腦膜瘤2017617 ppt課件

1、腦膜瘤,腦膜瘤的定義,“腦膜瘤”這個概念是由Harvey Cushing于1922年提出，用于描述中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜的良性腫瘤。腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，占腦腫瘤的10%-15%，是顱內(nèi)常見腫瘤，發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤。兒童低于0.3／10萬，成人為8.4 ／10萬。腦膜瘤好發(fā)于女性，男與女之比為1:2。,腦膜瘤發(fā)生的病因,外傷：早期認(rèn)為有一定關(guān)系，最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，2953例頭外傷病人腦膜瘤的發(fā)病率并不高于一般人群。病毒：已研究2

2、0多年，主要集中在DNA病毒上，特別是乳多空病毒（包括SV40，BK），可能起一定作用。輻射：放射治療引發(fā)腦膜瘤發(fā)生的臨床資料見于以色列兒童接受放射治療頭癬而發(fā)病的報道，近期跟蹤發(fā)現(xiàn)，1948-1960年10000多例，發(fā)生腦膜瘤19例?；?、遺傳因素、激素和生長因子受體。,腦膜瘤的生長部位,腦膜瘤的好發(fā)部位與蛛網(wǎng)膜顆粒分布有關(guān)。成人，最常見的發(fā)生部位是：矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴，其他好發(fā)部位有嗅溝、鞍結(jié)節(jié)和中顱窩。發(fā)生在小腦幕

3、上為90%，后顱窩8%，1.3%在腦室內(nèi)。兒童腦膜瘤大部分在小腦幕上，腦室內(nèi)腦膜瘤發(fā)生率比成人高。,右額竇旁腦膜瘤前1/3型,右側(cè)頂葉竇旁腦膜瘤中1/3型,腦膜瘤的臨床表現(xiàn),良性腦膜瘤病程長；顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚；局灶刺激性癥狀多見，癲癇，顱神經(jīng)麻痹。顱骨受累。,腦膜瘤的臨床表現(xiàn),非典型腦膜瘤和惡性腦膜瘤男性發(fā)病率相對較高；發(fā)病年齡相對年輕。良性（52歲），惡性（28歲）；發(fā)生部位以大腦凸面（48%）和矢狀竇旁（20

4、%）多見。病程短，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)早；破壞性癥狀多見，輕偏癱最常見。,腦膜瘤的臨床表現(xiàn),無癥狀腦膜瘤1995年Olivero報道60例無癥狀腦膜瘤，未治療。平均隨訪32個月（6個月-15年），無1例因腫瘤增大而出現(xiàn)癥狀；45例作CT或MRI檢查，10例腫瘤增大（平均隨訪47個月），35例無腫瘤增大（平均隨訪29個月） 。只有當(dāng)腫瘤迅速增大或者病人出現(xiàn)癥狀時才考慮手術(shù)。,腦膜瘤的臨床表現(xiàn),無癥狀腦膜瘤影響無癥狀腦膜瘤生長的

5、因素有：鈣化；有鈣化者，基本不生長或者緩慢生長。腫瘤大小，直徑大于3厘米，腫瘤繼續(xù)生長的可能性較大；MRI T2信號，與腦膜瘤亞型關(guān)系密切，低信號提示纖維型腦膜瘤，細(xì)胞增殖潛力?。恍詣e，腫瘤繼續(xù)生長者多為男性。,腦膜瘤的影像學(xué)：CT,腦膜瘤的發(fā)現(xiàn)率：CT平掃（85%），增強掃描（95%）；CT平掃：腫瘤邊界清楚，寬基底附著于硬腦膜表面，與硬腦膜呈鈍角。腫瘤為均勻高密度（60%-75%）均勻等密度（25%-30% ），極少數(shù)為

6、低密度。腦膜瘤有鈣化（15%-20%） 。增強掃描，腫瘤明顯強化（90%） ，輕度強化或者環(huán)狀（10%）。密集鈣化者不強化。,腦膜瘤的影像學(xué)：CT,鄰近結(jié)構(gòu)改變：腫瘤周圍可見低密度環(huán)；白質(zhì)塌陷征；鄰近腦溝、腦池改變；骨質(zhì)改變（15%-20%），可為彌散性或局限性骨質(zhì)增生，也可局部骨質(zhì)破壞或侵蝕。CTA可以同時顯示腫瘤與血管，對顱底腦膜瘤的手術(shù)有較好的指導(dǎo)意義。,腦膜瘤的影像學(xué)：MRI,平掃T1WI上，多數(shù)腫瘤呈等信號，

7、少數(shù)為低信號；T2WI上，信號較為復(fù)雜，與腫瘤組織學(xué)亞型有一定關(guān)系。瘤體內(nèi)血管表現(xiàn)為點線狀無信號影。,腦膜瘤的影像學(xué)：MRI,Gd-DTPA增強掃描腦膜瘤均勻強化，囊變、壞死區(qū)不強化。腫瘤鄰近硬腦膜強化（40%-60%）—硬腦膜尾征。,腦膜瘤的影像學(xué)：DSA,數(shù)字減影腦血管造影（DSA）血管移位；供血動脈：腫瘤血供豐富，由頸外動脈腦膜支供血是腦膜瘤的特征；腦膜瘤的供血形式Ⅰ型：單純頸外動脈（ECA）供血；Ⅱ型： ECA+

8、頸內(nèi)動脈（ICA)供血，以ECA為主；Ⅲ型： ECA+ ICA供血，以ICA為主；Ⅳ型：單純ICA供血。引流靜脈：通常無明確引流靜脈。典型腦膜瘤供血形式：腫瘤的中心血運由頸外動脈供應(yīng)，腫瘤的周邊血運由頸內(nèi)動脈供應(yīng)；術(shù)前栓塞；栓塞腦膜中動脈和（或）副腦膜中動脈的腫瘤血管分支。,Ⅰ,腦膜瘤的診斷,1，癥狀2，體征3，影像,腦膜瘤的治療,手術(shù)治療1，是否手術(shù)？要考慮以下因素：病人的年齡、全身情況、期望生存期（根據(jù)壽命表分析）、

9、Karnofsky評分和神經(jīng)功能狀況，以及腫瘤大小、部位、風(fēng)險-利益比率等。2，如何手術(shù)？根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行腫瘤可切除性分析，決定是全切除腫瘤，還是部分切除腫瘤，術(shù)后再作立體定向放射外科治療。應(yīng)該使病人及家屬明白手術(shù)的目的，手術(shù)理由，術(shù)后的并發(fā)癥。,改良的Simpson腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn),0級：切除腫瘤，附著硬腦膜尾征，硬腦膜及受累骨質(zhì)；Ⅰ級：腫瘤肉眼全切除，包括受累的硬腦膜、靜脈竇和顱骨；Ⅱ級：腫瘤肉眼全切除，電凝燒灼受累硬

10、腦膜、靜脈竇和顱骨；Ⅲ級：腫瘤肉眼全切除，未處理受累硬腦膜、靜脈竇和顱骨；Ⅳ級：腫瘤部分切除；Ⅴ級：僅做開顱減壓術(shù)或加做腫瘤活檢。,、Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)體力狀況評分正常，無癥狀和體征 100能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀和體征 90勉強可進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀或體征 80生活可自理，但不能維持正常生活工作

11、 70生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助 60常需人照料 50生活不能自理，需要特別照顧和幫助 40生活嚴(yán)重不能自理 30病重，需要住院和積極的支持治療

12、 20重危，臨近死亡 10死亡 0,腦膜瘤的手術(shù)原則,在不造成神經(jīng)功能損害的前提下，盡可能全切除腫瘤。,病人的術(shù)前準(zhǔn)備,激素，抗癲癇藥物抗生素脫水劑鎮(zhèn)靜劑,腦膜瘤

13、手術(shù)中注意事項,重視顯微外科技術(shù)的應(yīng)用；注意利用蛛網(wǎng)膜界面來分離切除腫瘤；盡量采用銳性分離，銳性分離是最安全的分離，永遠(yuǎn)不要用力牽拉任何腦組織；保留、修補或重建血管非常重要，因為血管內(nèi)流淌的是維持生命和功能的血液；應(yīng)特別注意保護(hù)靜脈，因為它更脆弱；第一次手術(shù)應(yīng)盡可能全切腫瘤，因為這是治愈病人的最佳時機；腫瘤會破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，要時刻警惕被移位的重要結(jié)構(gòu)；要維持正常腦灌注壓，避免低血壓；開顱前就應(yīng)想到關(guān)顱，切除前就應(yīng)想到修

14、補，保留就是最好的重建。,術(shù)后處理,體位：麻醉清醒后上身抬高15-300；生命特征監(jiān)測：1小時/次；飲食：清醒病人，術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)；液體和電解質(zhì)：1500-2000ml/日，定期監(jiān)測電解質(zhì)；,切口,硬腦膜外引流一般在術(shù)后24-48h內(nèi)拔除；幕上切口縫線5-7d拆除，幕下及脊髓者8-10d拆除。糖尿病患者及營養(yǎng)不良者應(yīng)適當(dāng)推遲拆線；術(shù)后發(fā)生腦脊液傷口漏者應(yīng)縫合切口，并做腰穿置管引流5-7d，促使傷口愈合。,術(shù)后隨訪,不管腫瘤

15、是否全切，術(shù)后都需要定期復(fù)查MRI或者CT（平掃加增強）。出院3個月，6個月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。,立體定向放射外科,運用立體定向技術(shù)，將高能射線（r射線、X射線或重粒子束）以聚焦的方式，一次性、大劑量照射靶區(qū)組織，達(dá)到毀損靶區(qū)病灶組織目的的一種治療方法。根據(jù)采用放射源的不同，立體定向放射外科所用的設(shè)備分三大類， r刀、X刀或粒子束刀。,立體定向放射治療后病灶變化,壞死期（1個月）：病灶中心有較明顯的壞死灶，組織有少量出血及急

16、性炎癥改變，腦水腫不明顯。吸收期（1個月至1年或更長）：壞死灶中的大量細(xì)胞碎片被吸收，有膠質(zhì)增生，病灶周圍有慢性炎癥反應(yīng)；血管充血，有新生毛細(xì)血管形成，血管內(nèi)皮增厚。修復(fù)期（1年以后）：各種反應(yīng)逐漸消退，膠質(zhì)瘢痕形成，病灶穩(wěn)定，細(xì)胞碎片完全消失。,,立體定向放射外科治療腦膜瘤,適應(yīng)癥腫瘤直徑小于3cm，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征及顱高壓，患者無意手術(shù)者；年齡偏大，不能耐受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷者；體質(zhì)較弱，全身情況比較差，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定者；

17、病變位于顱底、矢狀竇旁或松果體區(qū)，累及動脈、腦神經(jīng)或長入靜脈竇，手術(shù)風(fēng)險大，可切除性低者。,立體定向放射外科治療腦膜瘤,目的控制腫瘤生長和保護(hù)神經(jīng)功能。并發(fā)癥最常見的是腦水腫（照射后3-9個月）和癲癇發(fā)作；腦神經(jīng)功能損害:最常見是視神經(jīng)，其次是三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷。,介入治療腦膜瘤,1）供血動脈栓塞2）定向放療藥物植入,腦膜瘤的最佳治療方案,對大多數(shù)患者而言，腦膜瘤的最佳治療方案是綜合治療。即先手術(shù)切