臨床預(yù)防性使用抗生素

1、臨床預(yù)防性使用抗菌藥物需注意的幾個(gè)問(wèn)題,?吳安華 醫(yī)學(xué)博士,一、臨床使用抗菌藥物目的,1、預(yù)防性使用– Preventionof infecti on to which patient is felt to be at high risk of acquiring2、經(jīng)驗(yàn)性治療– Target empiric therapy to li kely pathogens and local antibi ogram3、目標(biāo)性治

2、療– Target definitive therapy to known pathogens and antimicrobial suscepti bility results,合理使用抗菌藥物,在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，達(dá)到殺滅致病微生物和/或控制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。實(shí)用抗菌藥物學(xué) 戴自英,明確的指征,治療用藥 治療已經(jīng)存在的感染。預(yù)防

3、用藥用于防止目前不存在，但可能發(fā)生的某種感染的出現(xiàn)。通常是指在一定的易于發(fā)生某種感染的情況下。,二、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥,1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。,二、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥,3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或

4、少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上皮質(zhì)激素等患者。,綜合病癥的預(yù)防用藥,,,,,,,,,三、手術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物,外科醫(yī)師最高興的是,？,三、手術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物,? 手術(shù)切口分類? 手術(shù)部位感染的定義? 手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)? 手術(shù)部

5、位感染的損失,感染可由內(nèi)源性或/和外源性感染因子引起,? 內(nèi)源性指來(lái)自身體部位如皮膚、鼻、口腔、胃腸道、陰道的細(xì)菌感染，這些部位正常情況下有細(xì)菌定植。? 外源性指來(lái)自病人身體之外。如陪護(hù)人員，醫(yī)務(wù)人員，探視者，醫(yī)療器械及醫(yī)院環(huán)境等。,圍手術(shù)期用藥,? SSI（手術(shù)部位感染）的危險(xiǎn)性= 污染微生物的毒力和濃度X傷口

6、損傷程度X異物的存在X對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的耐藥性? 全身和局部免疫狀態(tài)X圍手術(shù)期抗菌藥物的使用,預(yù)防 SSI,? 手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素? 維持正常血糖水平? 手術(shù)部位供氧充分? 維持正常體溫? 手術(shù)前用電剪去毛? 洗手? 良好的外科技巧? 病人因素? 縮短術(shù)前住院時(shí)間,,,,手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素問(wèn)題,? 哪些手術(shù)需要？? 選擇什么藥物？? 給藥方式？? 什么時(shí)候給藥？如何保證給藥時(shí)間？? 手術(shù)中是否需要

7、增加？? 給藥時(shí)間多久？? 預(yù)防用藥時(shí)間越長(zhǎng)越好？,手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則,原則1 在感染危險(xiǎn)性高或感染后果嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用在哪些情況下需要給藥？在哪些情況下不需要給藥？,手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則,清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、

8、人工關(guān)節(jié)置換等（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)污染手術(shù),手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則,清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（指導(dǎo)原則）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)

9、膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。（2013整治方案）,手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則,原則2 開(kāi)始用藥時(shí)間不要太早，不要太遲;切皮時(shí)藥物在組織中達(dá)到高峰值。兩種情況例外，請(qǐng)注意一是只能選用萬(wàn)古霉素類藥物作為預(yù)防用藥時(shí)，由于萬(wàn)古霉素靜脈滴注給藥要求時(shí)間較長(zhǎng)，一般選擇術(shù)前120分鐘給藥，給藥1小時(shí)。第二個(gè)例外是剖宮產(chǎn)時(shí)為減少抗生素

10、經(jīng)胎盤對(duì)胎兒的影響，選擇在結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥的方式預(yù)防應(yīng)用抗生素。,,,,,如何確保給藥時(shí)機(jī)？,手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則,原則 3 選擇合適的抗菌藥物。對(duì)抗菌藥物要求：1、抗菌譜廣， 2、半減期長(zhǎng) ， 3、血藥濃度高,圍手術(shù)期用藥,頭胞唑啉 抗菌譜廣 半減期長(zhǎng)1.5--2.h 血藥濃度高20’內(nèi)靜脈滴注0.5克，血藥峰濃度可達(dá)118mg/l.有效濃度維持8h謹(jǐn)慎用萬(wàn)古霉素：增加VRE（“耐萬(wàn)古霉素腸球菌” ），醫(yī)院20

11、倍，ICU34倍 VRSA“耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌” 。下列情況下使用:PNC過(guò)敏，MRS感染率高的區(qū)域，除非手術(shù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí),單劑量即可,,,如何選擇抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染?,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,注：1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松

12、1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。,手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則,原則4 藥?kù)o脈給藥，口服給藥吸收不穩(wěn)定,根據(jù)病人體重確定劑量。為什么堅(jiān)持需

13、要靜脈給藥？,手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素原則,原則5 必要時(shí)手術(shù)中增加給藥次數(shù)原則6 手術(shù)后給藥次數(shù)減至最低,,長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防用藥的危害,增加艱難梭菌感染的危險(xiǎn)性增加耐藥菌危險(xiǎn)性增加藥物不良反應(yīng)增加MRSA機(jī)會(huì)感染/定植增加費(fèi)用,某院清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查,目的 了解某院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況及合理性。方法 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》設(shè)計(jì)調(diào)查表，對(duì)該院４個(gè)手術(shù)科室２００８年１０月—２０１０

14、年６月間的住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，并評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性。結(jié)果 共調(diào)查１２４７例清潔切口手術(shù)患者，全部預(yù)防性使用了抗菌藥物，預(yù)防用藥率達(dá)１００．００％。開(kāi)始給藥時(shí)間在術(shù)前０．５～２ｈ者５１３例（４1．１４％），術(shù)前≤２４ｈ者1３例（1．０４％），術(shù)前＞２４ｈ者４９６例（３９．７８％）；術(shù)中５９例（４．７３％）；術(shù)后1６６例（１３．３１％）。手術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間２～１９ｄ，其中用藥時(shí)間≤１ｄ者０例（０．００％），≤２ｄ者1６例（1．２

15、８％），≤３ｄ者１１1 例（８．９０％），４～６ｄ者５５８例（４４．７５％），≥７ｄ者５６０例（４５．０７％）。手術(shù)后單一和二聯(lián)使用抗菌藥物率分別為７５．７０％、２０．０５％，還有少部分三聯(lián)用藥（３．６１％）和四聯(lián)用藥（０．６４％）。結(jié)論 該院清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在諸多不當(dāng)，需加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和監(jiān)管。王惠珍，呂淑容.中國(guó)感染控制雜志，2012；12（1):72-73,３種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理成效,目的 探

16、討某院監(jiān)控合理使用抗菌藥物前后甲狀腺、乳腺、疝修補(bǔ)３種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性以及監(jiān)控措施實(shí)施的效果。方法 抽?。玻埃埃改辏对拢比铡玻埃埃鼓辏翟拢常比眨ūO(jiān)控前組）及２００９年７月１日—２０１０年６月３０日（監(jiān)控后組）間所有甲狀腺、乳腺、疝修補(bǔ)手術(shù)患者病歷２４０８份，對(duì)照研究監(jiān)控前后預(yù)防用抗菌藥物的合理性。結(jié)果 對(duì)合理使用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)控后，抗菌藥物使用率由監(jiān)控前的９７．９４％（１０９３／１11 ６）下降至８９．０

17、９％（１ 1５１／１２９２）；聯(lián)合用藥率由３7．６３％（４２０／１11６）下降至１３．３９％（１７３／１２９２）；術(shù)前２ｈ內(nèi)的預(yù)防用藥率由６０．1３％（６７１／１11６）增加至７７．２４％（９８／１２９２）；平均抗菌藥物費(fèi)用占總費(fèi)用比例及占藥費(fèi)比例均明顯下降（＜０．０５）；監(jiān)控前后清潔切口Ⅰ／甲愈合率（分別為９９．1９％與９９．３０％）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞０．０５）。結(jié)論 醫(yī)院采取監(jiān)控措施可顯著提高抗菌藥物的合理使用率，降低抗菌藥物費(fèi)

18、用，對(duì)促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物具有良好效果。吳巧珍，吳文英，朱 磊，等. ３種清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理成效。中國(guó)感染控制雜志，2012；12(1):32-34? （吳江市第一人民醫(yī)院，江蘇吳江 ２1５２００）,手術(shù)病人情況與SSI,病人:– 年齡– 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)– 吸煙– 肥胖– 手術(shù)部位以外的感染– 微生物定植– 免疫反應(yīng)的改變– 手術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)與SSI,– 手術(shù)室通風(fēng)– 手術(shù)器械