慢性病理性疼痛的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制

1、慢性病理性疼痛的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院麻醉科嚴(yán) 敏,疼痛,,,,,,,,,疼痛分類,根據(jù)病程分類： 急性疼痛 慢性疼痛根據(jù)病理生理學(xué)分類： 傷害感受性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛

2、 混合性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛概念：由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、病變或功能 紊亂所引起的疼痛神經(jīng)病理性疼痛分類：中樞性神經(jīng)病理性疼痛 周圍性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛病因：代謝異常 創(chuàng)傷

3、 缺血 中毒 遺傳因素 感染 壓迫 免疫異常

4、等多種原因,神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病率,國際20-24%糖尿病患者患有糖尿病周圍神經(jīng)痛（DNP），中國53%糖尿病患者病程中出現(xiàn)神經(jīng)病理性并發(fā)癥，但其診斷往往在中晚期 50歲以上的帶狀皰疹患者，在皮疹愈合3個(gè)月后，25-50%會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛高達(dá)20%的乳房切除術(shù)患者存在術(shù)后神經(jīng)痛1/3的癌癥患者患有神經(jīng)病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛),,,神經(jīng)病理性疼痛的危害,導(dǎo)致睡眠障礙： >60%的神經(jīng)病理性疼痛

5、患者的規(guī)律性疼痛令 其難以入睡，疼痛強(qiáng)度和睡眠障礙程度呈正相 關(guān)長期睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致：60%的患者感覺日常生活疲憊不堪 40%的患者會(huì)伴有困倦、乏力好、精神恍惚

6、 30%的患者出現(xiàn)失望、煩躁等精神障礙 生活質(zhì)量的下降各種功能的受損 焦慮、抑郁,神經(jīng)病理性疼痛治療效果,神經(jīng)病理性疼痛目前無有效療法，期待新藥上市 僅22%~42%的患者對(duì)治療表示滿意 糖尿病周圍神經(jīng)痛DPN：早期癥狀單一、易診斷，而早期治療可避免病情 加重、減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者整體情況

7、 國際最新治療理念強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，減 少診斷時(shí)間，節(jié)省時(shí)間及費(fèi)用,表 國際指南對(duì)神經(jīng)病理性疼痛一線用藥的推薦,疼痛的雙重角色,生理功能---機(jī)體的自我保護(hù)“無痛人” ---國內(nèi)外都曾發(fā)現(xiàn)天生沒有痛覺的人.這些人的生活并不愉快，在他們

8、身上時(shí)常傷痕累累，就因?yàn)樗麄兪軅蟛煌矗簿褪チ藢?duì)受傷的警惕.所以時(shí)常是受傷后留下瘢痕.這些人受傷不痛，所以不易發(fā)現(xiàn)在什么地方受了傷因而得不到治療，傷勢(shì)會(huì)逐漸加重，最后留下殘疾失去痛覺才是真正的不幸。,疼痛的雙重角色,疾病---機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)：疼痛引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。交感內(nèi)分泌系統(tǒng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)引起疲勞，機(jī)體血壓升高，心率加快引起頭暈?zāi)垦?研究簡史,疼痛：對(duì)于生物種生存極其重

9、要的一種自身情感（homeostatic emotion） —— Charles Darwin疼痛激活皮膚到大腦之間的通道 ——17世紀(jì)的生理學(xué)家René Descartes強(qiáng)度假說理論（intensity hypithesis，疼痛是由強(qiáng)烈的刺激神經(jīng)纖維引起的） 特異性假說理論（specificity hy

10、pothesis，疼痛是由強(qiáng)烈的刺激特異性的受體引起的 ——19世紀(jì),疼痛的硬連接（hard-wired）理論，認(rèn)為疼痛是固定的部位之間相互聯(lián)系產(chǎn)生介導(dǎo)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的神經(jīng)發(fā)生了可塑性的變化即神經(jīng)可塑性,研究簡史,生理性疼痛與病理性疼痛的特點(diǎn),,生理性疼痛的傳導(dǎo)途徑,,生理性疼痛 病理性疼痛病理性疼痛的表現(xiàn)： 自發(fā)性疼痛（sp

11、ontaneous pain ）：沒有任何病理性因素狀態(tài)下的疼痛 痛覺過敏或痛覺增強(qiáng)（hyperalgesia ）：對(duì)疼痛刺激的敏感性增加，同樣的刺激引起疼痛程度的增加 觸誘發(fā)痛（tactile allodynia ）：非傷害性刺激如輕觸就能引發(fā)痛覺,,病理性疼痛的表現(xiàn),病理性疼痛的機(jī)制,——神經(jīng)可塑性變化,神經(jīng)可塑性,功能可塑性分子水平：活動(dòng)依賴性方式（如磷酸化）或者局限化（如胞吞或者轉(zhuǎn)運(yùn)）突觸水平：突觸前神經(jīng)遞質(zhì)

12、的釋放增加或者突觸后受體數(shù)目的表達(dá)增加細(xì)胞水平：興奮性增加，感受域的擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)水平：感受刺激的的細(xì)胞數(shù)目增加，興奮性的擴(kuò)布增加,功能可塑性,結(jié)構(gòu)可塑性突觸脊：突觸脊的數(shù)目增多，形態(tài)的增大連接：軸突發(fā)芽增多或者退化減少細(xì)胞數(shù)目：細(xì)胞的增殖（如小膠質(zhì)細(xì)胞和星型膠質(zhì)細(xì)胞）或者萎縮（如抑制性中間神經(jīng)元）,神經(jīng)可塑性,結(jié)構(gòu)可塑性,病理性疼痛的外周可塑性變化,傷害性感受器的敏感化——正反饋機(jī)制 傷害性刺激激活離子通道引起

13、膜的去極化，鈣離子內(nèi)流，內(nèi)流的鈣離子引起原本儲(chǔ)存在囊泡內(nèi)的神經(jīng)肽類物質(zhì)以及谷氨酸鹽的釋放，這些物質(zhì)再進(jìn)一步激活膜上的受體以及增加傷害性刺激引起的化學(xué)介質(zhì)的釋放,外周傷害性信號(hào)傳導(dǎo)的直接或間接通路,傷害性感受器激活后引起的下游第二信使通路,傷害性感受器的敏感化,病理性疼痛的中樞可塑性變化,抑制作用的減弱：如中間抑制性神經(jīng)元的作用降低突觸前神經(jīng)遞質(zhì)釋放的增加突觸后興奮性的增加：受體數(shù)目的增加，興奮性增加小膠質(zhì)細(xì)胞和星型膠質(zhì)細(xì)胞釋放神經(jīng)

14、調(diào)質(zhì)的調(diào)節(jié),病理性疼痛引起痛覺過敏的中樞機(jī)制,介導(dǎo)中樞敏感化的通路及其分子機(jī)制,神經(jīng)病理性疼痛的評(píng)估：ID Pain量表,,,,,總結(jié),病理性疼痛是臨床常見但卻缺乏有效治療手段的癥狀和疾病其發(fā)生、發(fā)展和維持的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制及其臨床治療的研究 ——現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿具有挑戰(zhàn)性的課題,,參考文獻(xiàn)： Russell Portenoy, et al. Current Medical Research and Opinio