酒精中毒所致神經(jīng)系統(tǒng)損害

1、酒精中毒所致神經(jīng)系統(tǒng)損害,普洱市人民醫(yī)院急診科董知國(guó),發(fā)病機(jī)制,酒精主要在小腸吸收，分布于全身器官和組織，大部分由肝臟代謝，小部分經(jīng)肺和腎排出。酒精主要影響維生素B1代謝，抑制維生素B1吸收及在肝臟內(nèi)的儲(chǔ)存，導(dǎo)致維生素B1缺乏。維生素B1缺乏→焦磷酸硫胺素減少→糖代謝障礙→能量供應(yīng)異?！窠?jīng)組織功能和結(jié)構(gòu)異常。維生素B1缺乏→磷酸戊糖代謝障礙→磷脂類合成減少→中樞和周圍神經(jīng)組織脫髓鞘和軸索變性酒精是脂溶性物質(zhì)，可迅速通過(guò)血腦屏

2、障和神經(jīng)細(xì)胞膜，作用于膜上某些酶類和受體，影響神經(jīng)細(xì)胞功能,臨床表現(xiàn),急性酒精中毒：三個(gè)階段：興奮期　　　　　　　　　共調(diào)失調(diào)期　　　　　　　　　昏睡期,慢性酒精中毒①酒精依賴②震顫譫妄③威爾尼克腦?、芸滤_可夫精神病⑤周圍神經(jīng)?、蘧凭卸拘孕∧X變性⑦腦橋中央髓鞘溶解癥⑧酒精中毒性視神經(jīng)病變⑨酒精性肌?、饩凭园V呆,急性酒精中毒,一次大量飲酒可引起急性酒精中毒，可產(chǎn)生急性神經(jīng)、精神癥狀；第一階段：興奮期，表現(xiàn)為

3、眼部結(jié)膜充血，面色潮紅或蒼白、頭暈、心率加快、患者可有欣快感、言語(yǔ)增多、易激惹、自控力減低；第二階段：共濟(jì)失調(diào)期，表現(xiàn)為動(dòng)作不協(xié)調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、動(dòng)作笨拙、語(yǔ)無(wú)倫次、并可伴有眼球震顫、復(fù)視、視物模糊及惡心、嘔吐等；第三階段：昏睡期，表現(xiàn)為覺(jué)睡不醒、面色蒼白、皮膚濕冷、口唇微紫、體溫下降、呼吸淺表、瞳孔擴(kuò)大，甚至陷入深昏迷、血壓下降、呼吸緩慢、心率加快，以致呼吸麻痹而死亡。,慢性酒精中毒,長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致慢性酒精中毒，可波及大腦皮層、小腦

4、、腦橋和胼胝體，引起組織變性，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。,（1）酒精依賴,不可克制的飲酒沖動(dòng)有每日定時(shí)飲酒的模式對(duì)飲酒需要超過(guò)其它一切對(duì)酒精耐受性的增高反復(fù)出現(xiàn)戒斷只有繼續(xù)飲酒才可能削除戒斷戒斷后?？膳f癮重染,（2）震顫譫妄,定義：是在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種急性腦病綜合癥。臨床表現(xiàn)：常在戒酒后3-5天突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、妄想和幻覺(jué)，伴有震顫、焦慮不安、失眠和交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，往往在晚間病情加重，一般

5、持續(xù)3-6天。部分病例出現(xiàn)震顫譫妄后不能完全恢復(fù)。,威爾尼克腦病,病變部位：累及丘腦、丘腦下部、乳頭體和第三腦室、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、第四腦室底部和小腦等。病理改變：急性：主要是圍繞第四腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦等部位出血、壞死和軟化，神經(jīng)細(xì)胞軸索或髓鞘脫失。亞急性：可有毛細(xì)血管增加和擴(kuò)張、細(xì)胞增生和小出血灶，并伴有神經(jīng)細(xì)胞變性和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。慢性：可有乳頭萎縮、病變區(qū)實(shí)質(zhì)成分喪失、星形細(xì)胞反應(yīng)活躍及陳舊性小出血灶。,威爾尼克

6、腦病,臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征。約80%存在多發(fā)性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)，出現(xiàn)四肢無(wú)力、肌肉萎縮、肢體遠(yuǎn)端套樣感覺(jué)障礙、腱發(fā)射減弱或消失。輔助檢查：可見(jiàn)血丙酮酸增高，維生素B1含量降低，肝功能異常；腦電圖多為彌漫性慢波；部分患者顱腦CT可見(jiàn)皮質(zhì)萎縮和腦室擴(kuò)張等表現(xiàn)。,（4）柯薩可夫精神病,表現(xiàn)為近事記憶力障礙、遺忘、錯(cuò)構(gòu)及自知力喪失，常伴有時(shí)間和空間定向障礙，但患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言功能、應(yīng)用和判斷以及遠(yuǎn)期記憶存在，

7、部分患者合并多發(fā)性神經(jīng)炎、肌萎縮和肌無(wú)力，腱反射減弱。,（5）周圍神經(jīng)病,病理改變：軸索變性和脫髓鞘。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為四肢末梢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，通常由下肢開(kāi)始逐漸由遠(yuǎn)端向近端對(duì)稱性進(jìn)展。表現(xiàn)為肢體麻木、灼熱疼痛，病情進(jìn)展出現(xiàn)肢體無(wú)力、套式感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足下垂和腕下垂，肌肉萎縮，腱反射消失。病變累及自主神經(jīng)出現(xiàn)頭暈、失眠、多夢(mèng)、心慌、多汗、陽(yáng)痿、體位性低血壓和大小便障礙，稱為酒精中毒性自主神經(jīng)病。累及顱神經(jīng)可出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)損害

8、表現(xiàn)。,（6）酒精中毒性小腦變性,病變部位：主要局限于小腦蚓部。臨床表現(xiàn)：主要為下肢和軀干的共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)或動(dòng)作笨拙，醉酒步態(tài)，步基寬，直線行走困難。眼震、構(gòu)音障礙和手震顫少見(jiàn)。輔助檢查：CT及MRI檢查可見(jiàn)小腦蚓部萎縮。,（7）腦橋中央髓鞘溶解癥,病變部位：主要累及腦橋基底部的中心，腦橋背蓋部和腦橋周緣組織不受損害。臨床表現(xiàn)：急性或亞急性起病，首先癥狀為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)力和前庭功能障礙，進(jìn)而迅速出現(xiàn)皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)髓束損害，

9、表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙、吞咽困難等假性球麻痹癥狀及馳緩性會(huì)痙攣性四肢癱等。意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài)，有時(shí)還伴有抽搐。輔助檢查：MRI可見(jiàn)腦橋T2高信號(hào)改變。多數(shù)于發(fā)病后3-4周內(nèi)死亡，部分患者可恢復(fù)正常。,（8）酒精中毒性視神經(jīng)病變,病理改變：主要是雙側(cè)對(duì)稱性神經(jīng)脫髓鞘、視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞消失。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為視力進(jìn)行性下降或視物模糊，伴兩側(cè)對(duì)稱性中心暗點(diǎn)，但周邊視野不受影響，晚期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮，并可伴共濟(jì)失調(diào)、四肢輕癱和震顫等。,（9）酒精性肌病

10、,急性肌?。喊l(fā)生在長(zhǎng)期飲酒和慢性酒精中毒患者，多在一次大量飲酒后急性發(fā)病。表現(xiàn)為肌痛、腫脹并可有運(yùn)動(dòng)障礙和痛性痙攣，伴腱發(fā)射減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清肌酸磷酸激酶活性升高，肌肉活檢可見(jiàn)急性橫紋肌溶解，肌電圖提示肌源性損害。本病常發(fā)生肌球蛋白尿，且常因急性腎功能衰竭、高血鉀而死亡。慢性肌病：多由長(zhǎng)期酗酒所致，也可由急性型轉(zhuǎn)變而來(lái)，病初表現(xiàn)為彌散性肌無(wú)力，后出現(xiàn)特征性的近端肌無(wú)力，尤其以骨盆帶肌和股部肌肉為主，常見(jiàn)肌肉萎縮、腱發(fā)射減弱

11、或消失，肌肉疼痛較輕。,酒精性癡呆,定義：由慢性酒精中毒引起的一種器質(zhì)性癡呆。病因：與酒精對(duì)腦組織的直接毒性作用以及酒精中毒所致血管痙攣、低血糖、B族Vit缺乏有關(guān)。臨床表現(xiàn)：初期可有倦怠感、注意力不集中、淡漠、失眠、煩躁及昏睡等，繼而可出現(xiàn)行為人格障礙，逐漸發(fā)展為智力障礙（特別是記憶力下降）、定向力和判斷力損害。輔助檢查：CT顯示額頂區(qū)腦萎縮，溝裂變寬，側(cè)腦室擴(kuò)大等。,診斷與鑒別診斷,主要依據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及血、尿酒精濃度測(cè)定

12、等診斷。急性酒精中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀應(yīng)與引起昏迷的疾病如鎮(zhèn)靜劑中毒、CO中毒、腦卒中、顱腦外傷等鑒別；戒斷綜合癥的精神癥狀和癲癇發(fā)作應(yīng)與精神病、癲癇、低血糖等鑒別；慢性酒精中毒的智能障礙和人格改變應(yīng)與其他類型的癡呆鑒別。,治療,急性酒精中毒：禁止飲酒，并給予催吐、洗胃、維持生命體征平穩(wěn)和加強(qiáng)代謝治療。輕度中毒者注意保暖、側(cè)臥、避免駕駛車輛。嚴(yán)重者給予高糖及胰島素靜脈注射、同時(shí)肌肉注射維生素B1、維生素B6和煙酸以加速乙?；?。也

13、可用納洛酮重復(fù)使用至患者清醒為止。呼吸抑制者可給予呼吸興奮劑，血壓下降者可加速補(bǔ)液、應(yīng)用升壓藥物。,治療,酒精性震顫：輕者不必藥物治療。震顫持續(xù)或較重者可用β-腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾 20mg Bid，逐漸增加劑量到80-120mg/d。有焦慮、失眠可給予抗焦慮治療。,治療,震顫譫妄:為內(nèi)科急癥。治療措施包括：使用苯二氮類及普萘洛爾等藥物控制癥狀?；颊叱Ｓ忻撍?、低鉀和循環(huán)衰竭，應(yīng)積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。

14、可用小量抗精神病藥物控制精神癥狀。預(yù)防感染和并發(fā)癥。采取保護(hù)性約束，防止沖動(dòng)和自傷。,治療,慢性酒精中毒：絕對(duì)戒酒、改善營(yíng)養(yǎng)，大量補(bǔ)充B族維生素，給予神經(jīng)、肌肉營(yíng)養(yǎng)藥物。威爾尼克腦病和柯薩可夫綜合征早期大量給予維生素B1，重癥患者可同時(shí)給予煙酸和其他B族維生素，多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀可改善，但精神癥狀恢復(fù)緩慢。腦橋中央髓鞘溶解癥應(yīng)注意維持電解質(zhì)平衡和足夠的營(yíng)養(yǎng)，低鈉血癥者緩慢糾正。酒精性癡呆患者可加用血管擴(kuò)張藥物、改善腦代謝藥物

15、、鈣離子拮抗劑等，還可以給予乙酰膽堿酯酶抑制劑?？杉佑媚X代謝活化劑。酒精性肌病、小腦變性等也是以改善營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充B族維生素等治療為主。,臨床病例（1）,男性患者，45歲，因“精神異常1天，四肢抽搦2小時(shí)”入院。既往史：飲酒史20余年，20度白酒3斤/天，發(fā)病前2天未飲酒，近10年來(lái)間有雙手痛性痙攣。主要臨床表現(xiàn)：入院前當(dāng)晚飲用少量白酒后開(kāi)始胡言亂語(yǔ)，四處跑來(lái)跑去，自行外出伴有幻覺(jué)（有人拆房子、有人要?dú)⒑λ⒛玫锻獬觯?，中午出現(xiàn)四肢伸

16、直痛性痙攣。,臨床病例（1）,入院體查：BP140/70mmHg，P122次/分，神清，言語(yǔ)欠清，雙眼球結(jié)膜黃疸，雙眼旋轉(zhuǎn)樣震顫，心肺腹體查無(wú)異常。雙上肢可見(jiàn)細(xì)微震顫，撲翼樣震顫陰性，四肢肌力檢查不合作，四肢肌張力增高，五指伸直，雙下肢伸直，肌肉有疼痛，感覺(jué)檢查不合作，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：HGB108g/L；心功酶：LDH 287.7U/ L，CK 465.5U/L；CK-MB 50.7U/L；AST 116

17、U/L；肝功：ALT 60.1U/L；總膽 45.9umol/L;直膽30.7umol /L；間膽15.2umol/L；血氨91.9umol/L；腹部示：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，脾大，膽囊壁增厚；頭顱CT未見(jiàn)異常。,臨床病例（1）,中年男性，既往有明顯飲酒史，癥狀出現(xiàn)在戒酒后2天突然發(fā)病，表現(xiàn)為定向力喪失、妄想和幻覺(jué)，伴有震顫、焦慮，在晚間病情加重。存在輕度貧血、黃疸及肝功能損害慢性酒精中毒損害。 該患者診斷為慢性酒精中毒（震顫譫妄）,臨

18、床病例（2）,中年男性,因“腹痛、皮膚黃染2個(gè)月余,神志不清20天”入院。  既往史:嗜煙30年,每天1包;嗜酒31年,每天1～2兩,出差時(shí)飲酒量增加。體查: 生命體征平穩(wěn)，神志模糊至淺昏迷,皮膚、鞏膜黃染,心肺腹體查未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:右眼裂變小,右眼外展受限。雙眼復(fù)合水平眼震,雙瞳孔等大等圓,約3mm大小,光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)鼻唇溝大致對(duì)稱,伸舌檢查不能配合。四肢肌力檢查不配合,雙下肢Babinski征( +

19、 ) 。,,特殊檢查: 腦電圖:中重度改變,彌漫性異常; 腹部MRI:肝內(nèi)膽管及膽總管下端多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張,膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石。顱腦MRI: (1)雙側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)及橋腦腔隙灶。(2)雙側(cè)丘腦、中腦背側(cè)信號(hào)異常,考慮缺血性可能性大。心電圖及胸片均正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查: 血常規(guī): HGB 79g/L。尿常規(guī): RBC ( + + ) ,大便隱血陽(yáng)性; 尿素氮24.32 mmol /L ,總膽：111. 5 mmo

20、l/L,直膽：64. 8 mmol/L,間膽：46. 7 mmol/L,,淀粉酶283 U /L 。AFP、CEA、CA199均( - ) 。 血清維生素B1 低值(正常值20～50μg/ml) ;,臨床病例（2）,本病例既有長(zhǎng)期飲酒造成慢性酒精中毒的可能,再加上消化道疾病及重癥感染,還可促進(jìn)維生素B1 的過(guò)多消耗。本病例具有Wernicke病的三大主征:意識(shí)障礙(持續(xù)淺昏迷) ;眼球運(yùn)動(dòng)障礙( Ⅲ n、Ⅵn麻痹) ;小腦性共濟(jì)失調(diào)(逆