腦膜瘤 ppt課件

1、一列巨大腦膜瘤的麻醉,麻醉科 劉獻(xiàn)文 2017.03.14,患者，女，30歲，體重57kg。因頭痛7年，進(jìn)行性加重1年，行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂部矢狀竇旁巨大腦膜瘤，大小5cm×9cm×7cm（水平徑×前后徑×上下徑），腫瘤周圍腦組織水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)右移。腦血管造影顯示：腫瘤供血豐富，矢狀竇未閉塞。術(shù)前患者肢體活動(dòng)正常，無其他不適主訴，無其他系統(tǒng)合并癥，術(shù)前檢查均在正

2、常范圍。,,問題一：術(shù)前訪視巨大腦瘤膜患者術(shù)前訪視時(shí)除注意患者的一般情況、術(shù)前檢查以及既往史外，還應(yīng)特別注意什么？,巨大腦瘤膜患者術(shù)前訪視時(shí)除注意患者的一般情況、術(shù)前檢查以及既往史外，還應(yīng)特別注意什么？ 1、患者術(shù)前是否有明顯顱內(nèi)壓增高的癥狀（是否有明顯的惡心嘔吐、頭暈、頭痛），是否較長時(shí)間應(yīng)用脫水治療。 2、腫瘤的位置、與大小靜脈的關(guān)系，以及腫瘤血供情況。 3、術(shù)前應(yīng)行顱內(nèi)血管造影檢查，以判斷腫瘤血供情況以及主要靜脈竇是否

3、閉塞。 4、本例矢狀竇旁腦膜瘤，患者術(shù)前顱內(nèi)高壓的癥狀并不突出，應(yīng)注意的是其矢狀竇未閉塞，腫瘤供血豐富，應(yīng)做好術(shù)中發(fā)生大出血的準(zhǔn)備。,,問題二：術(shù)中監(jiān)測(cè) 除ECG、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度以及尿量外，該患者術(shù)中還應(yīng)監(jiān)測(cè)哪些項(xiàng)目？,除ECG、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度以及尿量外，該患者術(shù)中還應(yīng)監(jiān)測(cè)哪些項(xiàng)目？ 1、有創(chuàng)直接動(dòng)脈血壓，以便及時(shí)掌握循環(huán)的波動(dòng)； 2、呼氣末二氧化碳分壓，以指導(dǎo)進(jìn)行適度的過度通氣，術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓宜維持于（

4、30±5）mmHg； 3、中心靜脈壓，以指導(dǎo)容量的補(bǔ)充； 4、體溫，雖然低溫有一定的腦保護(hù)作用，但由于其同時(shí)可能產(chǎn)生較多并發(fā)癥，尤其可能導(dǎo)致凝血功能的異常，術(shù)中患者體溫應(yīng)維持于34 ℃以上。,,問題三：體位擺放該患者術(shù)中擺放體位應(yīng)注意哪些問題？,該患者術(shù)中擺放體位應(yīng)注意哪些問題？ 1、該患者腫瘤位于左頂部且體積巨大，為便于手術(shù)進(jìn)行，術(shù)前上頭架以固定頭位，并使頭頸部處于一定程度的屈曲狀態(tài)。 2、上頭架時(shí)應(yīng)注意氣道阻力以

5、及靜脈回流情況，防止手術(shù)需要頭頸部過度屈曲而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管打折，使氣管壓力過高，以及影響頭部的靜脈回流。 3、對(duì)于手術(shù)需要頭頸部過度屈曲 的患者，可以應(yīng)用鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。,該患者術(shù)中擺放體位應(yīng)注意哪些問題？ 4、氣管導(dǎo)管插入不宜過深，以防導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)主支氣管。另外，術(shù)中氣體栓塞是非常兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于坐位時(shí)，但即使在仰臥時(shí)，也有發(fā)生靜脈內(nèi)氣體栓塞的報(bào)道。5、在仰臥位或頭高位幕上手術(shù)時(shí)，也應(yīng)注意空氣栓塞的發(fā)生，尤其當(dāng)腫瘤部位

6、有粗大引流靜脈或術(shù)中發(fā)生靜脈竇破裂時(shí)，更應(yīng)提高警惕，頭位不可過度升高。,患者于全身麻醉下常規(guī)誘導(dǎo)后行左側(cè)頂部矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)。從手術(shù)切開皮膚到分離帽狀腱膜各步驟，出血均較多，且不易止血。顱骨鉆孔、分離骨瓣時(shí)，出現(xiàn)大量出血，10分鐘內(nèi)出血1500ml，開顱期共出血2000ml。切除腫瘤過程中，由于腫瘤本身血供豐富且與矢狀竇壁粘連緊密，出血也較多，腫瘤切除過程又出血2000ml，經(jīng)大量輸血補(bǔ)液，患者術(shù)中生命體征維持平穩(wěn)，手術(shù)過程順利。,

7、問題四：血液保護(hù)為減少術(shù)中出血和異體血的用量，麻醉醫(yī)師可采取哪些措施？,為減少術(shù)中出血和異體血的用量，麻醉醫(yī)師可采取哪些措施？ 1、血液稀釋：包括術(shù)前急性等容血液稀釋或術(shù)前急性高容量血液??； 2、控制性降壓； 3、術(shù)中血液回收，收集術(shù)中出血，用血液回收機(jī)離心清洗后，緊急回輸； 4、嚴(yán)格掌握輸血指征，避免盲目輸血。應(yīng)以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為指南，以客觀檢驗(yàn)作為臨床決斷的依據(jù)，改變單純的憑經(jīng)驗(yàn)輸血的臨床工作模式，努力做到科學(xué)

8、用血、合理用血。,若對(duì)該患者進(jìn)行控制性降壓，應(yīng)如何實(shí)施？ 1、該患者術(shù)前一般情況較好，無其他系統(tǒng)性疾病，且術(shù)中可能性大出血適宜進(jìn)行控制性降壓。 2、硝普鈉控制性降壓，顱內(nèi)壓雖略有上升，但仍可維持在較低水平，在開顱前仍可安全用于輕到中度顱內(nèi)壓增高患者。 3、復(fù)合應(yīng)用艾司洛爾不但可以控制降壓引起的反射性心率增快，降低心肌氧耗，而且可以明顯減少硝普鈉用量，取得更安全，更好的降壓效果。,,4、吸入麻醉藥異氟烷和地氟烷等，因吸入過高濃度可能

9、導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張使顱內(nèi)壓增高，而不適宜單獨(dú)用于腦外科手術(shù)中的控制性降壓，若聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚，則不但降壓迅速，而且可以相互取長補(bǔ)短，利于維持降壓期間腦灌注的穩(wěn)定，還可以復(fù)合應(yīng)用尼卡地平及艾司洛爾。 5、降壓期間還應(yīng)進(jìn)行二氧化碳分壓、體溫、尿量的監(jiān)測(cè)。降壓期間不應(yīng)過度通氣，以維持呼氣末二氧化碳分壓為30mmHg左右為宜。 6、降壓時(shí)應(yīng)根據(jù)出血情況充分輸血、補(bǔ)液，防止發(fā)生低血容量。,,自體血回輸?shù)囊饬x及時(shí)提供完全相容的同型血液，緩解血源緊張

10、；避免輸血所致感染HBV、HCV、HIV等病毒所致疾病的危險(xiǎn)；幾乎避免異體輸血所致的發(fā)熱、過敏、溶血及移植物抗宿主反應(yīng)；回收血紅細(xì)胞的ATP及2,3——DPG含量均高于庫血，有較好的攜氧功能；避免了異體輸血所致的高鉀、低鈣血癥及代謝性酸中毒；異體輸血能導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，自體輸血所引起的免疫抑制小得多。,問題九：大量輸血何為大量輸血？并發(fā)癥有哪些？,何為大量輸血？ 1、24小時(shí)內(nèi)置換患者的全部血容量； 2、3小時(shí)內(nèi)輸入液量

11、相當(dāng)于50%血容量； 3、輸入超過20U的紅細(xì)胞懸液； 4、發(fā)生持續(xù)大出血的患者1小時(shí)內(nèi)至少輸入4U紅細(xì)胞懸液； 5、出血速度超過150ml/min； 6、需要輸入血小板或血漿。該患者即屬于這種情況。,大量輸血的并發(fā)癥有哪些？ 1、血液的供氧能力降低； 2、出血傾向； 3、枸櫞酸中毒； 4、高鉀血癥； 5、低體溫； 6、酸堿平衡紊亂； 7、微小血栓輸入。,大出血過程中該患者凝血功能可能發(fā)生什么變化？ 由于所輸入

12、的液體不完全含有血小板及凝血因子等參與凝血的成分，必然會(huì)隨著輸入液體的增加而逐漸發(fā)生稀釋的凝血功能下降。過去，主要輸入全血或含血漿的紅細(xì)胞，一般易發(fā)生血小板缺乏為主的凝血功能障礙，很少發(fā)生凝血因子的缺乏。因此，原先的一些輸血指南多建議 輸入血小板以糾正大量輸血時(shí)發(fā)生的凝血功能的障礙。,隨著成分輸血原則的推廣，現(xiàn)在所使用的絕大多數(shù)為貧血漿的紅細(xì)胞懸液，凝血因子缺乏常是凝血功能稀釋性下降的主要原因。研究顯示：纖維蛋白原濃度及血小板計(jì)數(shù)均隨失

13、血量增加而呈線性下降，而纖維蛋白原濃度先于血小板計(jì)數(shù)降至臨界值（1g/L）。,應(yīng)如何維持該患者的凝血功能？ 1、應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，維持重要器官的有效灌注，防止低血容量性休克的發(fā)生，并注意對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋?，盡量輸入適當(dāng)加溫后的液體，否則繼發(fā)的酸中毒、低體溫，甚至彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重干擾凝血功能的因素，將使患者凝血功學(xué)能變化的機(jī)制復(fù)雜化，很難單純依靠補(bǔ)充凝血成分來改善凝血功能。 2、對(duì)凝血功能即使準(zhǔn)確的評(píng)判。凝血功能的檢驗(yàn)應(yīng)至少每

14、4小時(shí)或出血每增加相當(dāng)于其自身血容量30%時(shí)重復(fù)1次。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目至少包括：血小板計(jì)數(shù)。纖維蛋白原濃度測(cè)定、PT，以及APTT。有條件的醫(yī)院還可進(jìn)行血栓彈力圖等床旁凝血功能測(cè)試。,3、緊急情況下，由于不能及時(shí)得出檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。不但應(yīng)密切觀察患者的靜脈穿刺點(diǎn)及粘膜有無異常出血，術(shù)者還應(yīng)密切觀察術(shù)野情況，尤其注意切口邊緣已由電凝及縫扎止血的區(qū)域有無再次出血的情況。 4、及時(shí)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充凝血成分。新鮮冰凍血漿、血小板等

15、血液制品的輸入應(yīng)以凝血功能的檢驗(yàn)結(jié)為指導(dǎo)。新鮮冰凍血漿時(shí)首先考慮補(bǔ)充的凝血成分，應(yīng)以10—15ml/kg的劑量，快速輸入，以保證補(bǔ)充凝血因子的效果。還應(yīng)考慮到，新鮮冰凍血漿的融化還至少30分鐘，醫(yī)師應(yīng)提前作出決定。,血栓彈力描記圖（TEG）　 TEG越來越多用于為圍手術(shù)期凝血功能的檢測(cè)，這種檢測(cè)方法是通過測(cè)定運(yùn)動(dòng)探針，在逐漸凝固的血塊中受外力的變化來評(píng)價(jià)凝血功能。其反映的是從凝血系統(tǒng)激活開始，至凝血塊形成直至纖溶的全過程，其檢測(cè)參

16、數(shù)（R,K,A,MA,Ly30）可以反映凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，血小板的功能，血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的相互作用以及纖溶系統(tǒng)的狀況，與傳統(tǒng)凝血測(cè)試相比，其反映的是凝血過程全貌，尤其可以反映血小板的功能，而傳統(tǒng)方法不能連續(xù)反映凝血功能狀態(tài)，只反映一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,纖維蛋白溶解,輸入FFP的指征　（1）PT或APTT延長超過正常值的1.5倍，或纖維蛋白濃度不足1g/L

17、 ?！。?）為補(bǔ)充失血，輸入至少4U紅細(xì)胞懸浮液后仍存在快速持續(xù)性出血，出血速度超過100ml/min?！。?）出血量達(dá)到一倍血容量，但PT及APTT的結(jié)果無法及時(shí)得到時(shí)，應(yīng)以10-15ml/kg的劑量快速輸入FFP，以得到補(bǔ)充凝血因子的效果，相當(dāng)于體重70kg的成年人至少30ml/min的速度輸入1000ml的FFP。,冷沉淀可補(bǔ)充纖維蛋白原及稀有凝血因子?！　⊥ㄟ^以上處理，若凝血功能改善不明顯，可結(jié)合失血量及血小板計(jì)數(shù)，考慮補(bǔ)

18、充血小板?！　♀}離子在凝血過程中起重要作用，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血鈣濃度，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。,,問題十：控制顱內(nèi)壓什么時(shí)候需要控制顱內(nèi)壓，采取哪些措施？,為有效控制顱內(nèi)壓，麻醉醫(yī)師應(yīng)采取哪些措施？ 1.誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大； 2、術(shù)中適度過度通氣，對(duì)于顱內(nèi)壓較高的患者，呼氣末二氧化碳分壓可維持于（30±5）mmHg； 3、除特殊需要（發(fā)生低血糖）外，術(shù)中不輸含糖液； 4、應(yīng)用脫水利尿劑和糖皮質(zhì)激素； 5、保

19、持氣道通暢，控制氣道壓力，避免通氣壓力過大影響顱內(nèi)靜脈回流； 6、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，防止淺麻醉。,,手術(shù)結(jié)束時(shí)患者一般情況良好，完全清醒拔管后出手術(shù)室，意識(shí)清楚，stward評(píng)分9分。,該患者術(shù)后應(yīng)注意哪些問題？ 1、在循環(huán)溫度，通氣量以及咽反射恢復(fù)正常后，即可拔管，不必待患者完全清醒后拔管，以避免拔管期間出現(xiàn)劇烈的嗆咳，使顱內(nèi)壓發(fā)生波動(dòng)過腦組織的移位。 2、由于腫瘤切除后顱內(nèi)出現(xiàn)較大空腔，搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，麻醉醫(yī)師應(yīng)

20、注意保護(hù)頭部，防止腦組織的移位。,3、送ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。未清醒時(shí)，注意觀察呼吸情況，保證上呼吸道通暢，保證足夠的通氣；監(jiān)測(cè)血壓，注意避免高血壓的發(fā)生；由于術(shù)中大量輸血補(bǔ)液，還應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，并采用適當(dāng)保溫措施；及時(shí)復(fù)原常規(guī)、凝血功能以及血生化，及時(shí)補(bǔ)充凝血成分及電解質(zhì)；預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，并注意對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的癲癇發(fā)作進(jìn)行及時(shí)處理。4、控制顱內(nèi)壓。腦膜瘤切除術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦水腫，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予甘露醇和糖皮質(zhì)激素。,,總結(jié)該病例成功