阿爾茨海默病精神障礙的鑒別診斷和治療

1、內(nèi)容,BPSD常見(jiàn)的癥狀及表現(xiàn)BPSD與精神疾病的鑒別BPSD的處理流程,定義,BPSD是癡呆病人中常見(jiàn)的知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境與行為方面紊亂的癥狀群它包括通過(guò)對(duì)病人的觀察識(shí)別的癥狀；和通過(guò)精神檢查與病史采取了解的癥狀,,,,精神病性癥狀幻覺(jué)1妄想1身份識(shí)別障礙2,情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1,行為癥狀異常運(yùn)動(dòng)行為1易激惹1激越/攻擊行為1睡眠紊亂1刻板行為3食欲亢進(jìn)4進(jìn)食紊亂

2、1性功能亢進(jìn)4,AD相關(guān)的行為與精神癥狀（BPSD）,1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J P

3、sychiatry. 1990;157:86-94.,國(guó)內(nèi)癡呆患者BPSD癥狀的患病率,解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2004,10:829-32,最常見(jiàn)的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹,AD患者不同階段精神行為癥狀的發(fā)生率,47% 47% 12%12%24%35% 12%35%12%18%,輕度1,67%45%53%52%49%35%

4、37%22%24%8%,中度2,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130–135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389–404,重度1,,,,,,,,,,阿爾茨海默病精神癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn),特征性癥狀：幻視/幻聽(tīng)或妄想，或二者皆有初步診斷具備所有阿爾茨海默病性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度癥狀持續(xù)存在或間歇存在

5、超過(guò)1月。影響患者或他人的日常/社會(huì)職業(yè)功能排除精神分裂癥及其他精神障礙疾病排除譫妄狀態(tài)排除其他引起精神癥狀的病因,AD患者的BPSD與其它精神疾病的鑒別,在鑒別中需要注意的問(wèn)題,在癡呆的任何階段都會(huì)出現(xiàn)精神行為癥狀；老年期發(fā)生的各種精神障礙都或多或少伴有認(rèn)知損害；按照其它精神障礙處理無(wú)效時(shí)，要特別注意是否有AD的可能,鑒別診斷（一）,非認(rèn)知功能損害心境障礙（抑郁發(fā)作）相似：認(rèn)知功能減退、遲滯、日常生活能力減退差異：既

6、往有抑郁發(fā)作、晨重暮輕、認(rèn)知功能波動(dòng)精神分裂癥相似：精神活動(dòng)衰退、淡漠、行為怪異差異：起病早、病程長(zhǎng)、衰退慢人格障礙相似：行為異常差異：認(rèn)知功能無(wú)顯著改變、持久分離性障礙相似：癡呆表現(xiàn)差異：暗示或自我暗示后起病、急驟偏執(zhí)性精神障礙相似：自我忽略差異：突出的系統(tǒng)性妄想、病前誘因及人格基礎(chǔ),鑒別診斷（二）,認(rèn)知功能損害譫妄相似：認(rèn)知功能損害差異：軀體疾病基礎(chǔ)、起病較急、意識(shí)障礙Korsakoff綜合征相似：

7、近事遺忘、定向障礙差異：酗酒史、虛構(gòu)或錯(cuò)構(gòu)、Wernicke腦病史軀體疾病所致精神障礙垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退,與抑郁的鑒別,按照抑郁治療療效不佳的老年人，應(yīng)考慮存在AD的可能,與老年期精神病的鑒別,(一)原發(fā)性精神病精神分裂癥：早發(fā)型(45歲)妄想性障礙分裂情感性障礙精神病性的心境障礙短暫的精神病性障礙,(二)繼發(fā)性精神病癡呆伴隨的精神病帕金森氏癥伴隨的精神病繼發(fā)于軀體疾病的精神病繼發(fā)

8、于物質(zhì)依賴的精神病,與精神分裂癥的鑒別,Jeste DV et al. 2000,與譫妄的鑒別,阿爾茨海默病精神障礙的治療,BPSD的治療目標(biāo),延緩癥狀的出現(xiàn) 緩解癥狀的強(qiáng)度和頻率減少抗精神病藥物的使用,BPSD治療原則,《老年期癡呆防治指南》（2007）,確定核心癥狀或突出癥狀 讓看護(hù)者與家屬參與對(duì)核心癥狀與突出癥狀的確定與評(píng)定工作，并讓其參與治療計(jì)劃的制訂、實(shí)施以及療效評(píng)價(jià)等。對(duì)于由軀體病變引起的情緒與行為問(wèn)題，必須首先

9、針對(duì)軀體疾病采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于因人際關(guān)系改變或生活變動(dòng)引起的精神行為癥狀，可采取相應(yīng)的措施解決。對(duì)于較輕微的BPSD，首先考慮選擇行為治療、環(huán)境治療和其它非藥物治療。較嚴(yán)重或非藥物治療無(wú)效的BPSD，才需要考慮給予（精神）藥物治療。在采?。ň瘢┧幬镏委熤?，要全面評(píng)價(jià)患者的軀體狀況（特別是影響患者藥代動(dòng)力學(xué)方面的因素如藥物的消化、吸收分布以及代謝和排泄等因素）。對(duì)于極度激越或有明顯暴怒或攻擊行為的患者，應(yīng)給予適當(dāng)約束和

10、保護(hù)。,,# 音樂(lè)療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+ 路易體癡呆慎用SSRI: 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608,BPSD處理流程膽堿酯酶抑制劑是治療BPSD的一線用藥,非藥物干預(yù),一線選擇中重度癥狀是藥物治

11、療的指征，但也應(yīng)與非藥物處理相結(jié)合對(duì)非藥物處理反應(yīng)良好的癥狀：輕度抑郁和淡漠；漫游與踏步；重復(fù)提問(wèn)與作態(tài),非藥物干預(yù),1Cohen-Mansfield J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; 2Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.,人員培訓(xùn) 1特設(shè)的活動(dòng) 1社會(huì)接觸 1: 寵物、一對(duì)一、家庭錄像照料者支持 2過(guò)

12、渡性醫(yī)療/護(hù)理干預(yù) (助聽(tīng)器, 行為治療, 疼痛處理)感官改善 1: 音樂(lè), 按摩, 光照治療,會(huì)導(dǎo)致BPSD惡化的照護(hù)者行為,突然且非預(yù)期性地改變患者的生活習(xí)慣與環(huán)境挑動(dòng)與患者進(jìn)行“權(quán)利之爭(zhēng)”給患者提出超過(guò)他或她能力的要求過(guò)分地苛求患者忽視患者的要求過(guò)分刻板或循規(guī)蹈矩反復(fù)提問(wèn)或詢問(wèn)以“使”患者記住什么事情在患者面前表現(xiàn)憤怒與攻擊惡感與憤怒加重,關(guān)心照料者,健康宣教；心理支持；交流與宣泄；緩解憤怒、內(nèi)疚、抑郁等

13、負(fù)性情緒；對(duì)照料者的教育可有效減低其心理應(yīng)激程度、緩解抑郁情緒，提高照護(hù)質(zhì)量，從而減少癡呆患者行為紊亂的發(fā)生率。,BPSD 藥物治療選擇,抗癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑 (安理申, 卡巴拉汀, 加蘭他敏)NMDA受體拮抗劑 (美金剛)其它精神藥物抗精神病藥 (SDA)心境穩(wěn)定劑抗抑郁劑,Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9; Cummings et al. Am J Psychiatr

14、y. 2004;161:532-8; Finkel et al. Int J Geriatr Psychiatr. 2004;19:9-18; Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21; Gauthier S et al. Int J Psychogeriatr. 2002;14:389-404; Lee et al. BMJ. 2004;329:75; Pratt et al. I

15、nt J Clin Prac. 2002;56:710-7.Rockwood K, et al. Inter J Geria Psy 2004;19:954-960.,膽堿酯酶抑制劑,已有研究報(bào)道, 膽堿酯酶抑制劑(ChEIs)對(duì)AD患者的行為問(wèn)題具有改善作用。與大多數(shù)精神藥物不同，膽堿酯酶抑制劑能治療多種行為癥狀 (如, 情感的和精神病性的)。膽堿酯酶抑制劑通常耐受性好。臨床醫(yī)生調(diào)查顯示，多奈哌齊改善癡呆患者精神行為癥狀最主要

16、是淡漠、情感癥狀和激越。,治療輕中度AD的BPSD：研究設(shè)計(jì),Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.,設(shè)計(jì)與目的:為期24周隨機(jī)撤藥研究，以確定安理申對(duì)AD患者神經(jīng)精神癥狀的療效患者:輕中度AD患者，基線時(shí)有神經(jīng)精神癥狀 (NPI = 25.4, n = 134). 劑量:1-6周: 安理申 5 mg/日 (開(kāi)放性)6-12周: 安理申 10 mg/日 (開(kāi)放性)12-24周:

17、隨機(jī)化分組(60:40)接受安慰劑或安理申10 mg/日治療(雙盲),,,,,,,,,,安理申顯著改善精神行為癥狀，減少 NPI 總分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,***,***,*,*,0,6,12,18,24,0,5,10,15,20,25,30,NPI 平均分,研究周數(shù),*P < .05; 與12周隨機(jī)化時(shí)評(píng)分相比***P < .0001; 與基線相比,Hol

18、mes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.,,,安理申 (5-10 mg/日),安慰劑,癥狀惡化,,,開(kāi)放性,雙盲,癥狀改善,安理申顯著改善精神行為癥狀，減少 NPI 各項(xiàng)評(píng)分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,***,***,***,***,***,**,***,***,***,0,1,2,3,4,5,6,7,激越 (n = 96),焦慮 (n = 97)

19、,妄想 (n = 65),抑郁 (n = 92),情感淡漠 (n = 97),幻覺(jué) (n = 48),欣快感 (n = 12),易激惹 (n = 84),脫抑制 (n = 33),運(yùn)動(dòng)/活動(dòng) (n = 69),NPI 平均分,Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.,,,基線,12周,**P < .005; ***P < .0001,,癥狀惡化,,癥狀改善,安理申治療中重度AD的BP

20、SD:研究設(shè)計(jì),Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21.,設(shè)計(jì)與目標(biāo):為期24周隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心研究，評(píng)估安理申治療中至重度AD患者的療效和安全性患者:290 例很可能或可能AD患者 (MMSE 5-17)平均 MMSE 11.8 分 ; NPI 19.4 分; 劑量:1-6周: 安理申 5 mg/日6-24周: 安理申 10 mg/日,安理申顯著改善精神行為癥狀

21、，減少 NPI 總分,Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21.,,24 周LOCF(138)(144),,,安理申n =安慰劑n =,P = 0.0303,P = 0.0083,P = 0.0005,,,,,,,,,,,,,,臨床改善,臨床下降,,P = 0.0166,,安理申顯著改善精神行為癥狀，減少 NPI 各項(xiàng)評(píng)分,P = 0.0128,P = 0.0018,Gauthi

22、er S et al. Int J Psychogeriatr. 2002;14:389-404.,Cochrane薈萃分析顯示:安理申顯著改善精神行為癥狀,Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease (Review). 2007; The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley &a

23、mp; Sons, Ltd,,,抗精神藥物治療,《中國(guó)老年期癡呆防治指南》,抗精神藥物建議的治療策略,試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療,低劑量起始,但加量緩慢,滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果,如果有效,如果無(wú)效,逐漸減小或增大劑量再次評(píng)估考慮換藥,繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月再次評(píng)估,,,,《中國(guó)老年期癡呆防治指南》,,Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical sy

24、mptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 164:844–854,CATIE-AD 研究非典型抗精神病藥物可以控制BPSD,常用于BPSD的抗精神病藥調(diào)整方案,常用于B

25、PSD的抗抑郁藥調(diào)整方案,《中國(guó)老年期癡呆防治指南》,常用于BPSD的抗精神藥物調(diào)整方案,《老年期癡呆防治指南》對(duì)抗精神病藥使用的建議（2007）,治療一定要針對(duì)“靶癥狀” ；以最小有效量進(jìn)行治療；根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量；起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長(zhǎng)； 始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用。,《中國(guó)老年期癡呆防治指南》,小結(jié),BPSD可見(jiàn)于阿爾茨海默病的各個(gè)階段，最常見(jiàn)的BPSD癥狀為抑郁、淡