胎心電子監(jiān)護(hù)

1、上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科許光旭,,胎兒電子監(jiān)護(hù),胎兒電子監(jiān)護(hù)是通過(guò)監(jiān)測(cè)胎兒心率變化來(lái)判斷胎兒有無(wú)缺氧。胎兒缺氧會(huì)導(dǎo)致胎心率變異減少和胎心減慢，胎心監(jiān)護(hù)可間接地判斷胎兒是否缺氧，但不能降低腦癱和圍產(chǎn)兒的死亡率。,胎心監(jiān)護(hù)的意義,胎心率反映胎兒神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能及胎兒宮內(nèi)健康狀況胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)宮內(nèi)環(huán)境最缺少儲(chǔ)備能力，即對(duì)缺氧耐受性差對(duì)胎心率的監(jiān)護(hù)，可了解胎兒有無(wú)缺氧及其儲(chǔ)備能力,胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展史及現(xiàn)狀,1650年法國(guó)人Marsac提出，

2、胎兒在子宮內(nèi)有胎心音存在1818年法蘭西的瑞士醫(yī)生Mayor用耳朵直接從腹部聽(tīng)到胎心音；1819年法國(guó)人Laennec發(fā)明了木制鐘式聽(tīng)診器。 1821年用于臨床監(jiān)聽(tīng)胎心音,胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展史及現(xiàn)狀,1906年Gremer首先經(jīng)腹壁記錄到胎兒心電，但未用于產(chǎn)科臨床。1923年Schaeffer用胎心音電子裝置對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)的心音觀察。1957年 EdwardHon闡述了胎心率變化與宮縮的關(guān)系50 年代末，電子工業(yè)的發(fā)展，為胎兒監(jiān)護(hù)

3、儀提供了條件；70- 80年代胎兒監(jiān)護(hù)儀在各國(guó)迅速普及。1971年及1972年3月分別召開(kāi)了胎兒監(jiān)護(hù)儀規(guī)格化及用語(yǔ)統(tǒng)一化的國(guó)際會(huì)，從此大批通用胎兒監(jiān)護(hù)儀投放市場(chǎng),胎兒監(jiān)護(hù)儀的種類(lèi),胎兒監(jiān)護(hù)儀的構(gòu)成,胎心監(jiān)護(hù)的基本原理,反映胎兒情況的直接信息是胎心搏動(dòng)。 胎心監(jiān)護(hù)儀：能連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察和記錄胎心率的變化，并可同時(shí)配以子宮收縮儀以了解胎心與胎動(dòng)及宮縮的動(dòng)態(tài)關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)分析。胎心監(jiān)護(hù)儀可將每次心跳的心率值畫(huà)在坐標(biāo)圖紙上，連接起來(lái)

4、就形成一條曲線,胎心率變化受多因素影響胎心快：胎動(dòng)、物理、聲光， 觸摸子宮等刺激 受 （1）中樞系統(tǒng)， （2）體內(nèi)環(huán)境 PH、 PCO3、PO2的影響。,指胎心率突然增快。妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持續(xù)15秒及以上；妊娠<32周：胎心率至少增加10次/分，且持續(xù)10秒及以上,加速(Acceleration

5、s),延長(zhǎng)加速(prolonged Accelerations),加速持續(xù)超過(guò)2分，但小于10分，如果持續(xù)≥10分應(yīng)認(rèn)為是胎心基線的改變；如果沒(méi)有自發(fā)加速，可通過(guò)頭皮刺激或聲刺激方式誘導(dǎo)加速,圖型識(shí)別及其臨床意義,1、胎心率基線：是指無(wú)宮縮，無(wú)胎動(dòng)時(shí)，胎兒安靜狀態(tài)下的心率。 如有宮縮是指兩次宮縮之間的胎心狀況。 正常范圍：110—160bpm 觀察10分鐘以上，偶然波段動(dòng)不算,基線變異(Ba

6、seline Variability),變異缺失(absent variability)：波幅無(wú)任何改變，基線平直；微小變異(minimal variability)：波幅范圍≤5次/分；中等變異(moderate variability)：波幅范圍在6～25次/分；顯著變異(marked variability)：>25次/分。,2 長(zhǎng)變異：是指一分鐘內(nèi)胎心 率振幅的波動(dòng)，可以通過(guò)振 幅的范圍

7、和頻率來(lái)描述，正常胎心率每分鐘波動(dòng)頻率是 3～6次,長(zhǎng)變異振幅種類(lèi),A、靜止型（平坦型） 25 bpm B、C屬正常范圍： 6—25bpm A、D代表一定的異常,1、胎兒發(fā)育良好，有一定儲(chǔ)備力 2、無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心肌缺氧 3、有較好的交感副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)， 4、胎兒酸堿平衡正常,胎心基線變異性好的臨床意義,變異增加的原因,?臍帶受壓?胎兒缺

8、氧；自主神經(jīng)不平衡?胎兒應(yīng)急水平上升?交感神經(jīng)興奮、胎兒竇房結(jié)靈 敏度升高,變異消失的原因,?過(guò)期胎兒缺氧酸中毒；?胎兒睡眠狀態(tài)；?鎮(zhèn)靜、麻醉劑的使用；? ?無(wú)腦兒、先天性房室傳導(dǎo)阻滯,胎心基線加快（心動(dòng)過(guò)速）：輕度>160bpm 中度>170bpm 重度 >180bpm、胎心基線過(guò)慢（心動(dòng)過(guò)緩）： 輕度：101～119bpm

9、 重度：<100bpm,以上均要連續(xù)觀察10分鐘以上。,早期減速(Early Decelerations),其圖形和晚期減速圖形類(lèi)似，胎心率緩慢下降然后緩慢回升，從開(kāi)始至降至谷底的時(shí)間≥30秒，早期減速的開(kāi)始和谷底與宮縮的開(kāi)始和高峰同時(shí)出現(xiàn)，早期減速原因是胎頭受壓，見(jiàn)于宮口開(kāi)至4～7cm時(shí)，此類(lèi)型不常見(jiàn)。無(wú)臨床意義，可繼續(xù)產(chǎn)程,特點(diǎn)：常發(fā)生于宮縮頂峰之后15 秒,（平均宮縮開(kāi)始后30秒），與宮縮不同步； 胎心率基線常偏高、

10、變異減少或消失，下降緩慢，恢復(fù)亦慢。輕度：下降45bpm.,晚期減速（LD）,晚減的原因,1、胎盤(pán)功能不足；2、伴其他異常圖形說(shuō)明胎兒缺氧嚴(yán)重。 意義 中度或 重度晚減伴基線變異減少或消失，說(shuō)明胎兒宮內(nèi)缺氧。處理1、糾正低血壓 2、吸氧化 3、左側(cè)臥位4、糾正高張宮縮。 若無(wú)改善，盡快結(jié)束分娩。,常見(jiàn)的波型:可分為V型、U型、W型或 其他不規(guī)則波形,與宮縮顯示各種

11、暫時(shí)關(guān)系 , 或無(wú)恒定關(guān)系，下降快，恢復(fù)也快。輕度：胎心率>80bpm,不管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短。中度：胎心率60秒。,變異性減速(VD),特點(diǎn)：胎心下降至少30bpm，持續(xù)≥2分原因：1、陰檢時(shí)， 2、取頭皮血時(shí)， 3、抽搐時(shí)， 4、子宮高張性收縮， 5、缺氧處理： 同可變減速,延長(zhǎng)性減速(延長(zhǎng)性心動(dòng)過(guò)緩),正弦波,出現(xiàn)在宮縮時(shí)，基線變異消失，固定振 幅5～15bpm，頻率3～5周期/分，基線顯得一致，持續(xù)10分鐘

12、以上原因：不明意義：胎兒缺氧，Rh血型不合，胎兒嚴(yán)重貧血，瀕死前,正弦波型(Sinusoidal Pattern),胎心率變化呈平滑的、正弦波樣改變，頻率3～5次/分，持續(xù)時(shí)間≥20 min 。極少見(jiàn)，此波形與胎兒嚴(yán)重貧血、酸中毒有關(guān)，孕婦使用布托啡諾或納布啡后也可發(fā)生,原因,臍帶受壓?血管阻力增加?刺激勁動(dòng)脈壓力感受器，反射性引起胎心率減慢。 當(dāng)臍血循環(huán)恢復(fù)，胎心率即恢復(fù)正常。 意義（1）臍血循

13、環(huán)受干擾，（2）V-D對(duì)胎兒有無(wú)影響，常與胎盤(pán)功能， 胎兒 是否為IUGR有關(guān)（3） 胎兒對(duì)V-D的耐受性，可從減速時(shí)胎心下降 程度以及基線變異性反映出來(lái)（4） V-D回復(fù)基線緩慢時(shí)，有時(shí)代表同時(shí)有晚減 發(fā)生，預(yù)后不良,處理,1、迅速改變產(chǎn)婦體位。2、陰道檢查有無(wú)臍帶脫垂，上推先露部。3、吸氧。4、糾正過(guò)強(qiáng)宮縮。 經(jīng)處理好轉(zhuǎn)而基線率及變異好的，酸

14、堿度正常，可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)立即結(jié)束分娩,胎心率波形的分類(lèi),I類(lèi)：正常波形II類(lèi) ：可疑波形：基線率：心動(dòng)過(guò)緩，不伴有基線變異缺失，心動(dòng)過(guò)速?；€變異：微小基線變異，基線變異缺失，但不伴有頻發(fā)減速，顯著基線變異。頻發(fā)變異減速，伴微小或中等基線變異。延長(zhǎng)減速。頻發(fā)晚期減速，但基線中等變異存在，變異減速伴其他特征，如胎心率恢復(fù)正常緩慢、恢復(fù)后心率過(guò)高、或先高再低形成肩膀樣征象III類(lèi) ：基線變異缺失：頻發(fā)晚期減速、頻發(fā)變異減速；心動(dòng)過(guò)緩

15、；正弦波型,胎心率的分析,分娩過(guò)程中胎心監(jiān)測(cè)需多久分析一次？正常生理妊娠，第一產(chǎn)程每30分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產(chǎn)程每15分鐘分析一次。高風(fēng)險(xiǎn)妊娠，如胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或子癇前期，第一產(chǎn)程每15分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產(chǎn)程每5分鐘分析一次,胎心監(jiān)測(cè)的界定,胎兒電子監(jiān)護(hù)描述之要點(diǎn),常見(jiàn)異常胎監(jiān)的評(píng)估和處理,收縮過(guò)頻自然分娩：I類(lèi)胎監(jiān)無(wú)需干預(yù)，對(duì)于II類(lèi)及III類(lèi)胎監(jiān)可用子宮收縮抑制劑引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮：I類(lèi)可降低子宮收

16、縮劑劑量，II類(lèi)或III類(lèi)應(yīng)停止使用子宮收縮劑，考慮使用子宮收縮抑制劑減緩宮縮,常見(jiàn)異常胎監(jiān)的評(píng)估和處理,胎心過(guò)速胎心過(guò)緩 基線微小變異變異減速,針對(duì)病因,胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇的措施,改變體位給氧補(bǔ)液停止使用縮宮素，抑制宮縮檢查放置胎兒頭皮電極及宮內(nèi)監(jiān)護(hù)導(dǎo)管，對(duì)于頻發(fā)變異減速考慮羊膜腔灌注(amnioinfusion)。,HOTPAP,H：補(bǔ)液(Hydration)O：給氧(Oxygen)T：抑制宮縮(Tocolysis)

17、P：改變體位(Position)A：人工破膜(Amniotomy)P：停止使用縮宮素(discontinuation of Pitocin),胎心監(jiān)護(hù)儀的臨床應(yīng)用：,NST：適應(yīng)癥：32周起，可作為常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)高危妊娠，尤其是疑胎盤(pán)功能低下者其他有關(guān)檢查提示胎兒在宮內(nèi)可能受累,結(jié)果判斷：。,NST有反應(yīng)（1）基線率120～160bpm（2）基線變異振幅度6～25bpm（3）伴隨胎動(dòng)有加速,振幅≥15,持續(xù)時(shí)間

18、 ≥15秒（3）20分鐘內(nèi)至少有三次以上胎動(dòng)。（4）無(wú)減速出現(xiàn)或只有早期減速意義：說(shuō)明胎兒儲(chǔ)備能力好,胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果判斷—KEBS辦法,,NST無(wú)反應(yīng):,凡20分鐘內(nèi)胎動(dòng)少于3次者,應(yīng)采取刺激胎兒活動(dòng)的方法將監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)至40分鐘,才能判斷結(jié)果特點(diǎn):基線率:120～160bpm 變異性:<6bpm 胎動(dòng)：20分鐘內(nèi)小于3次 加速：振幅小于15bpm,時(shí)間<15秒

19、 或無(wú)加速,適應(yīng)癥NST無(wú)反應(yīng)者可行OCT禁忌癥①產(chǎn)前出血②羊水過(guò)多或過(guò)少?多胎妊娠?疤痕子宮?NST 6分以下?有早產(chǎn)史,催產(chǎn)素激惹試驗(yàn),結(jié)果判斷：,1、陽(yáng)性：周期性子宮收縮時(shí)，胎心率 出現(xiàn)連續(xù)3次以上晚期減速。 2、陰性：胎心基線及變異正常，無(wú)晚期 減速，往往伴有加速。 3、可疑：出現(xiàn)散發(fā)性晚期減速或散發(fā)性

20、 變異性減速或頻發(fā)性早期減速。,,,,,,,,,,,,結(jié)語(yǔ),胎心監(jiān)護(hù)有明顯的優(yōu)點(diǎn)，簡(jiǎn)單方便，在預(yù)告胎兒良好方面準(zhǔn)確率高。 但在對(duì)圖形的命名，解釋方面依然存在一定爭(zhēng)論。 特別強(qiáng)調(diào)的是由于影響胎監(jiān)結(jié)果的因素較多，判斷結(jié)果時(shí)一定要慎重，不能盲目地僅以胎監(jiān)察員評(píng)分低而施行剖宮產(chǎn)術(shù)，而要結(jié)合臨床檢查及其他檢查等全面分析以求準(zhǔn)確判斷胎兒在宮內(nèi)情況，決定分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，提高新生兒