copd的影像學(xué)診斷

1、COPD的影像學(xué)診斷——診斷基礎(chǔ)與HRCT,,肺氣腫—基本病變（支氣管阻塞）,,彌漫性阻塞性肺氣腫,,,,最特異性表現(xiàn)：肺紋理分布稀疏,最易識(shí)別的表現(xiàn)：膈肌下降（低于第10后肋）、桶狀胸,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——胸片,在高分辨率CT,肺氣腫被描述為異常的低衰減區(qū)周圍圍繞正常衰減的肺實(shí)質(zhì),COPD的影像診斷基礎(chǔ)——胸片,雙肺紋理紊亂，粗細(xì)不一，分布稀疏，部分呈網(wǎng)格狀排列，中夾雜小片狀陰影，邊緣模糊，右下肺動(dòng)脈干呈“截?cái)嗾鳌保挠蔼M

2、長(zhǎng)，心尖圓鈍未下移，側(cè)位示心前間隙變窄，提示右室大，雙膈低平，肋間隙增寬，桶狀胸。,慢支肺氣腫合并感染肺動(dòng)脈高壓右室大,肺心?。ㄐ乃ィ?,,肺動(dòng)脈高壓X線表現(xiàn)：,肺動(dòng)脈段突出,肺門截?cái)嗾?肺充血,右心室增大,正位：心尖圓隆，上翹，肺動(dòng)脈段突出右前斜位：肺動(dòng)脈段下方圓錐部膨突左前斜位：心前緣下段前凸，室間溝向后上移位左側(cè)位：心前緣前凸，心前間隙變小，與胸骨接觸面增大,,正位：心尖圓隆，上翹， 肺動(dòng)脈段

3、突出,左側(cè)位：心前間隙變小， 與胸骨接觸面增大,解剖：肺的基本單位，呈現(xiàn)不規(guī)則的多邊形，直徑大小從1.0到2.5厘米，小葉中心結(jié)構(gòu)，包括細(xì)支氣管和伴行的肺小動(dòng)脈，結(jié)締組織分隔包繞肺小葉，內(nèi)容靜脈和淋巴管。CT：肺小葉的三個(gè)基本組成成分：小葉間隔及間隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，小葉中心結(jié)構(gòu)，小葉實(shí)質(zhì)都可以觀察到。,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——病理（肺小葉）,次級(jí)肺小葉中心的結(jié)構(gòu)，包括小葉中心的動(dòng)脈和小支氣管。CT：在間質(zhì)增厚時(shí)（

4、如肺水腫），可以觀察到小葉中心的肺動(dòng)脈及其分支，這些小血管直徑約0.5到1.0個(gè)毫米。,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——病理（小葉中心結(jié)構(gòu)）,解剖：小葉間隔由結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)含淋巴管和肺小靜脈。 呈10~20mm的條帶樣結(jié)構(gòu)，形成小葉的邊界；在周邊部位，大致與胸膜垂直。CT：小葉間細(xì)線狀陰影，與小葉內(nèi)部結(jié)構(gòu)明顯不同。正常小葉間隔厚度約0.1mm，常不可見，當(dāng)小葉間隔增厚時(shí)，可顯示。,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——病理（小葉間隔）,COPD的影像

5、診斷基礎(chǔ)——HRCT,按累及肺小葉的部位,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——HRCT,幾種特殊類型肺氣腫,病理：直徑大于1cm（通常為幾個(gè)cm）的含氣腔隙，邊界清晰，薄壁（小于1mm）。肺大泡常見臨近肺的氣腫性改變。平片和CT：鄰胸膜下薄壁透光區(qū)，可見“雙壁征”。氣胸患者應(yīng)注重觀察萎陷的肺葉中有無(wú)肺大泡。,空腔性病變----肺大泡,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——HRCT,馬賽克樣少血,馬賽克征,病理：換氣不良的肺缺氧,引起反射性小血管收縮,

6、氣體潴留。局部血管收縮和氣體潴留,導(dǎo)致病變肺組織密度減低。血流重分配引起正常肺組織密度增高,這種異常的低密度和正常的高密度結(jié)合形成 “馬賽克征”。 CT:肺密度增高區(qū)與減低區(qū)夾雜成片狀鑲嵌，馬賽克征比馬賽克樣少血或者空氣潴留征的低灌注具有更強(qiáng)的診斷含義。病因：閉塞性小氣道病變（哮喘、肺氣腫、COPD） 、間質(zhì)性病變（ BOOP并COP）、浸潤(rùn)性肺疾?。允人嵝苑窝?、過(guò)敏性肺炎、肺泡蛋白沉著癥）或血管阻塞（肺栓塞）引起，如呼氣相上

7、的馬賽克征更明顯，則可確定由閉塞性小氣道病變（空氣潴留）引起。,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——幾個(gè)重要征象,阻塞遠(yuǎn)端的氣體滯留----呼氣末CT表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)密度升高程度低于正常肺實(shí)質(zhì)，體積減小程度降低,提示小氣道疾病。該征象在平靜呼吸的CT上也可以看到,當(dāng)空氣滯留較輕或者彌漫的時(shí)候，比較呼氣末和吸氣末CT是有幫助的。,COPD的影像診斷基礎(chǔ)——幾個(gè)重要征象,空氣滯留征,動(dòng)力性氣道狹窄,肺彈性回縮力是維持氣道開放的重要因素，因肺彈性回縮力喪失

8、而引起動(dòng)力性氣道狹窄，在COPD患者常見?！綜T顯示小氣道(直徑約3 mm)在吸氣時(shí)開放(圖A箭頭)，在呼氣時(shí)極度狹窄(圖B箭頭)】,COPD的影像診斷進(jìn)展——HRCT在COPD的應(yīng)用,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種包括慢性支氣管炎和肺氣腫,具有氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性進(jìn)展,與肺部對(duì)有害氣體和有害顆粒的異常反應(yīng)有關(guān)。氣道分為： 中央氣道：>2-3mm的氣道 周圍氣道（小氣道）：<

9、;2-3mm的氣道,包括終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管。,肺功能檢測(cè)（pulmonary function test PFT）,優(yōu)點(diǎn)：排除其他引起不完全可逆性氣流受限疾?。ㄈ缦龋┖罂纱_立COPD的診斷。評(píng)價(jià)COPD 的嚴(yán)重程度簡(jiǎn)單、快捷、價(jià)廉、無(wú)輻射,不足：敏感性不夠：肺組織破壞30%以上才會(huì)出現(xiàn)PFT改變，難以鑒別COPD的病因和對(duì)COPD分型。,管壁增厚呼氣氣道塌陷和氣管支氣管軟化肺氣腫定性與定量評(píng)價(jià),平面重建（MPR

10、）、最小密度投影（MinIP)、容積成像（VR）可多方位、多角度觀察氣道變化情況，通過(guò)不同算法重建支氣管樹,COPD的影像診斷進(jìn)展——?dú)獾啦∽?支氣管炎型和肺氣腫型COPD的影像診斷,MIP（最小密度投影）,(A)支氣管樹. (B)橫斷位矢狀位冠狀位圖像在A和B黃線標(biāo)示相同的氣道 (C) 右下肺前基底段MPR成像 (D) 從MPR圖像得到的橫斷位圖像與氣道縱軸相垂直。 three-dimensional chest

11、images (AZE Ltd., Tokyo, Japan),COPD的影像診斷進(jìn)展——?dú)獾啦∽?支氣管壁增厚評(píng)分：0級(jí)，氣道壁厚度＜相鄰動(dòng)脈直徑30%；1級(jí)，30%≤氣道壁厚度＜50%；2級(jí)，相鄰動(dòng)脈直徑50%≤氣道壁厚度。(左圖為右下肺B10段支氣管壁增厚),COPD影像診斷進(jìn)展——?dú)獾啦∽儯ü鼙谠龊瘢?吸氣HRCT,呼氣HRCT,COPD影像診斷進(jìn)展——呼氣氣道塌陷和氣管支氣管軟化,COPD的影像診斷進(jìn)展——?dú)獾啦∽儯?/p>

12、肺氣腫）,肺氣腫嚴(yán)重程度評(píng)估,主觀視覺(jué)評(píng)分法（Goddard評(píng)分法）肺氣腫客觀量化法,0 　無(wú)1 ≦25%2 25～50%3 50～75%4 75～100%,Goddard評(píng)分,肺氣腫病變占該區(qū)域的比例,分別評(píng)估左側(cè)、右側(cè)肺野的血管紊亂區(qū)和低密度區(qū)（合計(jì)0～24分）

13、上、中、下肺野上肺野上緣：主動(dòng)脈弓上緣1cm中肺野上緣：隆突下方1cm 下肺野上緣：橫膈頂端上方3cm,0: 無(wú)異常, 1: 異常不超過(guò)25%, 2:異常不超過(guò)50%, 3:異常不超過(guò)75%,4:該肺野的全部區(qū)域幾乎見不到正常肺組織,1分,4分,3分,2分,,COPD的影像診斷進(jìn)展——肺氣腫Goddard評(píng)分,1: 異常不超過(guò)25%,,2: 異常不超過(guò)50%,,3: 異常不超過(guò)75%,,4:幾乎見不到正常肺,重度

14、[總分≥16分],左中肺野幾乎見不到正常組織評(píng)分:4,左下肺野不超過(guò)75%評(píng)分:3,總分22,右中肺野幾乎見不到正常組織評(píng)分:4,右下肺野不超過(guò)75%評(píng)分: 3,使用Goddard評(píng)分判定肺氣腫的嚴(yán)重程度-重度,分別對(duì)左側(cè)、右側(cè)的上、中、下肺野的血管紊亂區(qū)和低密度區(qū)進(jìn)行評(píng)分。 [評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)]0: 無(wú)異常, 1: 異常不超過(guò)25%, 2:異常不超過(guò)50%, 3:異常不超過(guò)75%,4:該肺野的全部區(qū)域都有異常

15、時(shí)或幾乎見不到正常肺組織 合計(jì)各肺野的評(píng)分，作為總分，對(duì)肺氣腫的嚴(yán)重程度分級(jí)。輕度: ＜8分,中度:≥8分且＜16分,重度:≥16分,右上肺野幾乎見不到正常組織評(píng)分:4,左上肺野幾乎見不到正常組織評(píng)分:4,上肺野：主動(dòng)脈弓上緣1cm中肺野：隆突下方1cm 下肺野：橫膈頂端上方3cm,第一：設(shè)定一個(gè)閾值，低于此閾值則認(rèn)為有肺氣腫（密度遮蓋或像素指數(shù)）。第二：評(píng)估一個(gè)肺平面的肺密度的范圍(直方圖技術(shù)); 第三：C

16、T肺容積。,COPD的影像診斷進(jìn)展——肺氣腫客觀量化方法,黃色區(qū)域代表CT值低于-900HU的區(qū)域。,像素指數(shù)(pixel index , PI) : 是指低于一定閾值的肺野面積占全肺面積的百分比, 用它來(lái)代表氣體潴留的范圍。常以- 900Hu 作為提示氣體潴留的閾值 。 PI = 低于- 900Hu 的肺野面積/ 全肺面積×100 %。,正常：正態(tài)分布,肺密度直方圖,肺氣腫：直方圖曲線左移（箭頭）偏向低衰減值。,CT肺容

17、積,采用肺定量分析軟件,分別對(duì)深吸氣末及深呼氣進(jìn)行逐層測(cè)定。肺定量分析軟件自動(dòng)將圖像中肺組織與其它組織(胸壁、氣管、肺門大血管、縱隔、心臟等軟組織)勾畫出來(lái),部分行手工校正,得出每一層肺組織的面積、容積數(shù)據(jù);在此基礎(chǔ)上再以分別得出深吸氣末(Vin)及深呼氣末(Vex)的全肺容積。并計(jì)算肺容積差(Vin - Vex) ,肺容積變化比率( (Vin - Vex) /Vin) ,容積比(Vex / Vin)。,細(xì)支氣管由于支氣管周圍纖維化而狹

18、窄，甚至完全閉塞，以閉塞性細(xì)支氣管炎為代表,細(xì)支氣管腔內(nèi)有肉芽組織息肉和滲出，雖然可充盈管腔，使之閉塞，但不嚴(yán)重累及管壁，不是細(xì)支氣管纖維化，以增生性全細(xì)支氣管炎為代表,COPD影像鑒別診斷,增生性泛細(xì)支氣管炎：1，小葉中心分布的1-3mm、邊緣模糊小結(jié)節(jié)，距小葉邊緣2-3mm。2，與結(jié)節(jié)相連的分支、線狀影（樹芽征）。當(dāng)小氣道內(nèi)容物排出后，結(jié)節(jié)呈環(huán)狀或卵圓形結(jié)構(gòu)和小葉中心支氣管血管束相連。3，支氣管擴(kuò)張，細(xì)支氣管擴(kuò)張，馬塞克灌注，

19、空氣潴留。,閉塞性細(xì)支氣管炎：1，肺密度減低區(qū)，其內(nèi)血管變細(xì)，但無(wú)扭曲。2，斑片分布的馬塞克灌注，呼氣時(shí)更明顯。3，支氣管壁增厚和/或支氣管擴(kuò)張。4，2-4mm小葉內(nèi)分支影或模糊結(jié)節(jié)影。,樹芽征,小葉中央分布----樹芽征,CT：小葉中心性分支結(jié)構(gòu)呈發(fā)芽的樹枝狀。肺周邊部明顯，常伴大氣道異常。本征象代表一類細(xì)支氣管內(nèi)及其周圍的病變，包括黏液嵌塞、結(jié)核、炎癥和/或纖維化。尤其常見于彌漫性全細(xì)支氣管炎癥，分枝桿菌氣道內(nèi)播散（圖示

20、）和囊狀纖維化。,肺氣腫,LCH,淋巴管肌瘤病,,,雙上肺年青男性重度吸煙,僅見于生育期女性與雌激素水平相關(guān),40歲以上咳嗽、咯痰三個(gè)月，持續(xù)兩年以上,串珠征,小葉周圍分布----串珠征,小葉間隔結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則增厚，狀如串珠。病變沿淋巴管分布，常見于癌的淋巴擴(kuò)散，也可見于結(jié)節(jié)病、淋巴瘤。,準(zhǔn)確直觀，穩(wěn)定性和耐受性好。能同時(shí)評(píng)價(jià)肺功能和肺內(nèi)其他合并病變?？梢栽u(píng)估呼吸儲(chǔ)備功能?？梢詣?dòng)態(tài)觀察病變過(guò)程及隨訪治療效果。輻射劑量小

21、，符合安全標(biāo)準(zhǔn)，一次掃描的輻射劑量?jī)H相當(dāng)于吸6支煙對(duì)人體的危害。,COPD的影像診斷進(jìn)展——HRCT的優(yōu)點(diǎn),展望,COPD患者分型： A型：無(wú)肺氣腫或者輕度肺氣腫，伴或不伴氣管壁增厚E型：明顯的肺氣腫，無(wú)氣管壁增厚M型：明顯的肺氣腫，氣管壁厚度≥1級(jí)。——根據(jù)肺氣腫和氣道壁厚度分型，有助于臨床選擇COPD患者干預(yù)措施。然而，大多數(shù)的病人都有氣管壁的改變和肺實(shí)質(zhì)的破壞，所以對(duì)個(gè)案的分型仍是一個(gè)較為復(fù)雜的工作。COPD小氣道功能成