自發(fā)性腦出血診療指南2015

1、AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南2015,Stroke. 2015 May 28,一、急診診斷和評估,1. 基線嚴(yán)重程度評估應(yīng)該作為 ICH 患者初次評估的一部分（I 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；2. 采取快速影像學(xué)檢查（CT 或 MRI）來鑒別缺血性卒中和 ICH（I 類推薦，A 級證據(jù)；同上一版指南）；3. 行 CT 血管造影和增強 CT 以篩選具有血腫擴大風(fēng)險的患者（Ⅱb 類推薦，B 級證據(jù)）；如果臨床表現(xiàn)和影像學(xué)

2、檢查可疑，CT 血管造影、靜脈造影、增強 CT、增強 MRI、MR 血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價值（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)；同上一版指南）。,二、止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物 / 預(yù)防深靜脈血栓形成,1. 合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補充凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C 級證據(jù)；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（維生素 K 拮抗劑）而導(dǎo)致 INR 升高的 ICH

3、 患者，應(yīng)停用 VKA，補充維生素 K 依賴的凝血因子，糾正 INR 值，并靜脈應(yīng)用維生素 K（Ⅰ類推薦，C 級證據(jù)）；使用 PCCs（凝血酶原復(fù)合物）比使用 FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正 INR 更為迅速，作為首選考慮（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)）。rFVIIa 并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低 INR，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成機制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa（Ⅲ類推薦， C 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；3

4、. 對于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者個體化考慮采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治療。如果患者在發(fā)病前 2 小時內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；,,4. 對于服用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；

5、5. 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；6. 盡管對于凝血機制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血腫擴大，但是證據(jù)表明對未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用 rFVIIa 會增加血栓形成風(fēng)險，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用 rFVIIa（Ⅲ類推薦，A 級證據(jù)；同上一版指南）；,,7. ICH 患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓

6、形成（Ⅰ類推薦，B 級證據(jù)）；加壓性彈力襪對減少 DVT 或改善預(yù)后無益（III 類推薦，A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；8. 癥狀發(fā)生 1-4 天內(nèi)活動較少的患者，在有證據(jù)提示出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成（Ⅱb 類推薦，B 級證據(jù)；同上一版指南）；9. 對于癥狀性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或 IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa 類推薦

7、，C 級證據(jù)）；到底選擇哪一種方法進(jìn)行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。,三、ICH 血壓管理,1. 對于收縮壓 150-220 mmHg 的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至 140 mmHg 可能是安全的（I 類推薦，A 級證據(jù)），并可改善患者的功能預(yù)后（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2. 對于收縮壓 >2

8、20 mmHg 的 ICH 患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容） 。,四、一般監(jiān)測和護(hù)理,ICH 患者的初始監(jiān)測和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或配置完善的卒中單元進(jìn)行，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員（Ⅰ類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。,五、血糖管理,應(yīng)監(jiān)測血糖，且避免血糖過高或過低（Ⅰ類推薦， C 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。,六、體溫

9、管理,治療 ICH 患者的發(fā)熱癥狀是合理的（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。,七、癲癇和抗癲癇藥物,1. 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， A 級證據(jù)；同上一版指南）；2. 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；3. 持續(xù) EEG 監(jiān)測可被用于神志受抑制程度超過腦損傷程度的 ICH 患者（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；4.

10、不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ 類推薦， B 級證據(jù)；同上一版指南）。,八、內(nèi)科并發(fā)癥的管理,1. 所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險（I 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；2. 在 ICH 之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。,九、ICP（顱內(nèi)壓）監(jiān)測和治療,1. 對腦積水患者進(jìn)行腦室引流是合理的，尤其是伴意識水平下降的患者（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)；較上一

11、版指南有修訂）；2. 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮 ICP 監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：ICH 患者 GCS 評分小于或等于 8分、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在 50-70 mmHg 之間（Ⅱb 類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；3. ICP 升高的 ICH 患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療（III 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。,十、IVH（腦室內(nèi)出血）,1. 盡管腦室內(nèi)注射 r-tP

12、A 的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但是這種治療方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2. IVH 內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。,十一、ICH 的外科治療方法,1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅰ類推薦， B 級證據(jù)）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南）；2. 對

13、于大多數(shù)幕上 ICH 患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（Ⅱb 類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂），以下 3-6 條列出了例外以及可能可以考慮手術(shù)的亞組患者；3. 當(dāng)患者惡化時早期進(jìn)行血腫清除術(shù)并沒有顯著的優(yōu)勢（IIb 類推薦，A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；,,4. 進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)，以挽救生命（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；5. 對于伴有以下情況的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合

14、血腫清除術(shù)治療以減少死亡率：昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP 升高且藥物治療無效（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；6. 使用立體定向設(shè)備進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，單用內(nèi)鏡或與溶栓藥物聯(lián)用，這些方式的療效尚不明確（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。,十二、預(yù)后預(yù)測及放棄技術(shù)支持,早期積極治療，并推遲不搶救措施，至少等到患者入院第二天才可能放棄搶救（Ⅱa 類推薦， B 級證據(jù)）。之前就已同意不搶救的患者不在此列

15、。目前關(guān)于 ICH 早期預(yù)后的預(yù)測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期放棄技術(shù)支持和搶救的影響。即使對于放棄搶救的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非有明確的禁忌證（較上一版指南有修訂）。,十三、ICH 復(fù)發(fā)的預(yù)防,1. 對患者 ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險分層評估將影響治療策略，ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險應(yīng)考慮以下因素：（1）初發(fā) ICH 的出血部位；（2）高齡；（3）MRI GRE 序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白 Eε

16、2 或ε4 等位基因的攜帶者（Ⅱa 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；2. 所有 ICH 患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）。ICH 發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（Ⅰ類推薦， A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。長期血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg 是合理的（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；,,3. 生活方式的改變，包括避免每天超過 2 次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠

17、呼吸暫停等可能對預(yù)防 ICH 復(fù)發(fā)是有益的（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；4. 非瓣膜性房顫患者建議避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉 ICH 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅱa 類推薦，B 級證據(jù)；同上一版指南）；5. 非腦葉性 ICH 患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有 ICH 患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時（Ⅱb 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂）；,,6. 抗凝藥物相關(guān)性 ICH 患者重

18、新開始口服抗凝藥物的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在 4 周內(nèi)避免口服抗凝藥物（IIb 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。如果有使用指征，ICH 發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚不清楚（IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；7. 在伴有房顫的腦出血患者中使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少復(fù)發(fā)風(fēng)險的有效性尚不清楚（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）；8. 沒有足夠證據(jù)表明 ICH