神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識

1、學(xué)習(xí)《神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識》,,定義及分類,1994年，國際疼痛學(xué)會(IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為： “由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁础?008年，IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組將該定義更新為：“由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛”,分類,周圍性神經(jīng)病理性疼痛 中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛 腦卒中后疼痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變 脊

2、髓空洞癥疼痛三叉神經(jīng)痛 缺血性脊髓病疼痛舌咽神經(jīng)痛 壓迫性脊髓病(如脊髓型頸椎病、腫瘤)疼痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶) 放射后脊髓病疼痛嵌壓性神經(jīng)病變 脊髓損傷性疼痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛 多發(fā)性硬化性疼痛手術(shù)后慢性疼痛 帕金森病性疼痛 化療后神經(jīng)病

3、變 幻肢痛放療后神經(jīng)病變 脊髓炎疼痛殘肢痛 腫瘤壓迫或浸潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變,流行病學(xué)和疾病負擔(dān),,,,NeuPSIG認為神經(jīng)病理性疼痛患病率約為3.3％ ～ 8.2％ 。另一項來自歐洲的研究資料顯示，一般人群的神經(jīng)病理性疼痛患病率高達8.0％。以此數(shù)據(jù)推算，我國目前

4、神經(jīng)病理性疼痛的患者約有9000萬。神經(jīng)病理性疼痛對患者的生活質(zhì)量的影響是顯而易見的。長期疼痛不但會影響患者的睡眠、工作和生活能力，還會增加抑郁、焦慮等情感障礙的發(fā)病率。有研究表明：帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的生活質(zhì)量得分約為正常人群的1／2。,病因,,,,常見病因包括：糖尿病、帶狀皰疹、脊髓損傷、腦卒中、多發(fā)性硬化、癌癥、HIV感染，腰或頸神經(jīng)根性神經(jīng)病變和創(chuàng)傷或術(shù)后神經(jīng)損害等 。,機制,,神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機制復(fù)雜，包括外周敏化、中

5、樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓膠質(zhì)細胞的活化、離子通道的改變等 ?？赡苌婕暗牟±碜兓ǎ荷窠?jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥、末梢神經(jīng)興奮性異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常和神經(jīng)可塑性的變化。,臨床表現(xiàn),,1.自發(fā)痛：在沒有任何外傷、損傷性刺激情況下，局部或區(qū)域可出現(xiàn)疼痛。2.疼痛部位可因輕微碰觸，如接觸衣服或床單，或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛，為非傷害性刺激引起的疼痛 。3.痛覺過敏：指對正常致痛刺激的痛反應(yīng)增強。4.疼痛性質(zhì)：以牽扯樣痛、電擊樣痛

6、、針刺樣痛、撕裂樣痛、燒灼樣痛、重壓性痛、膨脹樣痛及麻木樣痛較多見。5.感覺異常：可有感覺異常、感覺遲鈍、瘙癢感或其他一些不適的感覺。,診斷,,①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。②病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。③至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。④至少1項輔助檢查證實存在相關(guān)的損害或疾病?？隙ǖ纳窠?jīng)病理性疼痛：符合上述l～ 4項標準；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第l、2、3或4項標準；可能的神經(jīng)病理性疼痛

7、：符合述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據(jù) 。,量表,神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括對感覺、運動和自主神經(jīng)功能進行詳細的檢查，其中感覺神經(jīng)功能的評估十分重要，建議最好進行量化分析。建議使用ID Pain患者自評診斷量表進行神經(jīng)病理性疼痛的篩查，DN4量表和LANSS量表來鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛 。由于神經(jīng)病理性疼痛常伴有抑郁、焦慮及睡眠、社會功能、生活質(zhì)量的損害，應(yīng)選擇相應(yīng)的量表如SF-36、Nottingham健康概況（NHP

8、)或生活質(zhì)量(QOL)指數(shù)等進行檢查。推薦使用視覺模擬量表（VAS)、數(shù)字分級量表(NRS)來測量疼痛的強度。也可應(yīng)用McGill疼痛問卷(MPQ)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)等工具幫助評價疼痛的強度,,治療,神經(jīng)病理性疼痛的治療原則為：①早期干預(yù)，積極對因治療。②有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經(jīng)修復(fù)。③酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療。④恢復(fù)機體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。,治療,神經(jīng)病理性疼痛的治療原則

9、為：① 早期干預(yù)，積極對因治療。②有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經(jīng)修復(fù)。③酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療。④恢復(fù)機體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。,藥物治療,1．一線治療藥物：(1)鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁和普瑞巴林)加巴噴丁通常起始劑量為每日300 mg，一天三次．可緩慢逐漸滴定至有效劑量，常用劑量每日900～ 1800 mg。普瑞巴林是在加巴噴丁基礎(chǔ)上研制的新一代藥物，藥代動力學(xué)呈線性。該藥起始劑量為每日150 m

10、g，分兩次使用，常用劑量150～600 mg。為避免頭暈及嗜睡，應(yīng)遵循：晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。,藥物治療,1．一線治療藥物：(2)抗抑郁藥①三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)最常用的為阿米替林。阿米替林首劑應(yīng)睡前服用，每次l2.5～ 25 mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，最大劑量每曰150 mg。使用阿米替林時應(yīng)注意其心臟毒性，竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心臟病或

11、心源性猝死風(fēng)險的患者應(yīng)避免使用TCAs。此外，該藥可能導(dǎo)致或加重認知障礙和步態(tài)異常。,藥物治療,1．一線治療藥物：(2)抗抑郁藥②5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類。常用藥物有文拉法辛和度洛西汀等。文法拉辛的有效劑量為每日150～225mg，每日一次。度洛西汀的起始劑量為每日30mg，一周后調(diào)整到每日60mg，可一次服用或分兩次服用。常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。,藥物治療,1．一線治療藥物：(3)

12、局部利多卡因常作為帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的一線用藥。常用劑型有利多卡因凝膠劑及貼劑。副作用包括皮膚紅斑或皮疹。(4)卡馬西平、奧卡西平卡馬西平和奧卡西平是鈉通道阻斷劑，可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥?？R西平初始劑量：每日200～400mg，有效劑量為每日200～ 1200 mg。副作用較多見。奧卡西平有效劑量為每日600～ 1800mg。,藥物治療,2．二線治療藥物(1)曲馬多：副作用與劑量相關(guān)，常見的副作用有惡心、嘔吐、頭暈等，

13、應(yīng)遵循從低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次25～50mg、每日1～2次，最大量每日400mg。(2)阿片類鎮(zhèn)痛藥常作為二線藥可單獨使用，或與一線藥聯(lián)合使用，常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。,神經(jīng)調(diào)控技術(shù),1．神經(jīng)電刺激技術(shù)韓氏穴位神經(jīng)電刺激(HANS)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、脊髓電刺激(SCS)、經(jīng)顱磁刺激術(shù)(rTMS)等方法。,神經(jīng)調(diào)控技術(shù),1．神經(jīng)電刺激技術(shù)韓氏穴位神經(jīng)電刺激(HANS)HANS是通