慢性肺源性心臟病（chronicpulmonaryheartdisease）

1、,慢性肺源性心臟病,概 述,1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變 肺血管阻力升高 肺動(dòng)脈壓力升高 右心室擴(kuò)張或（和）肥厚本病決大多數(shù)是由慢支炎、阻塞性肺氣腫發(fā)展而來，常在冬季因呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭。,,,,,伴或不伴右心衰竭的心臟病,,急性呼吸道感染為急性發(fā)作最常見的誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，病死率較高。目前對(duì)肺心病發(fā)生和發(fā)展有深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)診斷和治療均有一些進(jìn)展，使

2、肺心病的住院病死率明顯下降。 由慢性基礎(chǔ)疾病發(fā)展為肺心病一般需要10至20年的過程。,我國慢性肺心病的患病率 北多于南 農(nóng)村多于城市 吸煙者多于不吸煙者 男女無明顯差異,老年患者占同期慢性肺心病的80.08%，占同期心臟病患者的19.44%，僅次于冠心病，是主要危害我國老年人健康的第二位心臟病。,病因病理,按原發(fā)病的不同部位，可分為三類： 一、支氣管、肺疾病 以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見，約占80％－9

3、0％在其他病因中，老年人慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化占重要地位，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核及結(jié)節(jié)病。,二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形——肺功能受限，氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染——肺氣腫，或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹窄——肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。,三、肺血管疾病 甚少見。 廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥——使肺小動(dòng)脈狹窄、阻

4、塞——肺動(dòng)脈血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展成肺心病。,發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis),肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滯度增加,發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成,肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧最重要,缺 氧,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,,收縮血管的活性物質(zhì),,白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等

5、,肺血管收縮、阻力增加,,,,,,,血清H+增高,,,肺動(dòng)脈高壓,,缺氧性肺血管收縮的體液因素,花生四烯酸 　　　　　　　　　 酯氧化酶　　 環(huán)氧化酶（COX） ↓ 白三烯 前列腺素 ↓

6、 收縮血管　　　 PGF2α PGE、PGI2　　　　　　　　　　　 縮血管 擴(kuò)血管,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成,肺血管阻力增加的解剖性因素,慢性炎癥,肺泡內(nèi)壓,慢性缺氧,,肺血管收縮、阻力增加,,,,,肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞,,,肺小動(dòng)脈血管炎,,血管受壓 血管床減損,肺血管重塑,血管管腔狹窄、閉

7、塞,,,,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成,血容量增多和血液粘滯度增加,慢性缺氧,繼發(fā)性RBC,,醛固酮,,腎小動(dòng)脈收縮,血液粘滯度,,血容量,,,肺動(dòng)脈壓,,水鈉潴留,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis),心臟病變(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào),發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis),其他重要器官的損害

8、主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害,臨床表現(xiàn)—代償期,主要是慢阻肺的表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 可有P2亢進(jìn) 和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,臨床表現(xiàn)—失代償期,呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn),失代償期—呼吸衰竭,呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn)癥狀 呼吸困難 精神神經(jīng)癥狀體征 紫紺 顱內(nèi)壓增高 周圍血管擴(kuò)張,失代償期—心力衰竭,主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)勞力性

9、呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,體征,右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)：1、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈怒張3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查：,1、三圖一片（心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電向量圖、X片）協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者）,輔助檢查—X線檢查,急性肺部感染征象右下肺動(dòng)脈干增寬，

10、其橫徑≥15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征,,,右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥ 15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥ 3mm 右心室增大征,心電圖檢查,肺 型 P 波,心電圖檢查,電軸右偏,心電圖檢查,RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯 V5 R/S＜1,電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5 ≥1.05mV，肺型P波,超

11、聲心動(dòng)圖檢查 1、右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)2、右心室內(nèi)徑(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、左、右心室內(nèi)徑比值（<2 )5、右心房增大,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)猓嚎沙霈F(xiàn)PaO2 、PaC O2 、 PH血常規(guī)：RBC和Hb電解質(zhì)紊亂肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇,診斷,有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，

12、并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷 。,鑒別診斷—冠心病,常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)有左心衰竭的發(fā)作史常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主,鑒別診斷—原發(fā)性心肌病,全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷,鑒別診斷—風(fēng)濕性心瓣膜病,常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心

13、電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn) ，易于鑒別,治療,一、急性加重期 積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。,治療—急性加重期,控制感染：感染是最常見誘因經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G—菌占多數(shù) 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素,常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥,具體輸液,5%GNS250 ml 靜滴 qd青霉素800萬U5%GS250

14、 ml 靜滴 qd 頭孢他啶 3.00.9%NS100 ml 靜滴 q8h亞胺培南0.5,,,,治療—急性加重期,通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。是關(guān)鍵治療措施排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用,治療—急性加重期,3.控制心力衰竭,利尿劑血管擴(kuò)張藥強(qiáng)心劑,肺心病一般在控制感染、改

15、善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥,治療—急性加重期,利尿劑：原則上使用作用輕、小劑量、短療程 的利尿劑,優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出,治療—急性加重期,強(qiáng)心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征常用藥物：洋地黃類藥物毒毛花

16、甙K、西地蘭應(yīng)用指針：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者,治療—急性加重期,血管擴(kuò)張藥：頑固性心力衰竭者試用,優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧，增加心肌收縮力。缺點(diǎn)：在未改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉,常用,消心痛 5-10mg TID欣康 20mg

17、 QD5%GNS250 ml 靜滴 10滴/分 qd酚妥拉明10mg5%GS250 ml 靜滴 10滴/分 qd 硝酸甘油10mg,,,控制心律失常 資料顯示，老年慢性肺心病患者心律失常發(fā)生率可高達(dá)26%--46%，主要表現(xiàn)為多發(fā)性房性期前收縮和心房顫動(dòng)。 心律失常多數(shù)是暫時(shí)性的，常隨著原發(fā)病的改善特別是缺氧的糾正減少或消失。,加強(qiáng)護(hù)理工作 本病多急重、反復(fù)發(fā)作，多次住院，造成病人及家屬思

18、想、精神上和經(jīng)濟(jì)上的極大負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高病人對(duì)治療的信心，配合醫(yī)療十分重要。同時(shí)又因病情復(fù)雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。,營養(yǎng)支持,肺心病患者因攝入熱量不足和呼吸功增加、發(fā)熱等因素，導(dǎo)致能量消耗增加，機(jī)體處于負(fù)代謝。時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制，呼吸機(jī)疲勞，以致發(fā)生呼吸泵功能衰竭，使搶救失敗或病程延長(zhǎng)。故搶救時(shí)，常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳

19、水化合物，以及多種維生素和微量元素的飲食，必要時(shí)作靜脈高營養(yǎng)治療，一般每日熱量達(dá)14.6k/kg。,二、緩解期 采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。,并發(fā)癥,一、肺性腦病 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。是肺心病死亡的首要原因,二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電

20、解質(zhì)紊亂，病情更加惡化。,三、心律失常 多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心過速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。,四、休克 肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有： ①感染中毒性休克； ②失血性休克，多由上消化道出血引起； ③心原性休克，嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。,五、消化道出血,對(duì)嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留患者，應(yīng)常規(guī)給予西咪替丁或雷尼替丁口服，以預(yù)防消化道出血。若出現(xiàn)大量嘔血或柏油樣大便，應(yīng)輸新鮮血，或胃內(nèi)灌

21、入去甲腎上腺素冰水。須靜脈給H2受體拮抗劑或奧美拉唑。防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺O(jiān)2和CO2潴留。六、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。,預(yù)防,戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強(qiáng)衛(wèi)生宣教改善大氣污染,復(fù)習(xí)思考題,哪些疾病可以引起慢性肺源性心臟??？試述慢性肺源性心臟病的診斷要點(diǎn)？試述慢性肺源性心臟病急性加重期的治療原則？,,患者，男，70歲。因受涼后咳嗽、氣喘1周，加重1d入院。1周前患者受涼后夜間突發(fā)咳嗽、氣喘癥狀，干咳無痰。不

22、能平臥，坐位或起身后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后咳嗽、氣喘加重，伴惡心、嘔吐，偶有胃部不適，同時(shí)有畏寒、發(fā)熱等，無胸痛、腹瀉?；颊呒韧∈凡辉? 發(fā)病前患者還可勝任一般體力活動(dòng)，近10年來常有受涼后咳嗽,每年病程長(zhǎng)短不一，逐漸出現(xiàn)氣短癥狀，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。此次發(fā)病后在門診經(jīng)輸液抗感染治療，癥狀無緩解，遂收住院。,,查體：T36.8℃，P108次/min， R25次/min， Bp150/95mmHg。面部輕度水腫， 頸靜脈充盈，口唇略發(fā)紺，桶

23、狀胸，雙下肺可聞及少許干、濕羅音。劍突下可見心尖搏動(dòng)，心律齊，P2亢進(jìn)。腹軟，肝脾未及，劍下輕壓痛，雙下肢略水腫。血常規(guī)：WBC16×109/L，中性0.91，電解質(zhì)K+3.3mmol/L。肝腎功能、血脂等結(jié)果還未出來。目前予以頭孢噻肟抗感染，卡托普利、消心痛等控制血壓，效果不明顯. 近幾日未進(jìn)食,嘔吐劇烈，為胃內(nèi)容物，無咖啡色物質(zhì)。今晨查房見咯有一小口血痰。,,試敘述該病的可能診斷 診斷依據(jù) 需做哪些進(jìn)一步的檢查 治療方案

24、,,1） COPD 肺部感染？　　依據(jù)：受涼后咳嗽、氣喘、發(fā)熱、畏寒；桶狀胸，肺部干、濕羅音；白細(xì)胞升高，分類嗜中性白細(xì)胞升高。 2）肺源性心臟病　　依據(jù)：氣喘；體檢口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，心率增快，P2 亢進(jìn)；下肢浮腫；劍下壓痛提示肝左葉增大等。3）呼吸功能不全　　依據(jù)：氣喘；肺部有感染證據(jù)。 4）低鉀血癥,,為進(jìn)一步明確診斷，需做下列檢查　　（1）胸部X線片　明確肺部感染情況及心臟有無擴(kuò)大，有無肺充血

25、等。心界擴(kuò)大及肺部充血提示心功能不全?！　。?）動(dòng)脈血?dú)夥治觥∪缬锌赡茏鰟?dòng)脈血?dú)夥治?，如有PCO2 升高，PO2下降，提示肺功能不全引起的CO2流和缺氧。　?。?）痰細(xì)胞培養(yǎng)+抗炎藥物敏感試驗(yàn)　如有可能做痰細(xì)胞培養(yǎng)+抗炎藥物敏感試驗(yàn)，為下一步抗生素選擇提供證據(jù)。　　 （4）心電圖 超聲心動(dòng)圖,,治療　?。?）控制感染　為該患者最根本的治療，因他中性白細(xì)胞升高，所以細(xì)菌感染可能性大，本病人屬社區(qū)感染，常見致病菌可能為肺炎鏈球菌，

26、流感嗜血桿菌，需氧革蘭陰性桿菌、肺炎衣原體、銅綠假單胞菌、混合細(xì)菌（包括厭氧菌）等?？上扔萌^孢（頭孢曲松、頭孢哌酮）或β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸等）或氟喹諾酮類（如左氧氟沙星等）。如單用上述藥物效果不好，可加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如紅霉素等）?！　。?）改善肺功能　止咳、祛痰、平喘，稀釋痰液，使之易于排出?？山o予吸氧；氨茶堿緩釋片0.2mg，2次/d，如不能口服可以靜點(diǎn)；沐舒坦60mg，3次/d。,

27、,（3）改善心功能　利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心。如西地蘭0.2-0.4mg，靜推，1次/d；呋塞米20mg，靜推，1次/d?！　∮盟幤陂g注意電解質(zhì)紊亂，這位患者因數(shù)日不能進(jìn)食，原來血鉀就低（3.3mmol/L），用呋塞米后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀可先用5%葡萄糖溶液500ml+15%氯化鉀溶液靜點(diǎn)，能口服后可改為補(bǔ)達(dá)秀1.0g，3次/d?！　∫陨现委煷胧┲锌刂聘腥臼亲罡镜模竺?項(xiàng)屬于支持治療，如能盡快控制感染，患者的心肺功能可