降低給藥錯誤風(fēng)險持續(xù)質(zhì)量改進分解

1、降低給藥錯誤風(fēng)險持續(xù)質(zhì)量改進,兒科,P(確定活動計劃）,降低住院病人給藥錯誤率時間2013、7、1～12、31,P(分析現(xiàn)狀),一、2013年1-６月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下,P(分析現(xiàn)狀),一、2013年1-６月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下,注：給藥錯誤發(fā)生率為1-6月住院病人給藥錯誤總數(shù)與181天總床位數(shù)的比值即（21÷1636）×100%,確定目標(biāo),制定目標(biāo)的依據(jù),患者需求相關(guān)文獻現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果,制

2、定目標(biāo)的依據(jù)制定目標(biāo)的依據(jù),政策要求,原 因 分 析,解析（魚骨圖）住院病人給藥錯誤原因分析,,要因確認(rèn)1、認(rèn)知因素,低年資護士，缺乏藥物的相關(guān)知識，不了解藥物的劑量。責(zé)任心不強，換藥過程中未發(fā)現(xiàn)漏擺藥，拔針時未認(rèn)真檢查輸液單簽字是否齊全，使患者漏輸藥。,要因確認(rèn),2、行為因素電腦班未與治療班護士執(zhí)行雙人擺藥制度，導(dǎo)致治療班不知情，未及時擺藥。責(zé)任班責(zé)任心不夠，沒落實管床責(zé)任制臨時新開藥沒及時告知病人，至病人外出沒及時服

3、藥。發(fā)口服藥沒做到雙人核對，核對程序過于簡單，小于3種識別方法。,要因確認(rèn),3、管理因素執(zhí)行每日大批量臨時醫(yī)囑時正值上午最忙亂的時刻，此時，部分患者長期醫(yī)囑已執(zhí)行完，急需接臨時醫(yī)囑，因此，需一邊擺藥一邊換藥，屬比較容易出錯環(huán)節(jié)（薄弱環(huán)節(jié)），而在此環(huán)節(jié)責(zé)任班對病人治療跟蹤不到位。平時對護士關(guān)于給藥錯誤所造成的后果警示不夠，使護士在思想上不夠重視，從而致使核心制度落實不到位。輸液泵上貼警示標(biāo)志。對護理人員給藥風(fēng)險管理培訓(xùn)不足。,要

4、因確認(rèn),4、其他因素醫(yī)囑下達方式欠妥 一條醫(yī)囑包含兩瓶藥液，責(zé)任護士只簽了一次字，其他護士核對時誤認(rèn)為醫(yī)囑已經(jīng)全部執(zhí)行，從而出現(xiàn)了疏漏。工作量大 當(dāng)天臨時醫(yī)囑較多，且下達時間較晚，為早班液體遺留過多，而早班時段人員較少，護士非常忙碌，匆忙中拔針時無認(rèn)真檢查輸液簽字是否齊全。對家屬用藥知識宣教不到位。,實施方案(D),1.加強制度落實，制定給藥流程。（7、1～7、15）2.對護理人員進行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)(7、1

5、6～ 7、20)3. 增強核對程序，增用腕帶識別。(7、21～7、25)4．規(guī)范護理書寫，劑量書寫。（7、26～7、30）5. 做好病人用藥知識的相關(guān)宣教。6. 護士各項給藥操作合格率100%。,改進后效果(C),1.2013.7.1-12.31病人住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下,注：給藥錯誤發(fā)生率為7～12月住院病人給藥錯誤總數(shù)與184天總床位數(shù)的比值即（8÷1664）0.48%,住院病人給藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進前后