腹腔室隔綜合征課件

1、腹腔室隔綜合征,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科劉生光 劉瑞林,腹腔室隔綜合征（Abdominal compartment syndrome, ACS），亦稱腹腔高壓（Intra-abdominal hypertension IAH）綜合征，系指任何原因引起的急性腹內(nèi)壓增高所致的多器官系統(tǒng)功能障礙。臨床上，最常累及的器官系統(tǒng)包括心血管、肺、腎等，如未及時(shí)診斷和處理，可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)衰竭，有人統(tǒng)計(jì)國外文獻(xiàn)報(bào)道的103例ACS，其死亡率高達(dá)62

2、.5%～75%。因此，ACS的診斷與治療已成為當(dāng)今外科和ICU領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。正確診斷并及時(shí)給予有效的治療可逆轉(zhuǎn)ACS的病理學(xué)損害。國內(nèi)對(duì)ACS的研究尚處理于起步階段，故值得深入研究與探討。,一、歷史背景,對(duì)腹內(nèi)壓（Intra-abdominal pressure, IAP）及其測量產(chǎn)生興趣始于19世紀(jì)后半期。1911年Emerson在一篇詳細(xì)的文獻(xiàn)綜述中，記述了以往的研究者難以測定IAP，并對(duì)其產(chǎn)生的機(jī)制不了解。他亦發(fā)現(xiàn)，如果將

3、小動(dòng)物的IAP人為的增高到>27～46cmH2O會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)物死亡，且是由于呼衰致死。1923年Thorington and Schmidt 從癌性腹水病人行腹腔穿刺放腹水后尿量增加這一事實(shí)中受到啟示，促使他們研究IAP增高對(duì)腎功能的影響。他們證實(shí)，將實(shí)驗(yàn)狗的IAP增高至15mmHg～30mmHg之間時(shí)出現(xiàn)少尿，當(dāng)IAP>30mmHg時(shí)發(fā)生無尿。,1931年Overholt采用有小孔的導(dǎo)管和傳感器測量IAP，他證實(shí)IAP是由

4、內(nèi)臟的流力靜水壓所產(chǎn)生并與大氣壓密切相關(guān)。在上述那些早期觀察之后，直到Gross開始倡導(dǎo)采用積極手術(shù)治療大的臍膨出時(shí)，對(duì)IAP的關(guān)注較少。 1948年Gross發(fā)現(xiàn)，臍膨出患兒的腹壁?？杀粡?qiáng)行關(guān)閉，但術(shù)后不久患兒即死亡，其死亡原因?yàn)楹粑ソ吆托难芩ソ?。?dāng)腹腔擁擠（“abdominal crowding”）的后果顯而易見時(shí)，由小兒外科醫(yī)師開發(fā)的避免這類并發(fā)癥的方法問世，例如由小兒外科醫(yī)師發(fā)明的地窖形或煙囪狀結(jié)構(gòu)。,C, Skin h

5、as been freed from entire circumference of base of omphalocele sac. The skin has then been widely underminedas for down as the pubes, well around to both flanks, but to far ther up on chest than is necessary. D. Skin edg

6、es grasped by Allis clamps and pulled up over the intact omphalocele sac. E, Closure of skin, using buried interrupted silks to subcutaneous tissues, and then mattress stitched to the skin. These give apposition of broad

7、 subcutaneous surfaces for optimum healing. They can by interspersed with other stitches to bring the skin edges togenther accurately. There is no crowding of viscera back into the small abdominal cavity.,上世紀(jì)60～70年代開展了腹腔

8、鏡手術(shù)，麻醉科和婦產(chǎn)科醫(yī)師都注意到增高的IAP對(duì)循環(huán)系統(tǒng)所產(chǎn)生的明顯的和潛在性的有害作用。普外科醫(yī)師是從上世紀(jì)80年代早期Richards等和kron等發(fā)表的論文開始涉足于ACS，這些作者指出，IAP增高常由術(shù)后出血所致，可引發(fā)少尿或無尿型腎衰，這種病理變化能被腹腔減壓及時(shí)的逆轉(zhuǎn)，Kron等也提出用Foley導(dǎo)尿管作為測定IAP的標(biāo)準(zhǔn)方法。從那之后，又發(fā)表許多臨床論文，證實(shí)由ACS引起的并發(fā)癥的種類正在不斷增多。,二、病理生理,急性腹

9、內(nèi)壓增高可導(dǎo)致全身器官的繼發(fā)性功能不全，而心、肺、腎功能不全的表現(xiàn)最直接和迅速。1．心血管系統(tǒng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究最一致的發(fā)現(xiàn)之一是IAP增高可導(dǎo)致心排出量（cardiac output,CO）降低，其原因?yàn)椋孩凫o脈回流減少；②周圍血管阻力增加；③或兩種因素同時(shí)存在。,為了強(qiáng)調(diào)在IAP增高時(shí)前負(fù)荷的重要性，Kashtan等證實(shí)：①低血容量動(dòng)物在IAP增高時(shí)，CO嚴(yán)重降低；②血容量正常動(dòng)物CO輕度下降；③高血容量動(dòng)物CO增加。在類似的實(shí)驗(yàn)中，

10、Harman發(fā)現(xiàn)由于IAP增高所致的CO降低很容易被靜脈輸液所糾正，而其他心血管功能參數(shù)如BP、CVP、PCWP和P，盡管也存在容量依賴性，但這些參數(shù)受IAP增高的影響較小。人在IAP增高時(shí)的心血管反應(yīng)與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相似。,2．肺Richardson和Trinkle首先用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究肺對(duì)IAP增高的反應(yīng)。他們證實(shí)，當(dāng)IAP增至25mmHg時(shí)，吸氣末壓力明顯升高以獲得固定的潮氣量。最近Ridings等用豬實(shí)驗(yàn)顯示，IAP增高時(shí)PaO2降

11、低而PaCO2升高。他們也發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)壓與IAP呈平行性升高。這一發(fā)現(xiàn)十分重要，因?yàn)樾貎?nèi)壓升高能人為地提升CVP及PCWP的讀數(shù)，使實(shí)際降低的充盈壓卻給人一種正?；蛏叩挠∠蟆?1989年Cullen等注意到ACS病人在腹腔減壓后PaO2/FiO2發(fā)生戲劇性的改善。此后，Burch等和Morris等證實(shí)腹腔減壓后，超過80cmH2O的氣道峰壓（peak airway pressure）恢復(fù)到接近正常，Meldrum等亦注意到ACS病人行腹腔

12、減壓后，靜態(tài)順應(yīng)性和PaO2/FiO2兩者均有明顯好轉(zhuǎn)。Obeid等對(duì)IAP增高與肺功能關(guān)系進(jìn)行前瞻性研究，這些作者測定腹腔鏡膽囊切除術(shù)前和術(shù)中病人的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)IAP至16mmHg時(shí)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性明顯降低。IAP增高對(duì)肺功能的損害純屬機(jī)械性的，IAP升高使膈肌被迫抬高進(jìn)入胸腔壓迫肺。ACS時(shí)肺的病理生理在很多方面類似于肺實(shí)質(zhì)以外的限制性疾病。,3．腎 臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)，ACS能引起腎功能衰竭。1982

13、年Harman等報(bào)告狗的實(shí)驗(yàn)結(jié)果：將IAP從0升高到40mmHg，同時(shí)監(jiān)測腎功能和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，隨著IAP增高，CO、腎血流灌注和尿量均減少。IAP在40mmHg時(shí)狗被復(fù)蘇，CO恢復(fù)正常，但腎血流量和腎小球?yàn)V過率均不恢復(fù)正常，僅是在腹腔減壓后才恢復(fù)正常。作者亦在2個(gè)實(shí)驗(yàn)狗的輸尿管內(nèi)放置支架（Stent）以檢驗(yàn)在少尿的發(fā)生機(jī)制上是否因輸尿管受壓所致，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架支撐并不起作用。他們的結(jié)論是：ACS所致少尿系與腎直接受壓有關(guān)。,1983年

14、Richard等報(bào)告4例術(shù)后出血所致極度腹脹引發(fā)的無尿型腎衰，4例在腹腔減壓后均出現(xiàn)了利尿并解除了腎衰，在同一篇論文里，作者也報(bào)告了他們自己的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，他們用狗實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IAP達(dá)到15～20mmHg時(shí)，狗出現(xiàn)少尿，當(dāng)IAP>20mmHg時(shí)，狗發(fā)生無尿。,4．對(duì)顱內(nèi)壓的影響B(tài)loomfield等證實(shí)IAH可引起顱內(nèi)壓力（intracranial pressure,ICP）明顯升高，其機(jī)理尚未闡明，他們認(rèn)為IAH可導(dǎo)致CVP升

15、高，影響腦靜脈回流，增加了腦血管床的面積，從而升高ICP。另一因素是CO下降和ICP增高，有效腦灌注壓減少，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷。因此，對(duì)伴有腦外傷時(shí)應(yīng)慎用腹腔鏡。,5．對(duì)腹內(nèi)臟器及腹壁血流的影響IAP增高時(shí)，Doppler超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹直肌鞘血流減弱，此因素與有張力關(guān)腹后切口感染和切口裂開高發(fā)生率有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，IAH導(dǎo)致內(nèi)臟血流下降。Dieble觀察IAH對(duì)豬胃腸血流的影響，發(fā)現(xiàn)IAP>20mmHg時(shí)，腸系膜及粘膜血流逐

16、漸下降至原來的61%，40mmHg時(shí)減少至原來的21%，腹壁血流也隨腹IAP升高而下降。Dieble用豬對(duì)IAP與肝血流關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)的研究。當(dāng)IAP增高到10mmHg，肝動(dòng)脈及微循環(huán)血流明顯減少，IAP在20mmHg時(shí)，肝動(dòng)脈、門靜脈和微循環(huán)均明顯減少。,Caldwell和Ricotta采用放射活性標(biāo)記的微球，觀察狗胸腔、腹腔各主要器官的血流，當(dāng)IAP從0～20～40mmHg，所有腹腔器官的血流都減少，但奇怪的是，唯獨(dú)腎上腺例外，為

17、什么腎上腺免遭其害，令人奇怪，但尚不得而知。有一組報(bào)導(dǎo)16例膽囊切除術(shù)，其中8例剖腹，8例為LC，與剖腹組相比，LC組患者肝臟微循環(huán)血流和胃粘膜pH值明顯下降，腹腔放氣后轉(zhuǎn)為正常。,三、診斷,ACS是IAP增高導(dǎo)致多器官功能損害的臨床征候群，其正確診斷至少需要以下三個(gè)條件：①對(duì)引起IAH高危因素的充分認(rèn)識(shí)；②當(dāng)臨床出現(xiàn)提示ACS的表現(xiàn)時(shí)，做到早期懷疑；③對(duì)腹內(nèi)壓的精測量并進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測。1．急性腹內(nèi)壓增高的高危因素臨床上顯著腹內(nèi)

18、壓升高見于腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）、腹主動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重腹部外傷、腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹腔內(nèi)出血、腹膜后血腫、腹腔填塞止血術(shù)后、大量液體復(fù)蘇致進(jìn)行性內(nèi)臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術(shù)，充氣抗休克服使用，急性重癥胰腺炎。,尤其是暴發(fā)性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis, FAP），腸系膜靜脈血栓形成，肝移植，復(fù)雜的腹部血管手術(shù)和術(shù)后正壓機(jī)械通氣。帶張力強(qiáng)行關(guān)閉腹部手術(shù)切口，腹部手術(shù)后的加壓包扎等。 AC

19、S發(fā)生常是多種IAP急劇上升因素綜合作用結(jié)果。Ertal等觀察311例病人中，發(fā)生ACS的病例全部是進(jìn)行張力縫合手術(shù)切口的病人，而進(jìn)行暫時(shí)性無張力縫合切口的病例無一例發(fā)生ACS。最新研究表明輸入液體平衡量與ACS的發(fā)生關(guān)系密切，是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性外科病人發(fā)生ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如液體平衡為8L，則發(fā)生ACS的幾率為0.7%，如液體平衡為15L，發(fā)生幾率為70%，如液體平衡為18L，則ACS發(fā)生幾率達(dá)99%。,SAP并發(fā)ACS是FAP的

20、特征之一，病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，常規(guī)的治療手段不能有效控制病情，病死率可高達(dá)66.7%。緩解ACS是治療FAP的有效方法。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院1998～2003年收治的345 SAP例中，21例發(fā)生ACS，發(fā)生率為6%。上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院外科2000年11月～2001年6月收治35例SAP，有11例并發(fā)ACS，占同期SAP住院病人的31.40%。,2.典型的ACS表現(xiàn)：病人常表現(xiàn)為腹脹、腹壁緊張、呼吸道阻力升高、肺順應(yīng)性降低、低

21、氧血癥（PaO2下降）、高碳酸血癥（PaCO2增高），CVP增高，CO降低，心率加快，低血壓，少尿且對(duì)容量復(fù)蘇，多巴胺及袢利尿劑如呋塞米（速尿）不起反應(yīng)，甚至無尿。在具有高危因素的病人發(fā)現(xiàn)以上癥狀時(shí)要高度警惕ACS的發(fā)生。,This patient suffered a gunshot wound to the suprarenal inferior vena cava and the azygos vein. He required

22、two laparotomies and thoracotomy during a 4-hour period and received more than 100 units of blood products. Because of the prolonged evisceration and numerous episodes of shock, the small bowel swelled to nearly 4 in in

23、diameter. This “silo” was created with a large latex sheet. The patient’s abdome was closed 72 hours later in a routine fashion, and he ultimately survived his injuries.,3．IAP的測量ACS是由于各種原因所致在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生急性進(jìn)行性IAP增高。正常腹內(nèi)壓為零，當(dāng)IA

24、P> 25cmH2O或18mmHg為腹內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，動(dòng)態(tài)連續(xù)測定IAP對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)ACS并及時(shí)作出處理具有重要意義。IAP的測量方法有直接和間接測量方法直接測量方法可通過腹壁行腹腔內(nèi)插管并連接壓力計(jì)或傳感器進(jìn)行測量。因該法為有創(chuàng)性操作，加之臨床病人腹部情況復(fù)雜如腸管高度膨脹，內(nèi)臟重度水腫等，故一般慎用。,間接測量法（1）下腔靜脈壓：通過股靜脈插管測定下腔靜脈壓力，其與膀胱壓、直接測定的IAP有較高的相關(guān)性，但因其操

25、作有創(chuàng)，并有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受到一定限制。（2）胃內(nèi)壓：經(jīng)鼻胃管向胃內(nèi)注入50～100ml生理鹽水，連接傳感器或壓力計(jì)，以腋中線為零點(diǎn)進(jìn)行測量。有資料表明胃內(nèi)壓與膀胱內(nèi)壓兩者之間有較好的相關(guān)性。（3）直腸測壓：可采用肛管、直腸測壓器進(jìn)行測量，與膀胱壓有一定的相關(guān)性，但臨床較少應(yīng)用。,（4）膀胱內(nèi)壓（urinary bladder pressure, UBP）:這種方法最早由Kron等在1984年提出并推廣應(yīng)用。是目前臨床

26、最常用的間接測定IAP的方法。當(dāng)膀胱容量少于100ml時(shí)，僅是作為一個(gè)被動(dòng)的容器，它能很好的傳遞IAP而不受任何來自它自身肌肉收縮力的影響。由于該方法無創(chuàng)，相關(guān)性好，目前已被公認(rèn)為最簡單，實(shí)用的測定IAP方法，具體方法是經(jīng)Foley導(dǎo)尿管，注入50～100ml無菌等滲鹽水，接壓力計(jì)進(jìn)行測量，病人需仰臥，測壓時(shí)以恥骨聯(lián)合為參考零點(diǎn)，于呼氣末讀取壓力值。,近有作者對(duì)37例LC病人用腹腔鏡在術(shù)中測壓，將IAP分別控制在0、5、10、15、20

27、和25mmHg時(shí)，分別測定不同膀胱容量時(shí)（0、50、100、150和200ml）的UBP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)IAP在25mmHg，膀胱容量為50ml時(shí)，UBP與直接測定的IAP具有很好的相關(guān)性。因此，他們認(rèn)為，膀胱內(nèi)注入50ml液體，能改善IAP增高情況下所測UBP的正確性。,（5）腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure, APP)：最近有作者提出采用腹腔灌注壓作為復(fù)蘇終點(diǎn)及預(yù)測IAH和ACS病人的生存率優(yōu)于單獨(dú)測

28、定平均動(dòng)脈壓或IAP，當(dāng)APP≥50mmHg時(shí)可作為IAH病人的復(fù)蘇終點(diǎn)，APP=MAP-IAP。[平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）=DBP + 1/3（SBP-DBP）=（SBP+2 DBP）/3]。,四、治療,IAH或ACS治療的主要目的：①立即消除腹內(nèi)高壓；②緩解、糾正MODS中重要臟器功能損害；③治療導(dǎo)致腹內(nèi)高壓之病因。腹腔減壓術(shù)是治療ACS的根本措施，減壓手術(shù)后，ACS大多數(shù)病理生理學(xué)的改

29、變都能得到不同程度的緩解，但減壓手術(shù)與ACS預(yù)后的關(guān)系尚無大宗報(bào)道，且因ACS病人常合并嚴(yán)重的出血、感染、膿毒癥等使預(yù)后不佳。,1．腹腔減壓術(shù)的適應(yīng)證：IAP達(dá)到多高會(huì)發(fā)生ACS尚不清楚，對(duì)同一水平的IAP各個(gè)病人的反應(yīng)也不相同，例如一個(gè)病人IAP為25cmH2O可發(fā)生少尿，低氧血癥，或兩者同時(shí)存在，或兩者均不發(fā)生。但I(xiàn)AP增高的水平與需要減壓的粗略關(guān)系還是可以作出，Burch提出的IAP增高分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可作為是否需要減壓的參考指標(biāo)之一

30、。,表1 ACS的分級(jí)系統(tǒng)及治療選擇,多數(shù)作者認(rèn)為IAP只是一個(gè)參考指標(biāo)，何時(shí)手術(shù)應(yīng)結(jié)合病人的具體情況而定，當(dāng)IAP>25cmH2O以及出現(xiàn)腹脹、少尿和酸中毒時(shí)即應(yīng)行腹部減壓，而不必等到出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才行減壓。,2．腹腔減壓及暫時(shí)性關(guān)腹（Temporary abdominal closure, TAC）一般情況下，剖腹探查手術(shù)中要進(jìn)行全面探查，尤其要明確出血部位和確切止血。徹底清除腹腔內(nèi)或腹膜后的聚積物及壞死組織。

31、TAC即無張力關(guān)腹（pressure-free abdominal closure, PAC）雖有較多文獻(xiàn)報(bào)道用單股尼龍線連續(xù)縫合或多個(gè)布巾鉗合擾皮膚可防止IAH，但在某些情況下此法減壓仍不夠。,This is a towel clip closure. Approximately 30 clips are requred to close the midline wound . By including only the skin

32、of the abdominal wall, the development of ACS is less likely when the fascia is closed. The towel clip closure is used most often in “abbreviated” or “damage control” laparotomy; ACS frequently occures in this setting.,用

33、可吸收或不吸收人工合成材料網(wǎng)連接腹壁缺損，既復(fù)蓋內(nèi)臟，又減輕腹壁張力，效果顯然優(yōu)于前者。如聚丙烯網(wǎng)、聚乙二醇酸網(wǎng)、Silastic(硅膠)膜，人造絲網(wǎng)等。第一個(gè)采用3升膀胱沖洗袋行TAC的是當(dāng)時(shí)在哥倫比亞波哥達(dá)任住院總醫(yī)師的Londoni，這種膀胱沖洗袋后被很多人稱為“Bogota bag”，目前應(yīng)用最多的是3升靜脈營養(yǎng)輸液袋，滅菌整形后用單股線連續(xù)縫在皮緣上。,The “bogota bag” appears to be the m

34、ost popular closure at present for the prevention of ACS. It is fashioned by opening a 3-L urologic irrigation bag, sterilizing it, and suturing it to the patient’s fascia. If a larger cover is needed, two or more of the

35、se bags can be sewn together.,正規(guī)關(guān)腹時(shí)機(jī)：如出現(xiàn)多尿，液體負(fù)平衡，腹圍縮小和周圍水腫減輕，標(biāo)志著腹內(nèi)臟和腹壁水腫消退，此時(shí)可拆除開腹減壓復(fù)蓋假體，正規(guī)縫合關(guān)腹，此過程常需48h或更長時(shí)間。ACS病人圍手術(shù)期處理：ACS病人病情多較危重，必須完善術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是有效循環(huán)血量的補(bǔ)充。許多文獻(xiàn)報(bào)道ACS病人進(jìn)行減壓術(shù)后由于減低了右心前負(fù)荷和外周外管阻力，加之手術(shù)中的失血，失液等情況，可出現(xiàn)低血壓，甚至休克。因

36、此，術(shù)后仍必需對(duì)各器官功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，并做相應(yīng)的支持和維護(hù)。,預(yù)后,顯然，任何原因所致的ACS病人病情都是危重的。最近Schein等收集文獻(xiàn)中45例ACS，19例（42%）死亡，死者中包括接受過腹腔減壓和沒有行腹腔減壓者，但沒有接受腹腔減壓者無一例存活。除死于急性腎衰和呼衰之外，其他并發(fā)癥也可發(fā)生。作者們已發(fā)現(xiàn)幾例發(fā)生肝衰，局灶性腸壞死，傷口壞死裂開，這些病人的情況不能用其他原因滿意解釋。,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院在第14屆全國外

37、科年會(huì)上報(bào)告11例SAP并發(fā)的ACS，6例于IAH發(fā)生后3～4h經(jīng)穿刺引流或手術(shù)減壓或血液超濾后全部存活，臟器功能也得以逆轉(zhuǎn)。1例通過生大黃和利尿劑治療，IAH得以減低，獲得治愈，2例非手術(shù)減壓無效，未及時(shí)行手術(shù)減壓，因MODS死亡；有2例在IAH發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，發(fā)生急性腎衰行血液超濾，治療中IAP繼續(xù)增高，并發(fā)現(xiàn)CNS功能障礙和急性呼吸功能障礙，分別于發(fā)病第5天及第7天行手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)減壓后，其中一例腎功能和意識(shí)狀態(tài)漸漸恢復(fù)，死于

38、血小板減少癥和術(shù)后大出血，另一例死于MODS。,SUMMARY,1.ACS is caused by an acute increase in intra-abdominal pressure, usually as a result of intra-abdominal hemorrhage.2.The most common and significant complications are respiratory and ren