腹腔間隙綜合征microsoftpowerpoint課件

1、腹腔置管持續(xù)引流治療小兒嚴(yán)重?zé)齻蟾骨婚g隙綜合征,重慶醫(yī)科大學(xué)一附院燒傷整形科 2012.7.17,,腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指任何原因引起的腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)功能障礙的病征。是小兒燒傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療難度大，病死率高。本組6例小兒嚴(yán)重?zé)齻喜CS

2、，采用腹腔置管持續(xù)引流減低腹部張力治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。,1 資料與方法,1.1 一般資料 本組6例小兒特重?zé)齻喜CS ，其中男5例，女1例，年齡2～5歲，平均(3.2±1.5)歲，總燒傷面積TBSA28%～60%,平均(35±18)%，入院時(shí)間12～76h，平均(21±32)h。,,1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) IAP>20～25mmHg，同時(shí)存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀時(shí)可診斷為ACS：（1）少尿或

3、無(wú)尿；（2）呼吸困難及低氧血癥；（3）吸氣壓>40cmH2O；（4）低血壓。此外，進(jìn)行胸片、B超等輔助檢查常見膈肌上移、腹水等征象。,,1.3 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 本組6例患兒入院前均有飲用大量白開水的病史，平均入院時(shí)間較遲（傷后12～76h），均行延遲復(fù)蘇。,,典型病例：1例傷后76h入院的3歲患兒，18h無(wú)尿，入院時(shí)哭鬧不止、全身明顯水腫、腹脹如鼓、口唇發(fā)紺，呼吸60次/min，雙肺可聞及少許濕啰音，心率180次/min，

4、SPO2 <90%，腹部移動(dòng)性濁音（﹢），腸鳴音2～3次/5min，膀胱內(nèi)壓(urinary bladder pressure，UBP)32 cmH2O（1cmH2O=0.7368mmHg），白蛋白21g/L，尿素氮25.29mmol/L，肌酐335.90umol/L，二氧化碳結(jié)合力8.70mmol/L，K+5.70mmol/L，Na+129.00mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶83.90U/L， B超示腹腔積液，最深3.2cm。,,其余

5、5例患兒在傷后4～6d逐漸出現(xiàn)煩躁、腹脹、腹痛，呼吸28～60次/min，2例雙肺可聞及少許濕啰音，心率138～180次/min，少尿或無(wú)尿，尿素氮、肌酐升高，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，UBP25～38cmH2O，2例腹部平片示腸脹氣，5例B超探測(cè)腹腔積液，靜脈輸注654-2、多巴胺、酚妥拉明及呋塞米等，效果不明顯。,,1.4 治療方法 本組6例患兒均明確診斷為ACS，給予單腔深靜脈置管穿刺針于下腹部（正?；驕\度燒傷部位）穿刺置管，引流管

6、縫固于腹壁，接引流袋于床旁收集腹腔液體，2～4h觀察引流管的通暢情況，3～5d腹脹消退、引流量<15ml/d后拔管。2例胃腸脹氣明顯患兒給予胃腸減壓、肛管排氣處理。6例患兒均給予抗感染，保護(hù)心肺肝腎及胃腸等臟器功能，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，對(duì)癥支持等處理。,圖示：穿刺部位及固定方法,,1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0，采用t檢驗(yàn)和線性相關(guān)分析的方法分析數(shù)據(jù)間的差異及相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7、,2 結(jié) 果,穿刺成功后，引流管持續(xù)引流出淡黃色腹腔液體，先快后慢，引流30min內(nèi)，引流量約100ml，此時(shí)UBP<15cmH2O，與引流前比較有顯著差異（P<0.01），患兒煩躁癥狀明顯緩解，能安靜入睡，其后全身水腫及腹脹逐漸消退，呼吸逐漸減慢<25次/min,心率逐漸減慢<120次/min，腹腔內(nèi)壓力的降低與尿量增加呈負(fù)相關(guān)（r = -0.827，P<0.01），第1個(gè)24h尿量與引流前比較有顯著差異

8、（P<0.01），但以第2、3個(gè)24h增加最為明顯，見表1。,,肌酐在短時(shí)間緩升后平穩(wěn)下降至正常范圍，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂逐漸得到糾正。1例于傷后第8天死于多器官功能衰竭，5例均較平穩(wěn)的度過危險(xiǎn)期及10d以內(nèi)的早期膿毒癥期， 2例痂下愈合，3例經(jīng)1～3次植皮手術(shù)后康復(fù)出院。,,表1 6例患兒臨床監(jiān)測(cè)和化驗(yàn)結(jié)果 時(shí) 間 腹腔內(nèi)壓力 腹腔引流量 尿量 肌酐

9、 (mmHg) (ml/24h) (ml/h) (umol/L)引流前 22.6±5.2 — 5.2±3.8 288±137引流后30min 7.5±2.3* 82±21 — —引流后第1個(gè)

10、24h 5.8±1.9* 276±135 30±12* 302±126引流后第2個(gè)24h — 230±108 82±23* 212±78引流后第3個(gè)24h — 96±53 102±39* 173±58引流后第4個(gè)24h

11、 — 26±15 59±27* 82±45引流后第5個(gè)24h — 12±9 8±16* 56±29“—”表示未檢測(cè)或無(wú)此項(xiàng)；與引流前比較，*P<0.01。,3 討 論,任何原因引起的腹內(nèi)壓（IAP）增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱為腹腔間隙綜合征（A

12、CS）。ACS可發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部手術(shù)以及任何需要大量液體復(fù)蘇的患者如大面積燒傷、重癥胰腺炎等，由于其發(fā)病的隱匿性，常常被臨床其他征象所掩蓋，易被忽視而未能引起人們的注意。如果不能識(shí)別并及時(shí)做出處理，后果嚴(yán)重。小兒嚴(yán)重?zé)齻喜CS尤為多見。,,嚴(yán)重?zé)齻牟±砩硖攸c(diǎn)：毛細(xì)血管通透性增加，體液滲出、組織水腫十分突出，快速、大量補(bǔ)液成為救治燒傷一項(xiàng)重要手段，但都存在“邊輸邊漏”的現(xiàn)象，液體漏至體腔間隙與第三間隙致組織水腫在所難免。漏出液

13、體積于腹腔、腹腔臟器的水腫和/或胃腸擴(kuò)張，導(dǎo)致急性腹部膨脹、腹壁緊張、壓力-容量曲線陡升，從而引起呼吸、偱環(huán)、腎臟等多器官功能不全。,,腹內(nèi)壓>20mmHg就可壓迫下腔靜脈、門靜脈，使回心血量減少；隔肌上升使胸膜腔壓力升高，進(jìn)一步減少上、下腔靜脈回心血量，加上壓迫心臟、使每搏輸出量進(jìn)一步減少，代償性心率增快是必然的結(jié)果；膈肌上升又使肺順應(yīng)性降低，呼吸急促，低氧血癥和高碳酸血癥均可發(fā)生；腹內(nèi)壓15～20mmHg可引起少尿，30mmH

14、g可致無(wú)尿。,,本組6例患兒除1例入院時(shí)已發(fā)生ACS外，其余5例入院前均未得到正規(guī)治療，飲用了大量低滲液體，入院時(shí)間較遲，快速延遲復(fù)蘇時(shí)，輸注了大量液體，出現(xiàn)全身明顯水腫、腹脹、腹壁張力增高、呼吸心率加快、少尿或無(wú)尿、肌酐升高、腹腔積液等癥侯群，2例發(fā)生胃腸脹氣，可見小兒嚴(yán)重?zé)齻箫嬘么罅康蜐B液體及短時(shí)大量補(bǔ)液是IAP升高的重要因素，延誤診療勢(shì)必發(fā)生ACS。,,IAP測(cè)定的分為直接測(cè)定法和間接測(cè)定法。直接測(cè)定可通過腹壁行腹腔內(nèi)插管連接一

15、壓力計(jì)或傳感器進(jìn)行測(cè)量，但由于有創(chuàng)性損害，臨床上最常用的還是間接測(cè)定法，包括直腸、胃、下腔靜脈、膀胱等的壓力測(cè)定，經(jīng)比較以測(cè)膀胱壓為最佳。具體方法是經(jīng)尿道進(jìn)行膀胱測(cè)壓（Foley Catheter，弗雷氏尿管）。先排空膀胱，注入50～100ml無(wú)菌生理鹽水，接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)量，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)。由于該法無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、相關(guān)性好等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是間接測(cè)定腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組病例均采用膀胱內(nèi)壓測(cè)定法，注入無(wú)菌生理鹽水量為50ml。,,臨

16、床上依據(jù)IAP高低將ACS分為4級(jí)：IAP10～15mmHg為Ⅰ級(jí)；IAP16～25mmHg為Ⅱ級(jí)；IAP26～35mmHg為Ⅲ級(jí)；IAP>35mmHg為Ⅳ級(jí)。并主張Ⅰ、Ⅱ級(jí)行非手術(shù)治療，包括治療原發(fā)病，使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，糾正休克，胃腸減壓，腹腔穿刺引流減壓等；Ⅲ、Ⅳ級(jí)行剖腹減壓。,,剖腹常選用正中切口切開腹膜，暴露腹腔，直接減張，切口暫以無(wú)菌敷料或硅膠網(wǎng)膜覆蓋或松散包扎，等待徹底降低腹壓，臨床征象改善

17、，病情穩(wěn)后再行腹部切口縫合或修補(bǔ)。,,本組病例在ACS早期即作出診斷，IAP在Ⅲ級(jí)水平以下，均采用腹腔穿刺持續(xù)引流減壓，效果顯著，且用深靜脈穿刺針穿刺置管，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷性小，便于護(hù)理，筆者認(rèn)為是處理IAP升高行之有效的減壓方法。,,通過本組臨床病例資料分析，筆者認(rèn)為重視ACS的存在，嚴(yán)密臨床監(jiān)測(cè)，早期診斷和處理IAP升高是防治ACS的關(guān)鍵，一旦延誤診療，危險(xiǎn)性急劇增高，臨床資料顯示，與ACS相關(guān)的死亡率為10.6～68.0%。本組病例