脊柱創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷進(jìn)展

1、脊柱創(chuàng)傷影像學(xué)診斷進(jìn)展Advanced Imaging in Spine Trauma,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科楊海濤 呂發(fā)金 歐陽(yáng)羽 呂富榮 羅天友,脊柱構(gòu)成人體軀干的支柱，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有靜力學(xué)、動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及保護(hù)性功能。脊柱的構(gòu)成： 脊椎骨 椎間盤(pán) 脊髓 韌帶 周圍肌肉,脊柱創(chuàng)傷是門(mén)、急診的常見(jiàn)損傷，約占全身骨關(guān)節(jié)外傷的３％，在全身骨關(guān)節(jié)損傷中占有重要地位。脊柱損傷不僅使身體

2、支持功能喪失，還可造成脊髓和脊神經(jīng)損傷導(dǎo)致截癱，并可嚴(yán)重影響內(nèi)臟的生理功能，甚至造成殘廢或死亡。,脊柱損傷常較復(fù)雜，往往同時(shí)累及椎體、附件、椎間盤(pán)、硬膜、脊髓及血管等構(gòu)成聯(lián)合傷。 時(shí)間就是生命、就是功能；多次搬動(dòng)有可能加重神經(jīng)損傷。 早期合理的影像學(xué)檢查及診斷對(duì)治療和預(yù)后有重要意義。,概要（Outline）,正常解剖及力學(xué)特點(diǎn)正常影像學(xué)解剖影像學(xué)方法、選擇頸椎外傷胸腰椎外傷,脊椎的基本結(jié)構(gòu),第１頸椎　前弓 后弓

3、兩個(gè)側(cè)塊其他椎骨　椎體 椎弓 七個(gè)突起椎弓： 椎弓根 椎板 　 同側(cè)上下兩個(gè)關(guān)節(jié)突組成脊椎小關(guān)節(jié)， 有關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊,其他附屬結(jié)構(gòu)常用術(shù)語(yǔ),椎管：椎孔 椎間孔 側(cè)隱窩韌帶：前縱韌帶 后縱韌帶 棘上韌帶 棘突間韌帶　 十字韌帶 黃韌帶 項(xiàng)韌帶 橫突間韌帶關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 肋橫突關(guān)節(jié) 椎肋關(guān)節(jié) 　　　鉤椎關(guān)節(jié)　寰枕關(guān)節(jié) 寰樞關(guān)節(jié),椎體靜脈叢,,脊髓平面,C2 – C7 =

4、 add +1 for cord level T1 – T6 = add +2 T7 – T9 = add +3T10 = L1, L2 levelT11 = L3, L4 levelL1 = sacro coccygeal segments,脊神經(jīng)節(jié)段,脊柱的功能單位及力學(xué)性能,脊柱的功能單位 相鄰兩個(gè)椎體及其間的連接結(jié)構(gòu)——稱為一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段（motion segment） 前部是兩個(gè)椎體、椎間盤(pán)和縱向韌帶 后

5、部是相應(yīng)的椎弓、椎間關(guān)節(jié)、橫突和棘 突以及其間的韌帶,脊柱的動(dòng)力學(xué)　　脊柱載荷主要由體重、肌肉活動(dòng)、韌帶產(chǎn)生的預(yù)載荷與外加載荷等因素產(chǎn)生。,冠狀面切割觀察：松質(zhì)骨骨小梁按照力線走行 垂直方向 從椎體的上面至下面 水平方向 連接到椎體的旁側(cè)或外側(cè)矢狀面切割觀察：骨小梁呈斜行扇形走行 a) 從椎體上面到上關(guān)節(jié)突和棘突 b) 從椎體下面到下關(guān)節(jié)突和棘突

6、 上述骨小梁的交錯(cuò)編織，起到加強(qiáng)椎體阻抗的作用。而相互交織呈三角形的部位阻抗力較薄弱，是臨床上最易發(fā)生骨折的部位,椎體的生物力學(xué),脊柱外傷的病理力學(xué),通常是由間接外力所致最常見(jiàn)C1-2、C5-7、T12-L1屈曲、伸展、分離、壓縮、剪切和旋轉(zhuǎn)外力損傷最常見(jiàn)是屈曲外力屈曲、壓縮力導(dǎo)致骨折剪切、旋轉(zhuǎn)外力導(dǎo)致韌帶撕裂、脫位,概要（Outline）,正常解剖及力學(xué)特點(diǎn)正常影像學(xué)解剖影像學(xué)方法、選擇頸椎外傷胸腰椎外傷,正常頸椎影

7、像學(xué)表現(xiàn),（張口位）齒狀突與寰椎側(cè)塊距離正常<4mm或雙側(cè)對(duì)稱（不具有特征性）（側(cè)位）齒狀突與寰椎前弓距離：成人<2mm，兒童<4mm兒童頸部前屈時(shí)C2椎體前移（C2-3假脫位），后伸時(shí)消失C4以上椎前軟組織<椎體寬度1/2C4以下椎前軟組織=椎體寬度,,,,,頸椎輪廓線：“三線”,腰椎輪廓線：“三線”,正常影像解剖,,,,,,,,前柱--前縱韌帶、椎體和椎間盤(pán)的前2/3 中柱--椎體和椎間盤(pán)的后1/3

8、、后縱韌帶 后柱--脊柱附件、黃韌帶、椎間關(guān)節(jié)囊和 后韌帶集合體 中柱是脊柱穩(wěn)定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，當(dāng)中柱骨折損傷時(shí)，脊柱骨折為不穩(wěn)定骨折。,“三柱”的概念,脊柱的“三柱”(Denis),red： anterior column blue ：middle columngreen： posterior column,脊柱的“三柱”概念,“三柱”的概念,概要（Outline）,正常解剖及力學(xué)特點(diǎn)正常影像學(xué)解剖影像學(xué)方法

9、、選擇頸椎外傷胸腰椎外傷,脊柱創(chuàng)傷的臨床影像學(xué)診斷目的： 明確脊柱創(chuàng)傷及其伴發(fā)的創(chuàng)傷：可高達(dá)47％，10-14%的脊柱骨折脫位伴脊髓損傷，26％伴頭顱損傷，24％伴胸部創(chuàng)傷，23％伴長(zhǎng)骨骨折是否合并有椎管受壓并伴有脊髓或神經(jīng)損傷：85％的脊髓創(chuàng)傷發(fā)生于受傷當(dāng)時(shí)，5～10％在受傷后發(fā)生是否存在不穩(wěn)定,影像學(xué)檢查技術(shù)X線平片 正確評(píng)價(jià)骨性椎管的情況和了解脊柱損傷全貌 征象：椎體高度變扁、橫徑增寬、椎弓根間距擴(kuò)大、棘突

10、間距增寬、椎體三線不連續(xù) 不易觀察粉碎性骨折移位情況，不能區(qū)分單純壓縮/爆裂性骨折、易漏診隱匿性和微小骨折,攝影技術(shù),呼吸+長(zhǎng)曝光時(shí)間技術(shù)： 體層攝影、避免膈肌、腸氣干擾水平投照技術(shù)： 不能側(cè)臥和不穩(wěn)定骨折病人，減少移動(dòng)避免醫(yī)源性加重骨折,,,CT平掃　 清晰顯示骨性椎管及椎管周圍軟組織損傷情況。 CT重建圖像可清楚顯示椎管序列、判定突入椎管骨折碎片及骨折定位，觀察椎體骨折壓縮程度

11、和關(guān)節(jié)突脫位情況,,,,MRI檢查　　可清晰顯示椎管矢狀位和脊髓受壓及損傷情況，并可觀察椎管內(nèi)有無(wú)出血，韌帶損傷。但耗時(shí)較長(zhǎng)。,脊柱創(chuàng)傷影像學(xué)方法的選擇,研究表明：脊柱創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷中，與多層螺旋CT相比，普通X線照片可能漏診23-61％的脊柱骨折，36%的半脫位和脫位，23%的假陽(yáng)性，而漏診中50%為不穩(wěn)定骨折。因此，在嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷的首選影像學(xué)檢查是多層螺旋CT。 脊髓、韌帶、肌腱損傷的首選影像學(xué)技術(shù)是MRI。,W

12、oodring JH, Lee C. Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute cervicaltrauma.J Trauma,1993, 34(1):32–39,脊柱創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷方法的選擇低危險(xiǎn)因素傷員高危險(xiǎn)因素傷員脊柱創(chuàng)傷的影像學(xué)診斷中的一些值得注意的問(wèn)題正常影像解剖、“三柱”的概念韌帶肌腱的損傷神經(jīng)損傷,頸椎創(chuàng)傷的低危因素,無(wú)高危因

13、素存在輕微的機(jī)動(dòng)車追尾事故非高速碰撞、非大機(jī)動(dòng)車碰撞，非連環(huán)發(fā)生的交通事故病人可步行或端坐在急診室遲發(fā)性頸痛，病人可自行轉(zhuǎn)動(dòng)頸部(R or L, 45?)5個(gè)“No”(NEXUS)無(wú)頸椎中線的酸軟無(wú)局部神經(jīng)障礙無(wú)刺激癥狀、無(wú)不正常的精神癥狀無(wú)疼痛性牽拉傷無(wú)異常改變,the Canadian “National Emergency X-Radiography Utilization Study” (=NEXUS),不需

14、要影像學(xué)檢查，或只做X線照片,頸椎創(chuàng)傷的高危因素受傷機(jī)制方面臨床情況,》58km/h的高速度鈍挫傷、翻車、彈射傷受傷現(xiàn)場(chǎng)有傷亡機(jī)動(dòng)車、自行車碰撞傷1M或5個(gè)臺(tái)階以上高度墜落頭頂著地傷,65歲以上的傷者伴多發(fā)肢體/骨盆骨折、頭面部骨 折、胸腰椎骨折不正常的精神因素（嗜酒、吸毒等）溺水或跳水受傷脊柱硬化（AS、DISH)頸椎有關(guān)的癥狀、疼痛、抽搐、畸 形，肢體癱瘓或燒灼感,有上述任何一條存在，立即首選CT檢查

15、！,強(qiáng)直性脊柱炎并骨折,高危脊柱創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查選擇,,寰樞椎骨折,,,,頸椎后伸型損傷,,,,,對(duì)于一個(gè)脊柱外傷患者，應(yīng)首選CT或MRI檢查，而不應(yīng)首選X 線檢查影像學(xué)檢查次序一般為：有脊髓損傷者：MR>CT>X線一般骨折者：CT>MR>X線CT顯示骨折線優(yōu)于MRX線檢查：長(zhǎng)曝光呼吸技術(shù)、仰臥水平側(cè)位,概要（Outline）,正常解剖及力學(xué)特點(diǎn)正常影像學(xué)解剖影像學(xué)方法、選擇頸椎外傷胸腰椎外傷,

16、上頸椎損傷枕骨髁部骨折 寰枕關(guān)節(jié)脫位寰樞關(guān)節(jié)半脫位、旋轉(zhuǎn)半脫位寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折）寰椎前弓撕脫骨折 寰椎后弓骨折樞椎椎弓峽部骨折（Hangman骨折）樞椎椎體骨折 齒狀突骨折寰樞間韌帶損傷,分類,下頸椎損傷頸椎半脫位（前脫位或后脫位） 椎體單純壓縮性骨折 單純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或絞鎖 雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或絞鎖 椎體爆裂性骨折 椎體矢狀骨

17、折 椎體水平骨折 椎板骨折 椎弓骨折 關(guān)節(jié)突骨折（單側(cè)或雙側(cè)）棘突骨折鉤椎關(guān)節(jié)骨折,齒狀突骨折 在成人頸椎損傷中約占10%-15%。使寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，可導(dǎo)致急性或遲發(fā)性頸髓壓迫癥，嚴(yán)重者可危及生命機(jī)制：主要是由水平剪切力與軸向壓縮力共同作用的結(jié)果，寰椎側(cè)塊撞擊所產(chǎn)生的剪切力在損傷中起重要作用。,常見(jiàn)的頸椎損傷,病理與臨床 多為齒狀突基底部橫行折斷，可發(fā)生不同程度的移位 屈曲型損傷可伴隨寰椎向前脫位 過(guò)

18、伸型損傷則伴隨寰椎向后脫位 常見(jiàn)臨床癥狀為枕部和頸后部疼痛，常有枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸驟停，常立即死亡。,臨床分型（Anderson分型）,影像學(xué)表現(xiàn)X 線　 齒狀突骨折伴隨寰椎前脫位 側(cè)位片 齒狀突伴隨寰椎向前移位 張口位片 齒狀突基底部有橫行骨折線 齒狀突骨折伴隨寰椎后脫位 側(cè)位片 齒狀突伴隨寰椎向后移位 張口位片 齒狀突基底部有橫行骨折線

19、,CT薄層橫斷掃描，并做矢狀面和冠狀面重建MRI 可較好地顯示齒狀突移位和脊髓受壓移位情況，對(duì)于外傷性血腫和寰樞間韌帶損傷顯示好,Ⅰ型骨折,,,,,,Ⅱ型骨折,Ⅲ型骨折,寰樞椎脫位　　又稱“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位與固定”，由Wortzman于1968年首先報(bào)告。分外傷性和自發(fā)性兩類。臨床以特發(fā)性斜頸、頭頸僵直與旋轉(zhuǎn)受限為主要表現(xiàn)。,影像學(xué)表現(xiàn)　?。鼐€平片、CT、MRI可不同程度地顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊的解剖關(guān)系改變及寰齒間距離的變化，MR

20、I還可顯示橫韌帶和翼狀韌帶的損傷改變。,,正常C1～2軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)齒狀突與寰椎側(cè)塊會(huì)發(fā)生4mm；中立位雙側(cè)齒狀突側(cè)塊間距差：兒童>3mm，成人>2mm視為異常。側(cè)位齒狀突寰椎前弓間隙（成人）>3mm為寰椎前脫位。,輕型損傷　 寰椎多無(wú)前移位 寰齒間距≤3mm（兒童≤4mm） 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍正常屈曲型損傷 寰椎多向前移位