健康評估黃疸教學(xué)

1、第十節(jié) 黃 疸,河北北方學(xué)院護(hù)理系馮中賢,教學(xué)內(nèi)容： 1.黃疸的定義 2.黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 3.黃疸的評估要點(diǎn)、護(hù)理診斷 4.黃疸研究的新進(jìn)展 5.課后閱讀的參考文獻(xiàn),,小天使,一、黃疸的定義,黃疸(jaundice): 是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。,皮膚和鞏膜黃疸的圖片,,鞏膜黃疸 皮膚黃疸,,,全身黃疸,新生兒黃

2、疸,黃染和黃疸的區(qū)別,1.性質(zhì)不同: 黃染：生理性 黃疸：病理性 2.部位不同:黃染 藥物--如呋喃類：角膜緣周圍鞏膜黃 食物--如食南瓜類過多:手掌、足底、前額及鼻部發(fā)黃黃疸---鞏膜、軟腭均勻發(fā)黃 ---明顯見于皮膚-全身性 3.機(jī)理不同: 黃染:生理性黃染血中膽紅素不增高 無臨床意義 黃疸:膽紅素≥34．2μmol/

3、L,黃疸的分類,黃綠,淺黃,金黃,肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞,膽紅素的正常代謝,,,,,,二、病因與發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn),,溶血性黃疸,肝細(xì)胞性黃疸,膽汁淤積性黃疸,,,2.發(fā)生機(jī)制：,3.臨床表現(xiàn)：,（一）溶血性黃疸,1.病因,,新生兒黃疸,1.病因：① 先天性溶血性貧血② 后天性溶血性貧血,（一）溶血性黃疸,,紅細(xì)胞破壞過多，非結(jié)合膽紅素（ UCB）↑,,超過了肝細(xì)胞的攝取、

4、結(jié)合與排泄能力,,黃疸,正常紅細(xì)胞及紅細(xì)胞破損（溶血）,,溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制,,,,,,,血( UCB ) 膽紅素明顯增高,皮膚粘膜黃疸,( UCB ),溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制,UCB,CB,,溶血性黃疸：① 黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色，糞便顏色加深 ② 貧血： ③ 原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性溶血： 慢性溶血：,遺傳性或家族性脾大,,④ UCB↑ CB

5、不變尿膽紅素定性陰性,溶血性黃疸--臨床表現(xiàn),,,1. 病因：,2. 發(fā)生機(jī)制：,3. 臨床表現(xiàn),（二）肝細(xì)胞性黃疸,,1.病因 各種肝臟疾病,未受損的肝細(xì)胞→UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B↑→CB↑,（二）肝細(xì)胞性黃疸,肝細(xì)胞受損→非結(jié)合膽紅素（UCB）↑,,正常肝臟及發(fā)生病變后的肝臟,,肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制,,,,,,,(UCB )膽紅素增高,(CB)膽紅素增高,尿膽紅素陽性,肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制,UCB,CB,,,① 黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃

6、至深金黃色、皮膚瘙癢 ② 糞便顏色：變淺或正常 ③ 尿液顏色：深黃 ④ 原發(fā)疾病表現(xiàn)：⑤ UCB↑ CB ↑⑥ 尿膽紅素定性陽性,肝細(xì)胞性黃疸---臨床表現(xiàn),乏力、食欲減退、厭油及腹脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，重者可有出血傾向。,肝細(xì)胞性黃疸---臨床表現(xiàn),,,1.病因：,2.發(fā)生機(jī)制：,3.臨床表現(xiàn),（三）膽汁淤積性黃疸,,1.病因 各種原因引起膽道阻塞,（三）膽汁淤積性黃疸,膽汁中的膽紅素返流入血→血中CB

7、↑,,膽管和膽囊病變,正常膽囊,膽結(jié)石,,,膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制,,,,結(jié)合膽紅素明顯增高,尿膽紅素強(qiáng)陽性,,,,膽汁淤積性黃疸--臨床表現(xiàn),① 黃疸：黃疸重、皮膚顏色深黃或黃綠， 皮膚瘙癢、心動過緩 ② 尿色：深如濃茶③ 糞便顏色：變淺，呈白陶土色 ④ 原發(fā)疾病表現(xiàn)：⑤ CB ↑⑥ 尿膽紅素定性強(qiáng)陽性，,膽汁淤積性黃疸--臨床表現(xiàn),,,（四）常見的成人先天性非溶血性黃疸,? 非結(jié)合膽紅素

8、增高型 Gilbert 綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結(jié)合膽紅素增高型 Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。 Dubin-Johnson 綜合征:肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生

9、的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻年齡 30歲肝硬化性別 無 無 女性 男性過去史 無 無 結(jié)石病史 無

10、病史 可疑溶血 肝炎、輸血 油膩食物 消瘦黃疸 檸檬黃 輕重不一 絞痛后出現(xiàn) 緩慢,加重瘙癢 無 有 有 常有腹痛 無/腰痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛消化道 無

11、 明顯 偶有 晚期常,,,,黃疸的鑒別,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細(xì)胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻肝 稍大無痛 肝大壓痛 多無肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無腫大 多無腫大膽囊 無

12、 無 梗阻-腫大 偶有腫大腹水 無 肝壞死出現(xiàn) 無 血性發(fā)熱 無 低/中度 感染時發(fā)熱 低熱,,,,黃疸的鑒別,三、評估要點(diǎn),,,,,確定真假性黃疸,黃疸的嚴(yán)重程度,黃疸的病因誘因,病人的身體反應(yīng),病人的心理反應(yīng),1.黃疸

13、的識別部位：鞏膜最易觀察，但皮膚、舌系帶亦可。進(jìn)食過多橘子、胡蘿卜、南瓜等引起皮膚黃染，但以手掌、足底、前額及鼻部等處明顯，無鞏膜及口腔黏膜發(fā)黃；藥物，如阿的平、呋喃類藥物，以角膜緣周圍鞏膜黃最明顯，離角膜緣越遠(yuǎn)黃染越淺；球結(jié)膜下脂肪沉積，在內(nèi)眥部出現(xiàn)分布不均勻的黃色斑塊。,三、評估要點(diǎn),2.病史（1）年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、 病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸

14、兒童與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤,,2.病史（2）接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒 史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史（3）過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、 肝移植后（4）妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、 嚴(yán)重妊高癥（5）家族遺傳史：家

15、族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、 遺傳性疾病者,3.癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴肝細(xì)胞壞死者→低熱 膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍→高熱 惡性淋巴瘤→間歇熱 腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛→病毒性肝炎、肝癌 局部陣發(fā)性絞痛→膽石癥、膽道蛔蟲癥 上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解→胰頭癌

16、消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸,,3.癥狀尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作→尿色呈醬油色，糞色加深 肝細(xì)胞性黃疸→尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸→ 尿色如濃茶，糞色變淺或白陶土色病程： 病毒性肝炎→一般2~4周自行消退 膽石癥→間歇性 癌腫→進(jìn)行性加深 藥物性→出現(xiàn)較快，消退也快,4.體征皮膚：皮膚黃疣--膽汁淤積

17、 皮膚黝黑、蜘蛛痣、肝掌--慢性肝功能減退肝臟： 急性肝炎--肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛 肝硬化--質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒 肝癌--肝臟顯著增大，硬而有壓痛 急性肝壞死--肝濁音界縮小 膽石癥并發(fā)膽管炎、肝膿腫--腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓--脾腫大 溶血性黃疸--脾腫大,5.黃疸程度的評估：,隱性黃疸：STB 17.2--34.2 u

18、mol/L輕度黃疸：STB 34.3--171umol/L中度黃疸：STB 172--342umol/L重度黃疽：STB ＞342umol/L,7.黃疸對功能性健康型態(tài)影響,休息與睡眠,自我概念,壓力與應(yīng)對,,8.診療及護(hù)理經(jīng)過： 實驗室檢查結(jié)果 治療及護(hù)理措施 效果如何,1.溶血性黃疸：2.肝細(xì)胞性黃疸：3.膽汁淤積性黃疸：4.血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高/或同時 兼有結(jié)合膽紅素增

19、高,實驗室檢查,非結(jié)合膽紅素增高為主； 尿膽原增加無膽紅素； 急性溶血時，尿中有血紅蛋白； 血液：貧血和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加。,結(jié)合結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增高尿中結(jié)合起來膽紅素定性試驗陽性，尿膽原可因肝功能障礙而增高；血：肝功能損害。,血中結(jié)合膽紅素↑尿膽紅素試驗陽性，尿膽原減少或缺如；血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高,溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實驗室檢查區(qū)別,項目 溶血性

20、 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB ＜15％一20％ ＞30％一40％ ＞50％一60％ 尿膽紅素 — 十

21、 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 r-GT

22、 正常 增高 明顯增亨 PT 正常 延長 延長 對V1tK反應(yīng) 無 差 好 膽固醇

23、 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,,,,血紅蛋白尿,三種黃疸的膽紅素代謝功能試驗結(jié)果,五、相關(guān)護(hù)理診斷,2.身體意象紊亂,3.有皮膚完整性 受損的危險,,1.睡眠型態(tài)紊亂,六、黃疸的研究新進(jìn)展,霍普金斯大學(xué)的solomon S.snyder博士及其同事利用體外試驗阻斷產(chǎn)生膽紅素的

24、酶，并將該組織細(xì)胞暴露于自由基環(huán)境下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有膽紅素的細(xì)胞受到損害而死亡，而能產(chǎn)生膽紅素的細(xì)胞仍能存活并傳代，膽紅素在體內(nèi)可循環(huán)產(chǎn)生，可很好的對抗自由基，對新生兒是一種保護(hù)作用。,,七、課后閱讀的參考文獻(xiàn),,,,,,黃疸及相關(guān)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治 潘雪飛主編 2004,黃疸的診斷 與治療池肇春主編 2006,實用新生兒學(xué) 金漢珍主編 2001,診斷學(xué)第6版 陳文彬主編

25、 2004,美國兒科學(xué)會最新新生兒黃疸診療指南,,參考文獻(xiàn),,,1.黃疸、隱性黃疸的概念。2.黃疸的分類和特點(diǎn)。,重點(diǎn)提示,一、選擇題1.肝炎所引起的黃疸具有( ) A.血中結(jié)合膽紅素正常 B.血中非結(jié)合膽紅素正常 C.尿中結(jié)合膽紅素陽性 D.尿中非結(jié)合膽紅素陽性2.引起膽汁淤積性黃疸的疾病是( ) A.膽總管結(jié)石 B.肝炎 C.新生兒溶血 D.蠶豆病3.尿中膽紅素陰性見

26、于( ) A.肝硬化 B.溶血性貧血 C.急性膽囊炎 D.膽道蛔蟲癥4.黃疸伴腹水多見于( ) A.肝硬化失代償期 B.胰腺炎 C.急性膽管炎 D.敗血癥5.黃疸是由下列哪一物質(zhì)在血中濃度升高所致( ) A.紅細(xì)胞 B.膽紅素 C.血紅蛋白 D.膽汁6.多食胡蘿卜、南瓜等蔬菜也可使皮膚黃染，最明顯的部位( )A.手掌、足底 B.角膜緣周圍 C.軟腭粘膜 D.周身皮膚

27、 E.鞏膜,1.C 2.A 3.B 4.A 5.B 6. A,7.較少見的黃疸是 ( ) A.先天性非溶血性黃疸 B.肝細(xì)胞性黃疸 C.溶血性黃疸 D.膽汁淤積性黃疸 8.全身黃疸，糞便呈白陶土色，可見于（ ） A.胰頭癌 B.溶血性貧血 C.鉤端螺旋體病 D.肝硬化 9.血總膽紅素，非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素下降，糞便顏色加深，提示( ) A.溶血性黃疸 B.肝細(xì)胞性黃

28、疸 C.膽汁瘀積性黃疸 D.Roter 綜合征 E.核黃疸 10.下列檢查結(jié)果中，哪項不能提示黃疸( ) A.總膽紅素 >17.1umol/L B.肝功能轉(zhuǎn)氨酶明顯增高 C.糞便呈白陶土色 D.血清中結(jié)合膽紅素增高,7.A 8.A 9.A 10.B,11.下列哪項不是溶血性黃疸的臨床表現(xiàn)（ ） A.黃疸較輕,皮膚呈淺檸檬黃色 B.不伴皮膚瘙癢 C.糞便顏色加深

29、 D.血總膽紅素增加,以結(jié)合膽紅素增高為主12.下列哪項不是肝細(xì)胞性黃疸的臨床表現(xiàn)（ ） A.皮膚、粘膜呈淺黃至深金黃 B.可有皮膚瘙癢 C.血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加 D.尿結(jié)合膽紅素定性試驗陰性13.下列哪項不是膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)（ ） A.黃疸多較嚴(yán)重,皮膚呈暗黃色 B.伴皮膚瘙癢及心動過緩 C.尿色加深如濃茶 D.糞便顏色加深,11.D

30、 12.D 13.D,,14.肝細(xì)胞性黃疸最突出的特點(diǎn)是( ) A.血清非結(jié)合膽紅素增高 B.血清結(jié)合膽紅素增高 C.血清結(jié)合非結(jié)合膽紅素均增高 D.尿膽紅素陽性 E.大便顏色變淺15.下列哪項不是黃疸病人常用的護(hù)理診斷 ( ) A.舒適的改變 B.有皮膚完整性受損的危險 C.自我形象紊亂 D.活動無耐力 E.焦慮,14.C 15. D,1.下列哪項結(jié)果不符合肝細(xì)胞性黃疸的表現(xiàn)

31、（ ）A．尿結(jié)合膽紅素陽性B．血結(jié)合膽紅素量增加C．血非結(jié)合膽紅素量減少 D．尿膽原可減少E．肝功能檢查可不正常,C,2.鑒別是否為黃疸，下列判斷正確的是（） A.皮膚鞏膜有黃染肯定是黃疸B.鞏膜有黃染肯定為黃疸C.鞏膜黃染出現(xiàn)僅在角膜緣周圍， 離角膜緣愈遠(yuǎn)，黃染愈淺，系食物或藥物所致的黃染 D.舌有黃苔為藥物所致 E.出現(xiàn)黃汗為黃疸另一重要表現(xiàn)3.下列那種黃疸以非結(jié)合膽紅素增加為主( )  &

32、#160; A.溶血性黃疸 B.肝細(xì)胞性黃疸 C.膽汁淤積性黃疸    D.隱性黃疸   E.以上都不是,2.C 3.A,三、填空題1.臨床上將黃疸分為 、 和 三種類型。2.尿中膽紅素陽性見于 黃疸和 黃疸。3.隱性黃疸是指血清總膽紅素超過      ；顯形黃膽是

33、指血中膽紅素超過       。,答案：1.溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；膽汁淤積性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸；膽汁淤積性黃疸3.17.1微摩爾/升  34.2微摩爾/升,四、簡答題1．簡述黃疸的分類及其臨床特點(diǎn)?2．黃疸的護(hù)理評估要點(diǎn)有哪些？ 3．簡述黃疸的主要的護(hù)理診斷?,答：黃疸分為:溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤滯性黃疸三種。（1）溶血性黃疸：一般黃疸較輕，皮

34、膚呈淺檸檬黃色。急性溶血時可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛及腰背痛，并有明顯貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色)。重者可有急性腎衰竭。慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。（2）肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃至深金黃色，常伴有乏力、食欲減退、厭油及腹脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適或疼痛等癥狀，重者可有出血傾向。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴(yán)重，皮膚暗黃色，完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。尿色深如濃茶，糞便顏色變淺，肝外膽道完全阻塞時糞便呈白陶土色。因血中膽鹽潴

35、留，常有皮膚瘙癢與心動過；因脂溶性維生素K吸收障礙，常有出血傾向。,男，30歲，厭食、惡心、尿黃7天，無發(fā)熱。身體評估：鞏膜黃染，肝肋下2cm，質(zhì)軟，觸痛，膽囊區(qū)無壓痛，膽紅素37μmol/L，結(jié)合膽紅素20μmol/L，尿膽原增高，尿紅膽素陽性?？紤]為“病毒性肝炎”。分析思考：1．該患者的黃疸屬于哪種類型？2．該患者主要護(hù)理診斷及其相關(guān)因素？,肝細(xì)胞性黃疸,五、病例分析,案例2-14 劉女士，40歲，因“乏力、納

36、差2周，皮膚、鞏膜發(fā)黃1周”入院。2周前常感到四肢無力，食欲下降，厭油，一周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚黏膜黃染未加注意。近日來黃染較前加重，且皮膚瘙癢、尿色加深。2天來有惡心、無嘔吐、發(fā)熱，無腹脹、腹痛、腹瀉，體重減輕1kg，精神狀態(tài)欠佳，因皮膚瘙癢睡眠差。查體：皮膚、鞏膜金黃，有抓痕，余未見異常。問題：1.該患者引起皮膚、鞏膜黃染的可能病因是什么?2.該患者現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？,肝細(xì)胞性黃疸,例1：某患者，男性，54歲。因上腹部包塊，納

37、差20天入院。PE：皮膚明顯黃染，呈橘皮樣改變，上腹部可觸及不規(guī)則質(zhì)地硬的包塊，有輕度壓痛。例2：某患者，男性，35歲，有慢性肝炎病史一年，近來病情加重，并出現(xiàn)皮膚及粘膜發(fā)黃伴有出血點(diǎn)。 例3：去年秋天，有一農(nóng)民因手心、腳心發(fā)黃懷疑黃膽性肝炎到門診就診。PE：一般情況良好，肝脾不大，肝功能正常。,閱讀病例后，回答以下問題：1.這些患者是否有黃疸？2.黃疸的性質(zhì)各是什么？3.為什么會出現(xiàn)這種情況？,1、膽汁淤積性黃疸2、肝細(xì)胞

38、性黃疸3、食物/藥物,,,4.檢查血清結(jié)合膽紅素增加，尿膽紅素陽性，尿膽原減少，下列哪種疾病可能性最大（ ） A.病毒勝肝炎 B.遺傳勝球形紅細(xì)胞增多癥 C.膽總管狹窄 D.Gilbert 綜合征 E.Dubin-Johnson 綜合征．,4.C,答案：1．黃疸：血液中總膽紅素濃度增高，超過34微摩爾/升，致鞏膜黏膜皮膚及體液黃染的現(xiàn)象。2．隱性黃疸：指膽紅素在17.l~34.2μmol/L, 雖高于正常，但臨床不易察覺