腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥

1、腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome ACS）,,概述,1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞，用來描述腹內(nèi)壓力增高后所致的心血管、肺、腎、胃腸及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙 2004年一個前瞻性多中心（6.13ICU）臨床調(diào)查研究表明，IAP>12mmHg占58.8%， 表現(xiàn)為ACS的占8.2%國外文獻(xiàn)報道ACS死亡率高達(dá)29%～62%

2、 IAH是ICU患者病死率的獨立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時間息息相關(guān)。,,,3,1、概念,（各種原因）腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）出現(xiàn)持續(xù)升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）＜60mmHg)，同時合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertensio

3、n ,IAH) ：指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高(≥12mmHg) 危重患者的正常腹內(nèi)壓(IAP)大約是5—7 mmHg腹腔灌注壓(APP}：平均動脈壓-腹內(nèi)壓 APP≥60 mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價值。 （世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會WSACS 2007.03）,

4、,,4,IAH分級：,I 級 ：IAP為12—15mmHg；II 級 ：IAP為16—20mmHg； III級：IAP為2l一25mmHg；IV 級：LAP>25mmHg。,,,5,2、病因,腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔臟器移植及腫瘤等情況。腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫。腹部的外來擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹或腹壁缺損和巨大切口疝

5、修復(fù)。經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克。,,,6,3.1病理生理之心血管,,下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進(jìn)一步減少。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷。 導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。,,,,7,3.2病理生理之呼吸功能,IAP16-30mmHg時肺實質(zhì)即開始受壓，

6、導(dǎo)致肺總通氣量、功能殘氣量及殘氣量下降，通氣血流比例失調(diào)和通氣不足，分別引起低氧血癥和高碳酸血癥； 膈肌升高導(dǎo)致靜態(tài)和動態(tài)肺順應(yīng)性下降；肺泡氧張力下降和胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致肺血管阻力增加。 IAH最終引發(fā)以高通氣壓力、低氧血癥及高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭，同時使肺部感染機(jī)會增加。,,,8,3.3病理生理之腹腔臟器,除腎上腺外，其他腹腔內(nèi)及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。腸道對腹內(nèi)壓升高最為

7、敏感。除了減少動脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進(jìn)一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死（常在回腸和右半結(jié)腸），此種壞死常無動脈血栓形成證據(jù)。,,,9,3.4病理生理之腎臟,少尿、無尿及對擴(kuò)容無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥是ACS造成腎功不全的特征。當(dāng)腹內(nèi)壓處于10～15mmHg時，即可以出現(xiàn)少尿，而當(dāng)IAP>

8、30mmHg時則可導(dǎo)致無尿，且擴(kuò)容及多巴胺和袢利尿劑治療無效。 腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強(qiáng)烈的利尿作用。,,,10,5、臨床表現(xiàn)與診斷,ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥(如氣道壓>45cmH2O，PaCO2>50mmHg)伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心靜脈壓(CVP)升高。后期體征是腹脹、為漸進(jìn)性急性發(fā)展的嚴(yán)重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對稱性

9、全腹膨脹和腹肌緊張。少尿或無尿和氮質(zhì)血癥、呼吸衰竭、腸道和肝臟血流量降低以及低心排綜合征。,腹內(nèi)壓測定,膀胱測壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)： 患者仰臥位下，將測壓管與Foley導(dǎo)尿管(傳統(tǒng)導(dǎo)尿管)相連接，向膀胱內(nèi)注入50－100ml等滲鹽水，然后通過三通管連接壓力計，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱壓。,,,,腹腔高壓綜合征（Abdominal compartment syndrome ACS）是由腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎，以及腹腔,,施行

10、長時間復(fù)雜手術(shù)后未能有效引流等引發(fā)腹腔內(nèi)高壓(Intraabdominal hypertension，IAH)，進(jìn)而引發(fā)多臟器功能衰竭。它的出現(xiàn)增添了病情的危重性、復(fù)雜性和外科干預(yù)的緊迫性。正常人體腹腔內(nèi)壓在0Kpa 左右，腹腔內(nèi)壓的顯著增加能引發(fā)一系列的病理生理改變。通常將腹內(nèi)壓>1.96Kpa（20cmH2O）確定為腹內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)>2.45Kpa（25cmH2O），病人出現(xiàn)少尿、氣道壓升高、低氧血癥、心輸出量減少、酸中

11、毒甚至低血壓休克等臨床表現(xiàn)的一項或多項，可診斷為腹腔間室綜合征。如果及時腹腔減壓能迅速而有效地改善病人的臨床表現(xiàn)，也是存在腹腔高壓綜合征的有力佐證。,,,15,6、ACS治療,1.腹腔灌注壓(APP） 持續(xù)IAH和APP＜60 mmHg，并維持3 d以上則成為患者生存的分水嶺。建議IAH／ACS患者的APP應(yīng)維持于50～60 mmHg(Grade 1C)。2.鎮(zhèn)靜和止痛 3.神經(jīng)肌肉阻滯劑 輕、中度

12、IAH患者，可短時試用 (Grade 2C)。4.體位 (Grade 2C)。5.胃腸減壓和促胃腸動力藥物 鼻胃管和／或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓可用于治療輕至中度IAH。胃腸促動力藥有助于排空腸腔內(nèi)容物，為降IAP治療帶來新希望。但迄今尚未見前瞻性研究證實療效。,,,16,6、ACS治療,6.液體復(fù)蘇 過量液體輸入為IAH／ACS的獨立危險因素和繼發(fā)性ACS的重要病因，故建議對

13、存在危險因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測補液量以防止過量輸液(Grade lB)； 對IAH患者應(yīng)給予高滲晶體和膠體補液，以避免進(jìn)展為繼發(fā)性ACS(Grade lC)。 ACS時患者血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)正確解讀,7. 血液濾過治療 有利用間歇性或持續(xù)性血液濾過或超濾方法治療IAH伴少尿和無尿患者的報道。8.機(jī)械通氣 任何原因不明的呼吸衰竭

14、均應(yīng)考慮IAH/ACS可能。 推薦使用壓力控制模式，適當(dāng)?shù)腜EEP。,6、ACS治療,9.經(jīng)皮插管腹腔減壓治療 B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插管減壓術(shù)被證實能有效降低lAP和糾正IAH／ACS導(dǎo)致的器官功能衰竭，避免外科開腹減壓術(shù)。 建議對腹腔積液、積氣、積血及膿腫等IAH或繼發(fā)性ACS患者，可考慮實施經(jīng)皮插管減壓術(shù)(Grade 2C)。,,,19,6、ACS治療,10

15、.剖腹減壓術(shù) 外科腹腔減壓術(shù)作為ACS的標(biāo)準(zhǔn)療法（唯一、確定）可有效緩解藥物治療無效且伴有明顯器官功能不全的IAH，而開腹減壓術(shù)后應(yīng)使用保護(hù)物覆蓋或暫時關(guān)腹(TAC)，如筋膜開放法、巾鉗關(guān)閉法、采用真空膜或硅橡膠“bogota”袋縫合等，但上述療法未見前瞻性比較研究。 故建議對其他療法無效的ACS患者行手術(shù)剖腹減壓術(shù)(Grade IB)； 對具有多種IAH／ACS危

16、險因素的患者行剖腹術(shù)時，應(yīng)考慮實施預(yù)防性減壓術(shù)(Grade IC)。 亦有認(rèn)為只要腹內(nèi)壓＞35mmHg，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征,,7、危險因素/預(yù)防,20,①腹壁順應(yīng)性減弱：見于急性呼衰，尤其是伴有胸內(nèi)壓升高；一期腹部筋膜閉合術(shù)(abdominal surgerywith primary fascial closure)；大面積創(chuàng)傷／燒傷；俯臥時床頭高度>30°；高體重指數(shù)(BM

17、I)和中央型肥胖。②胃腸內(nèi)容物增加：胃輕癱、腸梗阻和結(jié)腸假性梗阻。③腹腔內(nèi)容物增加：腹腔積血／積氣、腹水、肝功能不全。④毛細(xì)血管滲漏／輸液：見于酸中毒(pH<7．2)；低血壓；低溫(<33℃)；大量輸血；凝血功能障礙；大量輸液；胰腺炎；少尿；敗血癥；大面積燒傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷。危險因素存在時即監(jiān)測腹內(nèi)壓,,,21,8、一點考慮,ACS是近幾年來對腹腔病理的新認(rèn)識，有重要的臨床意義，但我們目前對ACS還沒有足夠的重視，有待于