1、1,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅(jiān),2,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷影像檢查技術(shù),X線攝片CT平掃、三維重建MR平掃,3,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷MRI檢查的優(yōu)點(diǎn),軟組織分辨率高。能做任意切面，有利于病變范圍的顯示能顯示關(guān)節(jié)軟骨、纖維軟骨等。顯示肌肉、肌腱、韌帶損傷、出血。顯示骨折、骨挫傷、軟組織、骨髓水腫。,4,正常膝關(guān)節(jié),,,,,,,肌腱,纖維軟骨,骨皮質(zhì),骨髓脂肪,關(guān)節(jié)軟骨,肌肉,5,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,半月板損傷
2、韌帶損傷肌腱、肌肉損傷關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)囊積血骨折與脫位,6,半月板,內(nèi)側(cè)半月板：位于股骨與脛骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面間，呈C形，前端窄后份寬，外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相連。,外側(cè)半月板：位于股骨與脛骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面之間，較小，呈O形，外緣亦與關(guān)節(jié)囊相連。前后角等寬。,7,,,8,,,9,,,10,半月板損傷的分級,0級：正常半月板，均勻的低信號，形態(tài)規(guī)則I級：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性信號增高影，病理表現(xiàn)為早期的半月板粘液樣變性I
3、I級：半月板內(nèi)線性信號增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣，是I級信號改變的繼續(xù)，范圍更廣III級：半月板內(nèi)的高信號達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面，代表半月板的撕裂IV級：半月板破碎成多塊并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位,11,,1度半月板退行性變：屬非關(guān)節(jié)面損傷，退行性變局限于半月板實(shí)質(zhì)內(nèi)，在MR上呈局灶性高信號。為早期粘液變性，即透明樣變性，多見于無癥狀的兒童與青年患者。,12,,2度半月板退行性變，在MR上異常高信號從關(guān)節(jié)囊周圍向內(nèi)延
4、伸，但未達(dá)半月板尖端，沿水平方向走行，為廣泛粘液變性。,13,半月板損傷的分度,3度半月板退行性變，MR顯示半月板內(nèi)的異常高信號至少延伸至一端關(guān)節(jié)面上，半月板基質(zhì)內(nèi)有游離的纖維軟骨樣間隔，5-8％可見明顯的撕裂。,14,內(nèi)側(cè)半月板撕裂,MRI能清晰顯示正常半月板或半月板損傷程度和范圍,15,半月板撕裂的分類,水平撕裂：比較少見，高信號的方向與脛骨平臺平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣垂直撕裂：其高信號的方向與脛骨平臺垂直斜行撕裂：最常見類
5、型，高信號的方向與脛骨平臺成一定的角度縱行撕裂：高信號的方向與半月板長軸方向平行放射狀撕裂：高信號的方向與半月板的長軸方向垂直，好發(fā)于外側(cè)半月板的內(nèi)1／3部,16,,,17,Meniscus Tears,18,,19,斜行撕裂,斜行撕裂：是最常見的類型，高信號的方向與脛骨平臺成一定的角度。,20,垂直撕裂： 其高信號的方向與脛骨平臺垂直,垂直撕裂,21,桶柄狀撕裂,為縱行撕裂的一個特殊類型。半月板縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移位
6、類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為桶。多見于內(nèi)側(cè)半月板。半月板的寬度減小，同時可見半月板內(nèi)移矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截?cái)?，信號有或無增高矢狀面上 “雙前交叉韌帶征”或“雙后交叉韌帶征”。冠狀面在髁間窩內(nèi)有低信號的半月板組織位于交叉韌帶旁。,22,23,,24,,,25,,26,,,27,,,28,盤狀半月板,是遺傳增大的半月板，外側(cè)盤狀半月板較常見，往往雙側(cè)，出現(xiàn)癥狀多為青少年。盤狀半月板易于撕裂。矢狀面：連續(xù)三個層
7、面均呈雙凹鏡樣表現(xiàn)冠狀面：盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。板/脛比率：51%-75%--小盤狀半月板 大于75%--大盤狀半月板,29,盤狀半月板,30,盤狀半月板并撕裂,,31,半月板囊腫,與半月板撕裂有關(guān)，多為退行性變；當(dāng)滑液壓入撕裂處，擠入半月板關(guān)節(jié)囊邊緣，形成囊腫。多見于外側(cè)半月板，為長T1長T2異常信號灶。單房或多房狀改變。半月板內(nèi)或囊緣囊性病變多
8、伴有半月板水平撕裂。與半月板之間偶可見線樣連接，囊腫尖端指向半月板。鄰近的半月板多呈水平撕裂。,32,,33,,,34,,,35,韌帶,關(guān)節(jié)軟骨,內(nèi)側(cè)副韌帶,后交叉韌帶,半月板,前交叉韌帶,外側(cè)副韌帶,36,正常前、后交叉韌帶MRI表現(xiàn),前交叉韌帶：呈中等信號，完整的前交叉韌帶具有平行的外緣，在股骨與脛骨固著處可見清晰的纖維條紋。后交叉韌帶：在矢狀面上呈環(huán)弓向后，軸面上呈環(huán)狀，無論在T1WI或T2WI上均呈低信號。顯示交叉韌帶的
9、最好角度是外旋15度。,37,膝關(guān)節(jié)的解剖,前交叉韌帶（ACL）起自脛骨髁間隆起的前方，斜向后上外方，附于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面。較后交叉韌帶略薄，由兩束固定纖維構(gòu)成。限制脛骨前移。,38,,39,,后交叉韌帶（PCL）起自脛骨髁間隆起的后方，斜向前上內(nèi)方，附于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面。限制脛骨后移。,40,41,膝關(guān)節(jié)的解剖,腓側(cè)副韌帶：從股骨外上髁延伸至腓骨小頭股二頭肌腱附著處。脛側(cè)副韌帶：從股骨內(nèi)上髁延伸至脛骨內(nèi)側(cè)髁。,42,,
10、膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板的診斷標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷性撕裂常位于周邊部分退行性變性常位于中央部分,43,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,劇烈外翻和半外旋：可發(fā)生ACL和MCL同時損傷，外側(cè)半月板和脛股骨受擠壓導(dǎo)致骨挫傷和半月板撕裂；內(nèi)翻、內(nèi)旋和脛骨后移的作用：可發(fā)生PCL、LCL、囊韌帶撕裂，并可伴內(nèi)側(cè)半月板撕裂和脛股骨挫傷,44,前交叉韌帶完全撕裂－MRI,直接征象：連續(xù)性中斷韌帶增粗 信號增高,間接征象PCL曲度異常脛骨前移股骨髁和脛
11、骨平臺的骨挫傷半月板及側(cè)副韌帶撕裂等,45,前交叉韌帶損傷,46,前交叉韌帶損傷,冠狀面和矢位面MRI上見不到正常的交叉韌帶影，代之以交叉韌帶中斷、增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性T2WI高信號影。,韌帶損傷MRI能準(zhǔn)確顯示，是其它影像方法無法替代的,47,,48,前交叉韌帶撕裂,見短T1高信號，纖維帶缺損或平行的外緣斷裂，多位于股骨髁附著點(diǎn)外側(cè)。在T2加權(quán)像上韌帶撕裂處的水腫呈高信號，前交叉韌帶后彎、松弛。完全
12、斷裂者在矢狀與冠狀面上均看不到前交叉韌帶，廣泛性關(guān)節(jié)積液積血。,49,,脛骨外側(cè)平臺后緣有骨軟骨挫傷，高度懷疑ACL損傷,50,,,51,,,52,,,53,,,54,,,55,后交叉韌帶撕裂的MRI表現(xiàn),韌帶連續(xù)性部分或完全中斷部分撕裂：局部信號增高、韌帶邊緣毛糙、松弛完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀可伴隨半月板的變性或撕裂股骨髁和脛骨平臺的骨挫傷或骨折較常見,56,韌帶損傷MRI能準(zhǔn)確顯示，是其它影像方法無法替代
13、的,后交叉韌帶損傷,57,,,58,后交叉韌帶損傷,59,,后交叉韌帶撕裂,60,后交叉韌帶撕裂,正常解剖位置上見不到韌帶影、韌帶不規(guī)則呈波浪狀外形、韌帶內(nèi)高信號和正常韌帶輪廓分裂。可并脛骨后緣韌帶附著處骨質(zhì)撕脫。,61,內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂,膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下，外展力的作用通常位于股骨髁的附著處，其次位于中段，發(fā)生在脛骨附著處則很少見。可伴囊韌帶、內(nèi)側(cè)半月板和ACL聯(lián)合撕裂MRI：冠狀面顯像佳，韌帶信號和形態(tài)改變,62,側(cè)副韌帶損傷或
14、斷裂,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多見，外側(cè)副韌帶損傷少見。,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,63,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,,64,內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷,65,髕韌帶損傷,,66,,67,關(guān)節(jié)軟骨,系透明軟骨，厚約2mm，為關(guān)節(jié)內(nèi)承重結(jié)構(gòu)，覆蓋在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，其邊緣規(guī)則、光滑。覆蓋在髕骨的關(guān)節(jié)軟骨較厚，其厚度可達(dá)7mm。,68,關(guān)節(jié)軟骨,69,關(guān)節(jié)軟骨損傷,,70,,71,膝關(guān)節(jié)的正常解剖,膝關(guān)節(jié)外周肌肉結(jié)構(gòu)前方肌肉群：股四頭肌內(nèi)側(cè)群：半膜肌、內(nèi)側(cè)腓腸肌、股薄肌、縫匠
15、肌、半腱肌腱外側(cè)群：外側(cè)腓長肌、腘肌、跖肌、股二頭肌及肌腱、髂脛束。主要神經(jīng)血管：腘動脈、腘靜脈、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。,72,半膜肌,腘肌,股四頭肌腱,比目魚肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,半腱肌,73,股內(nèi)側(cè)肌,髂脛束,股外側(cè)肌,縫匠肌,74,股四頭肌肌腱損傷,75,腘肌腱損傷,76,腘肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭挫傷,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉挫傷,77,關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊：薄而松弛，附于各關(guān)節(jié)面的周緣。關(guān)節(jié)囊前壁不完整，由附著于股四頭肌腱的髕骨和髕韌帶填補(bǔ)，周圍被髕韌帶
16、、腓側(cè)副韌帶、脛側(cè)副韌帶和腘韌帶所加固。外層為纖維層，內(nèi)層為滑膜層?；ぃ宏P(guān)節(jié)囊的滑膜層寬闊，除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外，覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)。髕上囊：滑膜在髕骨上緣向上突出于股四頭肌腱的深面，達(dá)5CM左右，形成髕上囊。,78,關(guān)節(jié)囊積血,79,膝關(guān)節(jié)骨折、骨挫傷與脫位,構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的諸骨質(zhì)均可發(fā)生外傷性骨挫傷和骨折。MRI可以很好顯示這些病理改變，尤其對骨挫傷的發(fā)現(xiàn)較其它影像方法敏感。同時，可發(fā)現(xiàn)合并的半月板和韌帶撕裂。,80,,81,,