跟腱斷裂的診斷與治療

1、,,跟腱斷裂的診斷與治療Achilles Tendon Rupture,DXY戰(zhàn)友 hudongcai11,我們無法忘記2008年的遺憾,,跟腱Achilles Tendon？,,Achilles Tendon,Achilles是海洋女神Thetis與國王Peleus的兒子是所有英雄中最耀眼的一位，是戰(zhàn)無不勝的,他的母親是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火中鍛煉，但都以失

2、敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他的腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中的天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著的地方是例外的,他的母親是不死的，所以她希望自己的孩子也是不死的Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他的腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中的天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著的地方是例外

3、的,在特洛伊戰(zhàn)爭中，Achilles最后被特洛伊王子Paris在太陽神 Apollo 指點下，用箭射中Achilles的腳踝，希臘人的第一勇士因此而死去解剖學家就將腳踝位置的肌腱(即Achilles被射中的位置)命名為 Achilles Tendon,Achilles Tendon,流行病學,性別：男性 2:1 女性年齡（兩個高峰）30-45 and 70’s發(fā)達國家多見左 > 右,發(fā)病率: 18:100,000近

4、年來發(fā)病率在上升 Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 1996;67:277-279.,內容,人體最長、最強壯的肌腱 起于腓腸肌和比目魚肌 止于跟骨結節(jié) 長約 15cm,應用解剖,皮膚皮下腱外膜（深筋膜）腱周組織跟腱,跟腱膠原纖維捆綁成束狀, 含有血管、 淋巴管及神經纖維束

5、狀纖維再集合成一體, 先由腱鞘包繞,再由腱周組織包繞, 二者之間有一層薄滑膜腔, 從而減少摩擦系數(shù),應用解剖,跟腱獲得血液供應的途徑有三種: 肌肉—肌腱結合部；周圍結締組織；腱—骨結合部；,應用解剖,Mayer L.The physiological method of tendon transplantation. Surg., Gynec. and Obstet. 1916, 22: 182-197.,跟腱血液運行在年輕人相對

6、較豐富跟腱中段血液循環(huán)差, 主要從腱周組織獲得營養(yǎng)有研究表明, 血管密度跟腱中段低于近段也有研究表明激光多普勒血流計顯示跟腱血液運行均勻分布, 唯因年齡、 性別及負重情況個體差異較大,應用解剖,Häggmark T,Liedberg H,Eriksson E.Wredmark,T.Calf muscle atrophy and muscle function after non-operative vs operativ

7、e treatment of Achilles tendon ruptures. Orthopedics, 1986,9: 160-164.,跟腱的功能,跟腱連于腓腸肌和跟骨之間，當腓腸肌收縮時，肌肉收縮，跟腱牽拉跟骨向近端移動，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯,斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運動的中年人，所以也稱這類人為“周末運動員”（Weekend Warrior）踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方2～6

8、cm,① 跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結節(jié)上方2～6cm最窄，此處最薄弱 ② 跟腱營養(yǎng)動脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對較少③ 跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少④ 跟腱長期慢性牽拉勞損，產生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供,發(fā)生機制,內部因素全身全身血流灌注系統(tǒng)性疾病性別/年齡/體重局部外翻足/平足肢體長度,外部因素全身皮質醇激素喹諾酮類藥物藥物/毒品運動Training errors過度負

9、荷環(huán)境,發(fā)生機制,病理變化,,臨床表現(xiàn),①跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。②查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性,患者經常訴腳后跟被人踢了一腳,,跟后凹陷,提踵試驗,臨床表現(xiàn),①跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。②查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性Thompson試驗、Matles試驗、0’Brien針試驗、Copeland試驗 如有上述4個試驗中有2個或以上呈陽性，

10、則可明確跟腱斷裂的診斷,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,Thompson試驗,腓腸肌擠壓試驗，稱作Thompson試驗，由Simmonds在1957年首先敘述?；颊吒┡P于檢查臺上，雙足置于臺邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，由于腓腸肌比目

11、魚肌聯(lián)合腱通過跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連，當與健側做同樣試驗時，足不能跖屈,Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner.1957;179:56-58.,各種體位下的檢查,,Matles試驗,Matles試驗，也是在患者俯臥時進行。屈膝90度，患側與健側相比，患側踝部更處于背伸位，這

12、是因為跟腱已斷裂，腓腸肌比止魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連的肌腱已缺乏張力，這樣因為重心關系，而致患側足部較健側更顯背伸,Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51.,0’Brien針試驗,0’Brien針試驗，患者同樣處于俯臥位，用一根皮下針插于離跟腱附著于跟骨處的近端10cm處，這樣

13、針尖即位于跟腱組織內，然后試驗者用手法將患者的足部跖屈或背伸。背伸時，如針能向近動，則說明針到跟骨處的肌腱連接；反之，可能斷裂,O’Brien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101.,Copeland試驗,Copeland試驗：Copeland采用血壓計做測試，患者俯臥

14、位，在腓腸肌腹中部包裹血壓計袖帶，升壓至100mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此時如壓力升至140mmHg(18.7kPa)說明肌肉肌腱部相連。如壓力幾乎維持不變，則顯示肌腱已斷裂,Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.,跟腱斷裂診斷不困難，但容易被年輕醫(yī)生

15、忽視而漏診,① 對開放性損傷只認為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細檢查；② 跟腱斷裂后，足跖屈活動不完全消失③ 跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。,漏診原因,Imaging：超聲,無創(chuàng)，價廉，簡便，動態(tài)檢查；操作者的經驗很重要；可測量厚度和間隙大小；適于篩查；,,完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中斷不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，由于組織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學上表現(xiàn)肌腱回縮增粗，肌絲缺如，由于出血和滲出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無回聲區(qū) 部分跟

16、腱撕裂：跟腱纖維的部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)的肌腱纖維之間及周圍可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū),Imaging ：X線,陽性Amer征:正常跟腱前緣光整, 當跟腱撕裂時斷裂的跟腱前移, 其前緣呈階梯狀Kager三角: 為脂肪影像, 由跟腱前緣、 跟骨上緣及深部屈肌肌腱后緣構成。當跟腱損傷或撕裂時三角區(qū)輪廓模糊、密度增高或三角區(qū)影像消失, 稱為陽性 Kager征,跟腱上段增粗、 前移，即陽性Amer征,Imaging：MRI,價格高，不可

17、動態(tài)觀察；對于部分斷裂的容易發(fā)現(xiàn)；,,跟腱撕裂 MRI評價標準: (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分離, 局部T1WI、 T2WI信號均勻增高或局部信號不均勻增高, 腱束重疊交織但不連續(xù) (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信號不均勻增高,內見部分連續(xù)的腱束影,,急性跟腱斷裂慢性跟腱斷裂（陳舊性跟腱斷裂）對于急性和慢性的分界線還比較模糊， Maffulli等認為4-6周以上為慢性；Gardedn等認為手術治

18、療和非手術治療一周以內的跟腿斷裂，療效均比一周以上的好，故他們把一周作為分界線。還有人認為3周以上為慢性。目前尚無定論！,Garden DC, Nobel J . Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management [J] . J Bone Joint Surg (Br),1987,69(3):416-420. Maffulli N, Ajis A. Mana

19、gement of chronic ruptures of the achilles tendon[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90:1348-1360.,急性跟腱斷裂,手術＆保守,先溫習一下兩篇文獻,？,,,文章檢索了從1969年到2000年間發(fā)表的文獻,,手術治療顯著降低再斷裂的風險，但是增加了感染的風險。,Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of a

20、cute achilles tendon ruptures tendon[J].J Bone Joint Surg(Am), 2005,87(10):2202-2211.,,,Meta分析總結隨機、對照實驗文獻追蹤了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3個數(shù)據(jù)庫，關鍵詞包括：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)系作者 。3位學者分析數(shù)據(jù)、使用10項標準獨立評估實驗價值。包括12項研究，設計800名患者,跟腱再斷裂的風險：保守治療高于手術

21、治療傷口感染風險：手術治療明顯高于保守治療,結論：,,兩篇Meta分析得出了一致的結論：手術治療顯著降低再斷裂的風險，但是增加了感染的風險。,手術＆保守？,選擇仍然是艱難的！,,非手術治療，方法也不一有建議用長腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續(xù)固定4周，然后進行2-4個月不超過2cm的提踵練習；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內行走，固定8周，繼而進行4周2.5cm內的提踵練習。國外多主張直接短腿石膏中立位固定

22、：,Roderick M, Egbert-Jan MM. Verleisdonk，et al.Acute Achilles Tendon Rupture Minimally Invasive Surgery Versus Nonoperative Treatment With Immediate Full Weightbearing— A Randomized Controlled Trial. Am J of Sports Med [

23、J] .2009,36(9),1688-1694.,Katarina NH,Karin GS, Roland T.Achilles Tendon Rupture A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Nonsurgical Treatments Using Validated Outcome Measures, Am J of Sports Med [J],2010,

24、38(11),2186-2193.,手術方式,經皮修復關節(jié)鏡下修復開放手術,開放手術,手術切口的選擇： 選擇后內側縱切口，而不推薦后正中切口 后正中切口會伴發(fā)鞋子磨損問題以及切口瘢痕破潰問題,創(chuàng)傷骨科學（第三版）王學謙等 主譯,縫合方法： 改良Kessler縫合法或Bunnell縫合法,改良Kessler縫合法、細絲線間斷縫合腱束簡單、有效、實用，是跟腱修復最佳方法。,改良Kessler縫合法,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,Bunnell縫合法,,術后處理,術后嚴格跖屈位長腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位繼續(xù)固定2-3周，拆石膏后在防背屈支具保護下負重6周開始正常行走或佩戴功能支具；,手術并發(fā)癥的預防,①手術時機：跟腱斷裂應在腫脹出現(xiàn)前手術，否則應待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后②跟腱內側縱切口③應銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連；④保

26、護腱周組織，避免破壞其從腹側進入跟腱的血管束； ⑤修復后跟腱應有足夠強度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力； ⑥線結包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結位于皮下組織中，可減少線結刺激。,慢性跟腱斷裂,發(fā)生原因:保守治療失敗誤診處理不當其中以誤診所致的陳舊性病例最多,慢性跟腱斷裂,對于急性跟腱斷裂的處理還有比較大的爭議，但是對于慢性跟腱斷裂，還是比較傾向于手術治療。慢性跟腱斷

27、裂的修復與重建方法比較多，如：,直接端端吻合V-Y法肌瓣翻轉腓骨短肌法趾長屈肌法踇長屈肌法,游離股薄肌法闊筋膜法同種異體肌腱法人工材料法組織工程法還處在實驗室中,對于已經愈合的、跖屈乏力的，可考慮“Z”字短縮術。每種方法都有其優(yōu)缺點和適應征,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint S

28、urg(Am),2008;90(6):1348-1360.,分型,Myerson分型： Ⅰ型，缺損長度 5 cm；,Myerson MS. Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect[J]. 1999;48:219-230.,分型,根據(jù)Myerson分類選擇治療方案： Ⅰ型，端端修復縫合并做后方間隔部筋膜切開術； Ⅱ型，用V-Y延長縫合法，采或不用肌腱轉移術； Ⅲ型，用單純肌

29、腱橋接法或加用V-Y延長縫合法；,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,推薦處理程序,1、應該降低肌腱轉移手術治療慢性跟腱斷裂的門檻；2、如果不可能端端吻合修補，應首選腓骨短肌腱轉移術；如斷端間隙過大，不能用腓骨短肌橋接，可考慮屈趾長肌

30、腱橋接；3、避免用人工合成材料，其并發(fā)癥較發(fā)生率較高；4、對于缺損大于6.5cm而局部無足夠生命肌腱者，提倡應用股薄肌或半腱肌組織移植物。,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,腓骨短肌,第5跖骨基底部取肌腱通過跟骨上所以鉆的孔，

31、并自身折回在跟腱上縫合,股薄肌腱,,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone Joint Surg(Am),2008;90(6):1348-1360.,踇長屈肌,,踇長屈肌腱很長，達10-12cm，所以可用來橋接巨大缺損轉移后仍可維持踝關節(jié)的平衡——一個跖屈轉移為另一個跖屈解剖靠近端，手術容易但是踇屈肌力差了

32、,踇長屈肌,,做兩個切口：中足內側中線切口取出肌腱；后內側切口用以顯露跟腱跟腱止點的深面朝足底方向鉆一骨孔，第二孔從跟腱肌止點處開始從內向外，在跟骨體部后側中部與第一孔相接。將踇長屈肌編織入跟腱的其余部分，用以牢固固定并補充缺損的跟腱,V-Y成形,,“Z”字成形術,,Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles Tendon[J],J Bone J