理濕化支氣管舒張保持通暢,胸部理療翻身扣背體位引流氣管內(nèi)吸痰促進(jìn)胸壁活動(dòng)提高和改善通氣效果,(三)機(jī)械通氣應(yīng)用,通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭肺水腫ARDS,機(jī)械通氣的意義改善通氣及換氣效果為肺疾治療爭(zhēng)取時(shí)間強(qiáng)調(diào)綜合治療治療原發(fā)病配合氧療、胸部護(hù)理,1.常用機(jī)械通氣模式,控制通氣（CV）輔助/控制通氣（A/CV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣(SIMV)5.壓力支持通氣(PSV)

17、6.呼氣末正壓(PEEP),呼吸器的撤離,撤機(jī)條件病情穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定嚴(yán)重感染得到控制無(wú)嚴(yán)重代謝紊亂無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)障礙呼吸參數(shù)達(dá)一定標(biāo)準(zhǔn),撤機(jī)方法簡(jiǎn)單輔助通氣法IMV或PSV法PSV法,二、循環(huán)支持,血容量維持心功能支持血管功能調(diào)整,容量治療理由,不足：攝取、生理消耗、異常丟失過(guò)多：輸入失控、代謝排泄障礙失調(diào)：細(xì)胞、蛋白、電解質(zhì)、酸堿、糖,毛細(xì)血管通透性改變機(jī)制,容量治療意義,容量治療主要制劑,血漿代用品明膠淀

18、粉右旋糖酐血液制品血漿白蛋白濃縮紅細(xì)胞全血,晶體液乳酸林格液生理鹽水高滲鹽水,容量治療方法,失血性休克先補(bǔ)適量晶體液再補(bǔ)足量代血漿后補(bǔ)適量血制品失液性休克補(bǔ)充晶體液為主部分給予代血漿,心功能支持,理由：圍術(shù)期心臟問(wèn)題很常見(jiàn)各類心律失常低血壓或高血壓休克心力衰竭急性心肌梗塞低心排綜合,心功能支持方法,心功能支持兒茶酚胺：DA、DB、Adr；甙類：洋地黃；非甙：米力農(nóng)維持合適前、后負(fù)荷容量、血

19、管擴(kuò)張藥和加壓藥抗心律失常消除誘因和合理選用藥物主動(dòng)脈球囊反搏提高心、腦灌注、改善低心排,精確給藥,微泵控制給藥精確調(diào)整方便但藥液濃度高,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果擬定治療原則,前負(fù)荷不足RAP25托，肺水腫處理：降低前負(fù)荷正性肌力：多巴胺,后負(fù)荷降低:SVR2000 處理：擴(kuò)張血管硝普鈉正性藥物,第四節(jié) 幾種常見(jiàn)危重癥的處理,一、急性呼吸衰竭,定義：呼吸系嚴(yán)重受損出現(xiàn)急性低氧血癥原因：很多主要病理生理：通氣障礙

20、或換氣障礙主要處理：控制原發(fā)病變；改善通氣,急性肺水腫,病例1,患者，男，56歲，香港人。因慢性腎衰竭，于97.4.26行腎移植術(shù)前體質(zhì)狀況可，血壓略高，ECG和胸片未見(jiàn)明顯異常硬膜外麻醉后血壓降低到84/45mmHg快速輸液1500ml，血壓維持在92/49mmHg開(kāi)放腎血管后血壓仍偏低，再輸晶體和代血漿1500ml血管開(kāi)放后尿量少，患者煩躁，分次給哌替啶100mg，氟哌啶5mg，咪唑安定5mg。仍不時(shí)躁動(dòng)，面罩吸氧SpO

21、2下降到88%開(kāi)放后1h，發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜水腫，頭面部也腫脹，并見(jiàn)多量粉紅泡沫痰自口腔逸出。？？,病例2,患者，女，76歲，因阻塞性黃疸于2001年2月7日在氣管內(nèi)全麻下行膽總管探查術(shù)，歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中輸液1500ml。術(shù)畢未完全蘇醒，潮氣量300ml左右，SpO2在吸氧時(shí)達(dá)96%，吸空氣為80-85%。聽(tīng)診兩肺聞及細(xì)濕羅音。診斷？,（三）臨床表現(xiàn),(1)先驅(qū)癥狀恐懼、蒼白、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、冷汗(2)間質(zhì)性肺水腫呼吸困難、發(fā)紺

22、、頸靜脈怒張、喘鳴、肺干、濕啰音(3)肺泡性肺水腫嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽，粉紅泡沫痰晚期：休克、神志模糊,心律失常集中表現(xiàn)：低氧血癥，SpO2降低,主要發(fā)病機(jī)制,肺血管通透性增加：毒素和炎性因子肺毛細(xì)血管壓增高：心源性和非心源性膠體滲透壓降低：各類低蛋白血癥肺間質(zhì)壓下降：腔負(fù)壓過(guò)大,,肺泡,肺水腫發(fā)展過(guò)程,肺泡,,肺毛細(xì)血管,肺毛細(xì)血管,肺毛細(xì)血管,肺間質(zhì),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,肺間質(zhì),肺間質(zhì),胸部x線表現(xiàn),早期：肺紋理增加間質(zhì)腫：紋理多、邊緣模糊、Kerley線肺泡性肺水腫：邊緣模糊、均勻片、結(jié)節(jié)、粟狀陰影,肺水腫處理要點(diǎn),降低肺血管靜水壓提高血漿膠滲壓改善肺毛細(xì)血管通透性改善低氧血癥積極預(yù)防感染　　針對(duì)病因和病理生理關(guān)鍵環(huán)節(jié)處理,肺水腫治療,降低毛細(xì)血管壓改善心功能減少血容量提高血漿膠滲壓白蛋白或血漿清除多余水分降低通透性消除誘發(fā)因素皮質(zhì)醇藥物,

24、改善低氧血癥,吸氧鼻管或面罩給氧嚴(yán)重者效差消除泡沫痰50%乙醇霧化吸入氣管內(nèi)插管清除分泌物有效供氧,機(jī)械通氣(IPPV),適應(yīng)癥一般吸氧PaO2仍低于60mmHgPaCO2進(jìn)行性增高肺活量<15ml／kg或最大吸氣力<20cmH2OIPPV參數(shù)Vt:10～12ml／kg,頻率12～14次/分,峰壓<30mmHgIPPV作用增加肺泡通氣量及肺泡壓，阻止液體外濾減少呼吸做功，提高吸入氧濃度減

25、低右房充壓和胸內(nèi)血容量加壓氣流可擊碎氣道內(nèi)泡沫,機(jī)械通氣(PEEP),應(yīng)用指征IPPV(Fi02≥0.6) PaO2仍未改善作用開(kāi)放過(guò)早關(guān)閉氣道,復(fù)張萎陷肺泡減少肺內(nèi)分流,提高順應(yīng)性和PaO2方法呼末正壓5～15cmH2O,肺水腫的轉(zhuǎn)歸,處理有效：水腫液吸收或咳出消除→肺功能改善→康復(fù)治療無(wú)效：肺水腫持續(xù)→病情惡化→持續(xù)低氧→死亡,急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndro

26、me，ARDS,特點(diǎn)急性發(fā)生的呼吸急迫和困難低氧血癥處理的難度較大在重癥病人中發(fā)生率較高死亡率仍高達(dá)50%以上,病理特征肺血管內(nèi)皮和肺泡損害肺間質(zhì)水腫出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥進(jìn)一步發(fā)展為多器官衰竭,(一)ARDS的主要病因,1.各類肺損傷2.各類感染3.肺外器官病變：壞死性胰腺炎4.休克5.其他：過(guò)量輸液,(二)發(fā)病機(jī)制,打擊→炎癥介質(zhì)釋放→白細(xì)胞浸潤(rùn)→肺組織損害、水腫結(jié)果：肺內(nèi)分流增加和致死性低氧血癥,(三)臨

27、床表現(xiàn),早期呼吸加快，窘迫感，不能被吸氧緩解呼吸音和胸片多無(wú)異常，心排血量增加，代償進(jìn)展期呼吸困難和發(fā)紺，肺部濕啰音，胸片廣泛點(diǎn)片狀陰影白細(xì)胞增多，可發(fā)熱，煩躁、譫妄或昏迷末期嚴(yán)重低氧合并高碳酸血癥昏迷，心律失常、變慢至停搏，心肺復(fù)蘇幾無(wú)效,(四) ARDS的診斷,基礎(chǔ)打擊：創(chuàng)傷、手術(shù)或休克典型表現(xiàn)：呼吸異常：急速，>30次/分,窘迫感、煩躁不安低氧血癥：PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)PaO2/FiO

28、2<200，PaCO2：早期<35mmHg,后期增高,(五)治療——1.呼吸支持,初期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣復(fù)張肺泡進(jìn)展期：氣管插管PEEP或IMV，恢復(fù)肺泡和功能殘氣量　短時(shí)高FiO2，糾正低氧血癥,2.循環(huán)功能支持,血容量補(bǔ)充：補(bǔ)充膠體，控制水分心功能支持：正性藥物，β阻滯藥血管功能調(diào)整：調(diào)整前后負(fù)荷,3.控制炎癥,控制感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果減輕炎癥反應(yīng)腺皮質(zhì)激素,TNF-a抗體和己酮可可堿

29、改善肺泡功能肺表面活性物質(zhì)霧化吸入改善微循環(huán)及肺水腫PGE1，PGI2，NO,,CT scan of a 53-yr-old patient with “diffuse” ARDS caused by Pneumocystis carinii. The FRC is 273 mL, and the lung tissue volume is 1404 mL (normal, 800–1000 mL). A lower infl

30、ection point is present on the P-V curve at 12 cm H2O, and the slope is 32 mL/cm H2O. A PEEP of 17 cm H2O induced a lung recruitment of 821 mL without any detectable pulmonary overinflation. Critical Care Medicine 2003

31、; 31(4)Supplement:S285-S295,50-yr-old patient with “l(fā)obar” ARDS caused by aspiration pneumonia secondary to a dental cellulitis. FRC is 725 mL, and lung tissue volume is 1486 mL (normal values, 800–1000 mL). On the P-V

32、 curve, the lower inflection point is at 4 cm H2O, and the slope is 42 mL/cm H2O. A PEEP of 10 cm H2O induced a lung recruitment of 275 mL, associated with a lung overinflation of 187 mL. Critical Care Medicine 2003; 3

33、1(4)Supplement:S285-S295,CT scans obtained in a 74-yr-old patient with “patchy” ARDS caused by severe bronchopneumonia.The FRC is 1486 mL, and the lung tissue volume is 1423 mL (normal, 800–1000 mL). On the P-V curve,

34、the lower inflection point is at 8 cm H2O, and the slope is 46 mL/cm H2O. A PEEP of 15 cm H2O induced a lung recruitment of 478 mL, with a lung overinflation of 92 mL.Critical Care Medicine 2003; 31(4)Supplement:S285-

35、S295,CT scan of a 53-yr-old patient with “diffuse” ARDS caused by Pneumocystis carinii. The FRC is 273 mL, and the lung tissue volume is 1404 mL (normal, 800–1000 mL). A lower inflection point is present on the P-V cur

36、ve at 12 cm H2O, and the slope is 32 mL/cm H2O. A PEEP of 17 cm H2O induced a lung recruitment of 821 mL without any detectable pulmonary overinflation.,50-yr-old patient with “l(fā)obar” ARDS caused by aspiration pneumonia

37、 secondary to a dental cellulitis. FRC is 725 mL, and lung tissue volume is 1486 mL (normal values, 800–1000 mL). On the P-V curve, the lower inflection point is at 4 cm H2O, and the slope is 42 mL/cm H2O. A PEEP of 1

38、0 cm H2O induced a lung recruitment of 275 mL, associated with a lung overinflation of 187 mL.,CT scans obtained in a 74-yr-old patient with “patchy” ARDS caused by severe bronchopneumonia.The FRC is 1486 mL, and the lu

39、ng tissue volume is 1423 mL (normal, 800–1000 mL). On the P-V curve, the lower inflection point is at 8 cm H2O, and the slope is 46 mL/cm H2O. A PEEP of 15 cm H2O induced a lung recruitment of 478 mL, with a lung overi

40、nflation of 92 mL.,,,,三、圍術(shù)期心功能不全,外科重癥病人中心功能不全很常見(jiàn)心衰可造成對(duì)病人生命威脅正確認(rèn)識(shí)與處理圍術(shù)期心衰十分重要,(一)圍術(shù)期影響心功能的因素,1.心臟疾病2.肺部和外科疾病3.心臟負(fù)荷增加4.其他心臟問(wèn)題心律失常，心室順應(yīng)性降低，心室收縮不協(xié)調(diào),(二)心衰的血流動(dòng)力學(xué)改變,,1.心排血量降低與臨床表現(xiàn),CI<2.0時(shí)出現(xiàn)低灌注尤皮膚、胃腸、腎和腦表現(xiàn)：蒼白，紫紺、少尿、神淡

41、、昏迷CI<1.8：心源性休克,2.心臟前負(fù)荷增加,主要原因心功能降低；血容量過(guò)多左室前負(fù)荷增加出現(xiàn)LVEDP、PCWP增高，肺郁血，呼吸費(fèi)力右心室前負(fù)荷增加出現(xiàn)RVEDP、RAP增高頸V怒張，肝腫大；肝-頸回流征，外周郁血水腫,4.后負(fù)荷增高,血管收縮維持血壓正?；蚱撸}壓減少外周血管阻力增加組織血流降低，供氧減少出現(xiàn)血壓下降提示病情嚴(yán)重,（三）心功能不全分類,1．發(fā)病緩急：慢性心衰：瓣膜、高心、冠心、

42、肺心急性心衰：心包填塞，血容量急增慢性急發(fā)：圍術(shù)期常見(jiàn)2．高排或低排低心排性心衰：各類心臟病及失血、梗阻高心排心衰：甲亢，SIRS3.左、右心或全心衰竭,（四）診斷,1．根據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確立診斷 2．圍術(shù)期外科病人主要根據(jù)器官灌注情況,（七）治療,治療要求糾正基礎(chǔ)病因及誘因控制心衰基本原則：①減輕心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷②加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量③維持心肌供氧與耗氧平衡供氧：冠脈血流和血液氧合狀態(tài)

43、耗氧：心肌收縮性、心率、前負(fù)荷及后負(fù)荷,治療措施一 減輕心臟前負(fù)荷,應(yīng)用利尿劑速尿和利尿酸鈉使靜脈容量血管擴(kuò)張?jiān)黾逾c、水排出使升高的PCWP下降、前負(fù)荷減低PCWP降到15～18mmHg，對(duì)CO幾無(wú)影響降到15mmHg以下，可使CO減少左心衰并急性肺水腫首選速尿：0.5～1.0mg／kg靜注利尿酸胃腸道反應(yīng)和耳毒性較明顯,下列情況可影響利尿效果①腎血流量：與心排血量和灌注壓有關(guān)②血氯過(guò)低

44、：連續(xù)利尿未補(bǔ)氯者（堿中毒）③繼發(fā)醛固酮增加：利尿后血容量驟減，腎素-血管緊張素-醛固酮活動(dòng)增加④其他：肝硬化、應(yīng)激反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)不全　　注意利尿指征主要是CO降低合并肺或體循環(huán)郁血者僅有CO降低而無(wú)肺郁血者效差,治療措施一 減輕心臟后負(fù)荷,心衰時(shí)：外周血管反應(yīng)性收縮外周血管阻力（后負(fù)荷）增加心肌氧耗增加治療措施擴(kuò)血管藥對(duì)心梗、高壓心衰，比強(qiáng)心療效佳機(jī)制降低小動(dòng)脈阻力，減輕心臟

45、后負(fù)荷，使心排血量增加尚可擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，減輕前負(fù)荷這種血液重新分布有利于改善肺郁血和體、肺循環(huán)狀況,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥指征①正肌力和利尿療效不佳者②左室充盈壓或外周阻力明顯升高③伴有急性肺水腫者④不能耐受洋地黃者⑤急、慢性主動(dòng)脈或二尖瓣返流者因此，容量負(fù)荷過(guò)重、CO減低者適宜擴(kuò)血管治療僅有CO降低、容量負(fù)荷正常者則否,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥注意問(wèn)題,①凡前負(fù)荷不足(PAWP<15mmHg)者，將使病情惡化②利

46、尿、強(qiáng)心治療已使PAWP降至正常，擴(kuò)血管可使血壓下降并反射性心動(dòng)過(guò)速③心肌收縮功能正常但舒張順應(yīng)性降低者，血管擴(kuò)張藥可致低血壓④應(yīng)用血管擴(kuò)張藥須監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力，以指導(dǎo)合理給藥,3．加強(qiáng)心肌收縮功能,正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力增加心排血量降低PCWP,注意適應(yīng)于心衰CO降低或合并肺郁血者增加心肌收縮力時(shí)多使心肌耗氧增加急性心肌缺血病人慎用主要藥物：去乙酰毛花甙丙、地高辛和兒茶酚胺類,表8-14具有正性肌力作用的常用藥物,腎

47、上腺素受體激動(dòng)藥多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素異丙腎上腺素,磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥安力農(nóng)和米力農(nóng)依諾昔酮維司力農(nóng)匹莫苯(pimobendan) Levosimendantoborinone,強(qiáng) 心 甙去乙酰毛花甙C地高辛毒毛花甙K,4．其它藥物,嗎啡心衰肺水腫常用藥物主要機(jī)制①擴(kuò)張周圍血管②輕微正性肌力作用③中樞鎮(zhèn)靜,嗎啡對(duì)心衰肺水腫作用降低PCWP增加心排血量緩解肺水腫的呼吸困難雖然可抑制呼吸

48、，常規(guī)劑量不會(huì)造成呼吸衰竭和PaCO2升高應(yīng)用注意劑量過(guò)大可致CO減少和血壓下降尤同時(shí)使用血管擴(kuò)張藥時(shí)必要時(shí)應(yīng)用心血管藥物支持呼吸和氧治療，提高PaO2和SaO2，改善急性肺水腫和氧合狀態(tài)。,病例介紹（1）,男，71歲，以往體健。97年4月6日上午突發(fā)劇烈腹痛，診斷胃穿孔急診剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃癌并發(fā)穿孔，予胃大部切除。手術(shù)順利，清醒拔除氣管導(dǎo)管后送回病房。術(shù)后血壓維持尚好，但SpO2偏低，鼻管吸氧下為92%，并逐漸下降。晚上

49、23時(shí)降低為78%，并發(fā)呼吸心跳驟停，緊急搶救約5分鐘后心臟復(fù)蘇，動(dòng)脈血?dú)獬蕠?yán)重低氧問(wèn)題：低氧血癥的原因是什么？心跳驟停的原因是什么？下一步如何作處理？,病例介紹（2）,女，78歲，慢性膽囊炎膽石癥，擬行膽囊切除，膽總管探查，T管引流術(shù)。慢性肺氣腫病史，術(shù)前反復(fù)發(fā)熱咳嗽，X線示右下肺炎癥。在異丙酚-芬太尼-維庫(kù)溴銨及異氟醚麻醉下完成手術(shù)。術(shù)畢初步清醒，自主呼吸，潮氣量250ml，經(jīng)導(dǎo)管吸氧SpO2可達(dá)99%-100%，但吸空氣時(shí)

50、70%。聽(tīng)診雙肺散在哮鳴音和小水泡音。問(wèn)題：SpO2不能維持的原因是什么？根據(jù)介紹，可診斷為什么？對(duì)此病例怎樣處理？,病例介紹（3）,女，42歲。97年12月1日午飯后突感頭痛、頭暈，10分鐘內(nèi)迅即昏迷。約半小時(shí)后由醫(yī)護(hù)人員救護(hù)上車時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停。立即行胸外按壓和人工呼吸。復(fù)蘇后CT掃描發(fā)現(xiàn)腦室出血，急行右側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)，并間斷腦室內(nèi)注入尿激酶。后出現(xiàn)微弱的自主呼吸，給予呼吸機(jī)人工呼吸。復(fù)查CT雙側(cè)腦室積血減少近消失