腦膜瘤詳細(xì)介紹

1、腦膜瘤詳細(xì)介紹,腦（brain）,,,圖片篇,文字篇,,,顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)策略,腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，可發(fā)生在任何含硬腦膜、蛛網(wǎng)膜成份或蛛網(wǎng)膜顆粒部位。人群發(fā)病率2/10萬(wàn)（美國(guó)為1.6/10萬(wàn)），顱內(nèi)發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤占20%，在顱蓋以大腦凸面、矢旁、鐮旁、小腦幕、側(cè)腦室及顱底以嗅溝、鞍上、蝶骨嵴、橋角、中、后顱窩等為常見部位。,腦膜瘤手術(shù)原則1. 盡量保護(hù)腫瘤周圍腦組織及重要血管、神經(jīng)；2. 先控制腫瘤血供，離斷腫瘤與腦膜粘連；

2、3. 條件許可，腫瘤全切除。,手術(shù)是腦膜瘤主要治療手段：腫瘤直徑小于3cm，距視神經(jīng)、大血管有一定距離，尤其多發(fā)較小腦膜瘤，R刀或X刀治療；無(wú)癥狀者可暫時(shí)觀察；惡性者術(shù)后放療。,大腦凸面腦膜瘤,手術(shù)入路和骨瓣設(shè)計(jì)應(yīng)顧及顯露腫瘤，皮瓣血運(yùn)及病人美觀等因素。翻開骨瓣時(shí)應(yīng)注意治血，對(duì)被累及的硬腦膜及顱骨應(yīng)予以切除，缺損骨窗硬腦膜應(yīng)用自身或人工材料進(jìn)行修復(fù)，凸面腦膜瘤要求達(dá)到SimpsonI級(jí)切除，甚至是0級(jí)切除，在非功能區(qū)腦

3、膜瘤多能完整切除，對(duì)在外的或嵌入功能區(qū)腦膜瘤應(yīng)分塊切除，以減少腦組織損傷。在腦膜瘤中凸面腦膜瘤切除效果最好。,矢狀竇、大腦鐮旁腦膜瘤,腫瘤位于一側(cè)，手術(shù)相對(duì)比較簡(jiǎn)單。如向?qū)?cè)發(fā)展，完成切除機(jī)會(huì)明顯減少。 術(shù)中切除腫瘤應(yīng)注意保護(hù)腦組織，特別是中央?yún)^(qū)的腦組織，保護(hù)血管包括中央靜脈，以防止術(shù)后嚴(yán)重腦水腫，保護(hù)矢狀竇是防止破裂大出血是關(guān)鍵，腦膜瘤累及矢狀竇部分或完全閉塞，CTA、MRA可判斷矢狀竇通暢與否？ 最

4、可靠的是矢狀竇直接造影，以及術(shù)中矢狀竇穿刺試驗(yàn)，矢狀竇前1/3、后1/3閉塞可連腫瘤一并切除，若竇腔通暢為徹底切除腫瘤可考慮重建矢狀竇，腫瘤血供來(lái)自顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈分支。,腦膜瘤鎖孔手術(shù)理念（1）,根據(jù)每個(gè)患者的CT MRI等影像學(xué)檢查，根據(jù)病變部位，性質(zhì)和局部重要結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，利用立體定向技術(shù)或神經(jīng)外科導(dǎo)航顯微外科技術(shù)，內(nèi)窺鏡技術(shù)選擇適合病變的最佳手術(shù)通道，全切除腫瘤。 免除了傳統(tǒng)手術(shù)入路中不

5、必要的無(wú)病開顱和不必要的暴露。將縮小到2~4cm。 最大限度減少常規(guī)開顱手術(shù)的創(chuàng)傷。它不是 的單純追求小切口，小 ，而是在術(shù)中通過合理的手術(shù)體位，腦脊液的 中等腦松弛技術(shù)，最大限度減少和避免 不必要的暴露和牽拉，隨著手術(shù)深度增加，手術(shù)視野也進(jìn)一步擴(kuò)大，能否有效切除腫瘤，減少術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥。,腦膜瘤鎖孔手術(shù)理念（2）,,,進(jìn)行鎖孔手術(shù)條件，精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)，顯微手術(shù)技巧，良好的顯微鏡神經(jīng)內(nèi)窺鏡超聲刀等設(shè)備，不斷改進(jìn)的顯微器械

6、和自動(dòng)拉鉤，逐步分離切除腫瘤。,鎖孔手術(shù)或運(yùn)用鎖孔理念進(jìn)行手術(shù)，絕不是僅做一個(gè)形式上的小切口或骨窗，如果沒有徹底切除病灶，或造成較大損傷決不能稱之為鎖孔手術(shù)，要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，當(dāng)腦瘤血供豐富，質(zhì)地堅(jiān)硬，侵犯范圍較少，不宜鎖孔手術(shù)，因?yàn)楫吘故中g(shù)野過于狹小，應(yīng)變環(huán)境較差，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。,,腦膜瘤復(fù)發(fā)（1）,腦膜瘤復(fù)發(fā)（2）影響腦膜瘤復(fù)發(fā)的主要因素：,影響因素與腫瘤復(fù)發(fā)關(guān)系,1. 腫瘤形狀 圓形<分葉狀 <

7、蘑菇狀（6.8 <36.7<75）,2. 腫瘤大小 腫瘤直徑〉4厘米,3. 腫瘤部位 顱底靠近大靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)率高,4. 瘤周水腫 腫瘤周圍水腫明顯，腫瘤與腦界面不清復(fù)發(fā)率高,5.組織學(xué)類型 良性5年9-15復(fù)發(fā)，不典型38惡性78隨病理級(jí)別升高而升高,6.手術(shù)切除程度 手術(shù)切除范圍與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切,7.CT增強(qiáng)形態(tài) 呈不均勻?qū)Ρ仍鰪?qiáng),腦膜瘤復(fù)發(fā)（3）,,1級(jí) 腫瘤

8、肉眼全切，包括腫瘤黏著硬腦膜及受侵的靜脈竇壁，術(shù)后復(fù)發(fā)率9%.,2級(jí)腫瘤全切除，腫瘤黏著的硬腦膜僅電灼未切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率16,3級(jí)腫瘤全切除，腫瘤黏著的硬膜未切除電灼，腫瘤硬腦膜外侵犯硬腦膜竇侵犯部分未切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率29,4級(jí)腫瘤部分切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率39,5級(jí)開顱減壓 腫瘤活檢或未活檢,腦膜瘤復(fù)發(fā)的顯著危險(xiǎn)因子,腦膜瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤切除程度關(guān)系最為明顯，但全切除和（simpson 1,2級(jí)）仍可復(fù)發(fā)?？赡芘c腦瘤增殖特性有關(guān)。流式

9、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（FCM）K:67對(duì)腦膜瘤復(fù)發(fā)可能性作出預(yù)測(cè)，指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)措施。,老年人腦膜瘤,1.隨著老齡化到來(lái) CT MRI普遍應(yīng)用，發(fā)病率逐年上升趨勢(shì)，占各年齡組2.8 -10.2，占老年人腦腫瘤37。,2.易誤診高達(dá)70,3.老年人腦膜瘤并不主張一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立刻手術(shù) 癥狀隨訪，若腫瘤生長(zhǎng)過速或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀或腫瘤直徑超過4厘米或周圍水腫嚴(yán)重，占位明顯宜及時(shí)手術(shù)，但深部腦膜瘤應(yīng)慎重。,4.選擇性手術(shù)術(shù)前充分治療伴發(fā)?。ǜ哐獕海悄虿?，冠心

10、?。?5.麻醉選擇，術(shù)中監(jiān)護(hù)，特別對(duì)心功能特別觀察。,6.手術(shù)力求簡(jiǎn)潔，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)靜脈竇及受侵犯的矢旁腦膜瘤及包裹顱底大動(dòng)脈的腦膜瘤。,橋小腦角腦膜瘤（巖骨后腦膜瘤）,根據(jù)腦膜瘤與內(nèi)聽道的關(guān)系，又分成幾個(gè)類型，以便術(shù)中評(píng)估腫瘤與該區(qū)重要神經(jīng)血管的關(guān)系。進(jìn)而保護(hù)其重要神經(jīng)功能?？煞譃榍昂笊舷录皟?nèi)聽道周圍腦膜瘤，也可分成內(nèi)外及后型，內(nèi)側(cè)型累及海綿竇、斜坡，后側(cè)型累及面，聽神經(jīng)。其手術(shù)難度明顯大于外側(cè)型。,起源于巖骨后面的硬腦膜，而形成

11、橋角區(qū)占位，在臨床與影象學(xué)表現(xiàn)上，與聽神經(jīng)瘤有許多相似之處。常以聽力，小腦共濟(jì)及三叉神經(jīng)為主要癥狀。又根據(jù)其起源部位不同，癥狀出現(xiàn)的順序有差異。,,手術(shù)分離腫瘤壁時(shí)，應(yīng)首先切斷來(lái)自巖骨錐體的供應(yīng)血管（供血?jiǎng)用}主要有咽外動(dòng)脈，枕動(dòng)脈，椎動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈等）。腫瘤質(zhì)軟，較易切除，質(zhì)硬，且瘤壁與腦干粘粘較緊，應(yīng)小心分離。切除腫瘤后，附著的硬腦膜應(yīng)予切除。骨質(zhì)異常部分應(yīng)予磨除。內(nèi)聽道腫瘤磨除后，用組織膠封閉，以防腦脊液漏，在保證神經(jīng)功能完整的

12、基礎(chǔ)上，盡可能全切除腫瘤。若腫瘤與腦干顱神經(jīng)粘粘緊密不易分離，不必切除。,小腦腦膜瘤 (1),小腦幕腦膜瘤分幕上和幕下，腫瘤可來(lái)自小腦幕切跡緣也可侵犯橫竇、直竇及竇匯。手術(shù)入路選擇取決腫瘤部位，生長(zhǎng)方向，以及與周圍組織關(guān)系。,腫瘤類型與手術(shù)入路 類型----（手術(shù)入路及手術(shù)要點(diǎn)）,,小腦腦膜瘤 (2),裂孔型,外側(cè)一側(cè)枕下乙狀竇后聯(lián)合顳下經(jīng)顴弓腫瘤向幕下生長(zhǎng)，老年病人，簡(jiǎn)捷，接近橋腦及斜坡象限，腫瘤摘后，中顱窩、鞍區(qū)

13、、或橋腦前及上斜區(qū)，較好控制基底動(dòng)脈。,內(nèi)側(cè)正中經(jīng)小腦幕幕下小腦上腫瘤延至幕上，手術(shù)開始即能及腫瘤基底，可早期控制靜脈系統(tǒng)。腫瘤延至幕下，腦**少，對(duì)深靜脈系統(tǒng)控制較差。,,注意點(diǎn)：1. 不同部位腫瘤采用不同手術(shù)入路，骨窗大小要滿足腫瘤暴露，盡量暴露至靜脈竇緣。2. 降顱壓，腦松弛術(shù)。3. 腫瘤大，附著面廣，宜包膜內(nèi)分塊切除，并盡早阻斷血供。4. 與竇匯或橫竇緊密粘連或腫瘤已侵入竇內(nèi)不強(qiáng)行切除，或切斷橫竇，若已證實(shí)腫瘤侵

14、及橫竇且完全閉塞，可切斷橫竇。5. 對(duì)裂孔型腫瘤應(yīng)仔細(xì)辯清腫瘤與腦干、深靜脈、顱神經(jīng)關(guān)系，手術(shù)宜在腦干表面與腫瘤間的兩層蛛網(wǎng)膜之間進(jìn)行，不損傷正常結(jié)構(gòu)，既要力爭(zhēng)全切除，又要保證生存質(zhì)量。,,側(cè)腦室腦膜瘤,早期因腫瘤生長(zhǎng)在腦室腔內(nèi)常無(wú)臨床癥狀，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)較大，阻塞腦脊液循環(huán)通路或腫瘤壓迫周邊腦組織才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。影像學(xué)示腫瘤境界清楚，與側(cè)腦室壁之間無(wú)腦脊液存在。其好發(fā)于三角區(qū)，通常經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)入側(cè)腦室。如腫瘤較小可在瘤的前板找

15、到脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，電灼切斷后，可完整取出腦瘤；若腫瘤較大，則先分塊切除腫瘤，待瘤體縮小后再四周分離。清理供血?jiǎng)用}和**殘留徹底切除。術(shù)中保護(hù)好側(cè)腦室及室間孔以免血液流入其它腦室。,顱底腦膜瘤手術(shù)治療目標(biāo)：最大限度保護(hù)神經(jīng)功能，降低病殘率，保持及改善患者生存質(zhì)量，并不單純追求腦瘤全切除。,當(dāng)代顱底手術(shù)技術(shù),1.腦松弛技術(shù) 通過腦池、腰穿量度或腦室引流充分釋放腦脊液，使腦實(shí)質(zhì)充分松弛，術(shù)中不用或少用腦壓板進(jìn)行腦牽拉。,2.中斷腫瘤血供

16、技術(shù) 大型腫瘤血供豐富，早期達(dá)到腦瘤基底，盡早阻斷血供，減少術(shù)中出血，電凝離斷和囊內(nèi)切除交叉進(jìn)行，直至基底全部斷離，腫瘤充分縮小，最后切除腫瘤。,3.通過蛛網(wǎng)膜界口分離動(dòng)脈和顱神經(jīng)技術(shù) 留一層蛛網(wǎng)膜覆蓋在重要神經(jīng)和血管上，大多數(shù)腫瘤可以安全地全切。分離被腫瘤包繞的動(dòng)脈和與腦瘤粘連的顱神經(jīng)是腦瘤全切除關(guān)鍵。,4.顱底修復(fù)術(shù) 腫瘤切除后嚴(yán)密縫合硬腦膜，以防腦脊液漏和感染。骨缺損一般不需特殊處理。,嗅件腦膜瘤及腫瘤血供,嗅件

17、腦膜瘤 由雞冠、蝶骨平板與篩板之間硬腦膜長(zhǎng)出,腫瘤血供 主要為篩板動(dòng)脈，有時(shí)腦膜中動(dòng)脈以及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈分支也參與血供。,巖斜腦膜瘤手術(shù)入路選擇原則,巖斜腦膜瘤手術(shù)入路選擇原則-----腦瘤在斜坡位置，腫瘤全切除的可能性,若術(shù)前影響學(xué)顯示，腦干水腫，血管完全被腫瘤包繞，有基底動(dòng)脈供血，提示腫瘤有很高的永久性神經(jīng)功能缺失危險(xiǎn)，當(dāng)腫瘤巨大或蛛網(wǎng)膜界面消失時(shí)，不能考慮全切除。此時(shí)手術(shù)入路可采用簡(jiǎn)單的顳下小腦蒂，或枕下乳突后入路。次

18、全切除r刀治療，有利保護(hù)患者神經(jīng)功能，降低手術(shù)殘廢率。近來(lái)趨向以保持患者生存質(zhì)量為核心，個(gè)體化治療方案。逐漸屏棄以單純切除腫瘤的目的的侵襲性手術(shù)方案,,腦瘤與腦干組織之間,腫瘤與腦干組織之間總有蛛網(wǎng)膜或軟腦膜相隔，只是有些界面識(shí)別較為困難。表現(xiàn)腫瘤表面有多個(gè)結(jié)節(jié)嵌入壓迫腦干。并與軟腦膜血管粘粘緊密，此時(shí)應(yīng)從易識(shí)別的界面開始，應(yīng)用顯微技術(shù)，嚴(yán)格沿此界面小心剝離腫瘤包膜，并保持包膜完整性。使斷端有一牽拉余地。絕不能穿透包膜，避免損傷組織神經(jīng)

19、，分離腫瘤時(shí)絕不能以暴力撕開兩者界面，或燒灼軟腦膜血管，只要保持腦干面光滑，術(shù)后療效均感滿意。遇到附著腦瘤的神經(jīng)時(shí)，首先應(yīng)行瘤內(nèi)切除，降低神經(jīng)張力，然后減開神經(jīng)與腫瘤間蛛網(wǎng)膜即可分離。腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈，供應(yīng)腦干的動(dòng)脈往往與腫瘤粘粘，并發(fā)出細(xì)小分支，呈“Y”型鉆入瘤內(nèi)，在分離腫瘤時(shí)，絕不能燒灼腦干供應(yīng)血管，也不能撕斷細(xì)小的腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈，否則斷端回縮，止血相當(dāng)困難。且易損傷腦干供應(yīng)血管。,,,,,,,,,,,,,,,,,,感謝您的關(guān)注，謝謝！