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文檔簡介
1、重癥肺炎與抗生素相關性腹瀉臨床認識,黃穗 中山大學附屬第一醫(yī)院,,定義及發(fā) 病 機 制 流 行 病 學 診 斷 治 療 與 預 防,抗生素相關性腹瀉,定 義,抗生素相關性腹瀉(antibiotic associated diarrhea ,簡稱AAD)是指應用抗生素后導致腸道菌群失調而引起的最常見的醫(yī)源性腹瀉。,,發(fā)病機制,(一)抗生素使用后菌群失調(二)抗生素的變態(tài)反應、毒性作用對腸道黏膜的直接作用(三)藥理學效應致腸
2、道動力的改變(四)糖和膽汁酸的代謝異常,發(fā)病機制,(一)抗生素使用后菌群失調 腸道正常菌群500多種,,優(yōu)勢菌群的原籍菌,,共棲的條件致病菌,,過 路 菌,,各菌群及宿主間保持平衡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平衡時菌群狀態(tài),發(fā)病機制,,,抗生素的長期或不適當應用,,其他高危因素(如重癥肺炎等),,平
3、衡被破壞,,優(yōu)勢菌群的原籍菌,,條件致病菌,過 路 菌,,,,菌群失調,菌群失衡狀態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機制,易引起AAD的抗生素: -林可霉素 -氯林可霉素 -廣譜青霉素類 -頭孢菌素(第二、第三代)兒童常用藥 -氨
4、基糖甙類或喹諾酮類等,發(fā)病機制-腸道菌群紊亂,抗生素使腸道菌群紊亂是ADD發(fā)生和發(fā)展的基礎I度失調:抗生素抑制或殺滅一部分細菌,促進了另一部分細菌生長,造成正常菌群在組成上和數量上的異常變化或移位,在誘發(fā)原因去掉后可逆轉為正常比例;II度失調:不可逆的比例失調,在I度失調基礎上菌群由生理波動轉為病理波動;III度失調:原來的正常菌群大部分被抑制,少數機會菌成為優(yōu)勢狀態(tài),條件致病菌數量異常增多,腸道粘膜屏障損傷,消化吸收代謝受到影響
5、,從而導致AAD。,發(fā)病機制-抗生素干擾糖和膽汁酸代謝,抗生素的使用,腸道生理性細菌明顯減少,使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少,未經發(fā)酵的多糖不易被吸收,滯留于腸道而引起滲透性腹瀉;抗生素應用后使具有去羥基作用的細菌數量減少,致使鵝脫氧膽酸的濃度增加,強烈刺激大腸分泌,常繼發(fā)分泌性腹瀉。,發(fā)病機制-抗生素直接作用,抗生素所致的變態(tài)反應、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮;引起細胞內酶(雙糖酶)的活性降低,從而導致吸收障礙性腹
6、瀉;,發(fā)病機制-藥理學效應致腸道動力的改變,某些抗生素(如大環(huán)內酯類)是胃動素受體的激動劑;胃動素為胃腸肽,可以刺激胃竇和十二指腸收縮,引起腸蠕動改變,導致腹瀉、腸痙攣和嘔吐。,,--鄭松柏 等?!渡虾at(yī)學》,2005,28(12)。,,發(fā) 病 機 制 流 行 病 學 診 斷 治 療 與 預 防,流行病學,發(fā)生率視不同抗生素而異,約為5%~39% 危險因素:抗生素種類應用抗生素時間長短病人的年齡(60歲) 基礎疾病
7、和原發(fā)病的嚴重度,過去有否腸道疾病或AAD有否免疫抑制住院時間長短醫(yī)療干預措施多少,長期臥床濫用抑酸藥和抗腸蠕動藥物有否外傷、手術、鼻飼等,流行病學,致病菌:-難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile,CD):革蘭陽性專性厭氧菌-導致偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis , PMC)或叫難辨梭菌相關性腹瀉(CDAD);-如沙門菌、產氣莢膜桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌;C
8、D與下列并發(fā)癥有關: 20~30%的抗生素相關性腹瀉, 50~75%的抗生素相關性腸炎 90%以上的偽膜性腸炎,,Clostridium difficile的電鏡下形態(tài),,CD引起腸炎的機制,,,,,,流行病學,2、其他微生物病原菌: 如沙門菌、產氣莢膜桿菌3、金黃色葡萄球菌4、白色念珠菌,,發(fā) 病 機 制 流 行 病 學 診 斷 治 療 與 預 防,診 斷---醫(yī)院感染診斷標準(2001
9、試行版),,,,,,危險因素,臨床表現,病原學,診 斷,危險因素,,使用抗生素病史,,,病人的年齡(60歲) 基礎疾病和原發(fā)病的嚴重度 免疫抑制的使用 住院時間長短 醫(yī)療干預措施 外傷、手術、鼻飼,診 斷,臨床表現,急性腹瀉≥3次/24小時,大便性狀改變(水樣便、血便、粘液膿血便條索偽膜),,,可伴有發(fā)熱≥38℃或腹痛,,周圍血白細胞升高,,診 斷,病原學,大便
10、涂片有菌群失調或培養(yǎng)發(fā)現有意義的優(yōu)勢菌群。,如情況許可時作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血,或見到2~20 mm灰黃(白) 色斑塊偽膜,細菌毒素(CD的毒素A、B) 測定證實,,,,診 斷,輕型:患者僅表現解稀便2~3次/d,持續(xù)時間短,屬于I度~輕II度腸道菌群失調,易被臨床醫(yī)師忽視;中等型:患者腸道菌群失調在II度和II度以上,臨床腹瀉次數較多,可合并腸道機會菌感染(如變形桿菌、假單胞菌、非傷寒沙門菌等),大便可出現紅、白細
11、胞,值得注意的是該型易被診斷為感染性腹瀉而不斷使用大劑量廣譜抗生素;重型:患者指在嚴重腸道菌群紊亂基礎上繼發(fā)特殊條件致病菌感染(如難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等);,診 斷,還必須排除以下情況:各種類型的感染性腹瀉 (如細菌性痢疾、傷寒、食物中毒等)腸道器質性疾病 (如結腸直腸癌、潰瘍性結腸炎)腸道功能性疾病 (腸易激綜合征)其他有除抗生素以外明確原因的腹瀉,抗生素相關性腹瀉的診斷標準(中華醫(yī)院感染管理學會
12、制定),有近期抗生素使用史(1周內)在應用抗生素過程中或之后新出現腹瀉大便常規(guī)可見白細胞或膿球、紅細胞、粘液(+)以上。霉菌陽性,或無異常糞便檢示球菌和桿菌比例失調,糞涂片發(fā)現陽性球菌或真菌排除其他原因引起的腹瀉,如食物中毒、脂肪瀉、腸易激綜合征、病毒性腸炎、菌痢、沙門氏腸炎、缺血性腸炎及慢性腸炎,,定義及發(fā) 病 機 制 流 行 病 學 診 斷 治 療 與 預 防,ADD治療,立即停用抗生素或調整抗生素補充益生菌,恢復腸
13、道正常菌群加強對癥支持治療保護腸道粘膜針對ADD中特殊細菌感染治療,ADD治療,1、立即停用相關抗生素或調整抗生素 2、腹瀉的治療(止瀉藥物如蒙脫石散)3、針對ADD中特殊細菌感染治療(中重度) :療程10~14天口服甲硝唑250mg-500mg,tid-qid 或靜脈用藥口服萬古霉素125mg-500mg,qid其他:夫西地酸、替考拉寧4、加強營養(yǎng)/對癥支持治療-液體療法,治 療,5、微生態(tài)制劑應用 微生
14、態(tài)制劑指一切能促進正常微生物群生長繁殖并產生一定生態(tài)效應的制劑。 分為3大類: -益生菌(probiotics) -益生元(prebiotics) -合生素(synbiotics),治 療,微生態(tài)制劑的作用機制 :影響腸道局部吞噬細胞功能 增強免疫應答 影響致病菌在腸道定植,,,重建腸道微生態(tài)系統(tǒng)是治療AAD的理想措施,預 防,合理使用抗生素 要補充微生態(tài)制劑,維持
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