糖尿病高血壓基本知識(shí)課件

1、糖尿病、高血壓 的基本知識(shí),1,內(nèi)容,,2,3,中國(guó)糖尿病患病率顯著增長(zhǎng),中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2008; 24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病患病率（%）,國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查：過去20年間我國(guó)糖尿病發(fā)病率上升4倍,4,定 義,糖尿病是由于胰島素相對(duì)和絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征。持續(xù)高血糖是基本特征

2、。,5,哪些人容易患糖尿??？,缺乏運(yùn)動(dòng),年齡,遺傳,肥胖者,生產(chǎn)過重嬰兒的母親,6,糖尿病的癥狀,尿多,口渴,消瘦,搔癢,疲乏,W. C.,7,8,1型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理,多基因遺傳易感性啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)： 環(huán)境因素：病毒感染、化學(xué)物質(zhì)攝入（牛奶等）免疫學(xué)異常進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細(xì)胞完全破壞,,9,遺傳,環(huán)境,2型糖尿病,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌↓,,,,

3、,,,,,,,,,,,,糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因,肥胖飲食活動(dòng),年齡(歲),2030405060,10,,,,,,,,?20,?10,0,10,20,30,,,,,,,,,,,,,,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.,糖尿病病程,相對(duì)? 細(xì)胞功能,血漿葡萄糖,胰島素抵抗,胰島素分泌,126

4、 mg/dL,空腹,餐后,11,UKPDS 研究中 ? 細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,?10,?9,?8,?7,?6,?5,?4,?3,?2,?1,0,1,2,3,4,5,6,年限,?-細(xì)胞的功能 (% ?),,Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes.

5、1995; 44:1249-1258.,12,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,時(shí) 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,,,,,,,,,,,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對(duì)照者(n=14),胰島素分泌速率pmol/min,2型糖尿病患者的胰島素分泌模式,13,,

6、糖：高血糖脂肪：FFA升高、TG升高、酮體蛋白質(zhì)：負(fù)氮平衡,病理生理,14,糖尿病的癥狀,,三多一少(多尿，多飲，多食，消瘦)慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)急性并發(fā)癥的表現(xiàn),15,與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥,,感染（皮膚、肺、泌尿系等）,,16,17,18,19,重 視 間 歇 性 跛 行,如何詢問“間歇性跛行”重視足背動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查血管彩色多普勒檢查,20,視網(wǎng)膜病

7、變,,21,22,腎臟病變,泌尿道感染動(dòng)脈硬化膀胱收縮不良糖尿病性腎小球硬化癥,23,糖 尿 病 腎 病,期 特點(diǎn)1 腎增大 腎小球?yàn)V過率增加30-40%2 毛細(xì)血管基底膜增厚 間歇性微量白蛋白尿3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min4 尿蛋白↑ AER>200ug/min 尿蛋白 >0.5g/24h5 腎功能衰竭,24,2

8、5,26,糖尿病皮膚病變,皮疹、搔癢、干燥、缺血、潰瘍、壞死，真菌或細(xì)菌感染等,27,28,糖尿病足對(duì)病人的危害性,29,尿常規(guī)血糖：血糖譜糖化血紅蛋白糖化血漿白蛋白血胰島素和C肽OGTTIVGTT血脂等生化檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：,30,糖化血紅蛋白：——2～3月的平均血糖水平糖化血漿蛋白：——2～3周的平均血糖水平血糖譜尿糖、酮體,31,32,糖尿病鑒別診斷：其它原因的尿糖陽(yáng)性藥物繼發(fā)性糖尿病,33,糖尿病

9、治療,五駕馬車糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測(cè),34,控制標(biāo)準(zhǔn),空腹7.0mmol/L，餐后2小時(shí)>10.0，HbA1c>7.5%，,35,確定三大營(yíng)養(yǎng)素的供給,,36,少吃,主食,多吃,適量,,米面類谷類,蔬果類,,肉、魚　蛋　豆類,,鹽、油,37,運(yùn) 動(dòng),38,藥物,口服降糖藥促胰島素分泌劑：磺酰脲類 非磺脲類 雙胍類 ?-糖苷

10、酶抑制劑 噻唑烷二酮類比格列酮、羅格列酮,39,磺酰脲類 甲苯磺丁脲 D860 氯磺苯脲 格列苯脲 （優(yōu)降糖 ） 格列吡嗪 格列齊特 格列喹酮 糖適平 格列美脲,40,41,非磺脲類胰島素促泌劑,瑞格列奈那格列奈,42,雙胍類降血糖藥【藥理作用】,提高外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制糖原的異生和糖原分解，減少肝糖輸出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)

11、能力減輕胰島素抵抗 降低體重使糖酵解增快, 乳酸生成增多,43,二甲雙胍（Metformin）,【體內(nèi)過程】主要在小腸吸收, 主要以原形從尿排泄。作用持續(xù)時(shí)間為4～6小時(shí), 血漿半衰期為1.7～4.5小時(shí), 口服后12小時(shí)清除90％?！局苿科瑒?50mg/片, 500mg/片, 850mg/片【用法】通常開始劑量每日500～750mg, 最大劑量為每日1500mg。老年病人宜慎用。,44,胰島素增敏劑噻唑烷二酮類,通過與細(xì)

12、胞核的過氧化物酶體增殖激活受體(PPARr)結(jié)合，調(diào)節(jié)代謝控制各途徑的基因表達(dá)。能增強(qiáng)肝臟及外周組織對(duì)胰島素的敏感性，減低胰島素抵抗而不刺激胰島素分泌，具降糖、改善血脂、降壓等作用作用的發(fā)揮，需要有胰島素的存在。曲格列酮 ?、 比格列酮 、 羅格列酮,45,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理,46,各類口服降糖藥的作用部位,↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,↓葡萄糖苷 酶抑制

13、劑,腸道,高血糖,↑HGP,肝臟,↓葡萄糖攝取,肌肉,↓二甲雙胍±胰島素增敏劑,↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑,47,胰島素治療的適應(yīng)癥,1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,48,49,《中國(guó)2型糖尿病防治指南》,50,,,每天多次胰島素治療方案

14、 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,胰島素的作用,,B,S,L,HS,B,,,,,,,,,,,,,,,,,短效,NPH,,,51,胰島素的適應(yīng)癥,1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況,52,胰島素鳴冤,成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？,53,成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家

15、共識(shí)（2011）,合理把握胰島素啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%；同時(shí)合并明顯臨床癥狀；或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種或兩種以上；服降糖治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者。HbA1c>7.0，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。,54,成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011）,選擇適宜的胰島素初始治療方案基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案；應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與

16、益處、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，尋找較為合理的平衡。,55,常用皮下注射方案,一天四次：三短一長(zhǎng)（超短）一天三次：預(yù)混、短、預(yù)混一天二次：預(yù)混一天一次：長(zhǎng)效,56,血糖控制目標(biāo),57,AACE/ADA2009年院內(nèi)血糖控制目標(biāo),危重患者：7.8-10mmol/L非危重患者：餐前<7.8mmol/L隨機(jī)<10mmol/L,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;3

17、2(6):1119–1131,58,低血糖癥血糖≤3.0mmol/L+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān),糖尿病低血糖癥,59,60,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可根據(jù)血糖變化規(guī)律個(gè)體化地設(shè)定一個(gè)持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量,胰島素泵,61,高血壓,原發(fā)性高血壓（primary h

18、ypertension）是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,62,高血壓分類和標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床流行性病學(xué)資料人為界定的。我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；根據(jù)血壓水平，又進(jìn)一步將高血壓分

19、為1，2，3級(jí)。,63,血壓水平的定義和分類,類別 收縮壓 舒張壓正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓 ≥ 140 ≥ 901級(jí)高血壓 140-159 90-992級(jí)高血壓 160-170

20、 100-1093級(jí)高血壓 ≥ 180 ≥ 110單純收縮高血壓 ≥ 140 <90,64,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)項(xiàng)目 尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸和心電圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素和靶器官損害。超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)。特殊檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝/臂血壓比值，心率變異，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度 ,動(dòng)脈彈性功能測(cè)定，血漿腎素活性等。,65,治療原則,改善生活行為

21、 適用與所有高血壓患者.①減輕體重：盡量將體重指數(shù)<25。②減少鈉鹽攝入：< 6g ：/每日。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽。④減少脂肪攝入：應(yīng)<熱量的25%。⑤限制飲酒：飲酒量< 50g/每日⑥增加運(yùn)動(dòng)。,66,啟動(dòng)治療,高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危患者并須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。,

22、67,啟動(dòng)治療,高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危患者并須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。,68,血壓的理想水平,正常人 120/80mmHg高血壓患者 140/90mmHg老年高血壓患者 138/83mmHg合并糖尿病患者 130/80mmHg合并腎臟疾病患者 125/75mmHg,69,心血

23、管疾病的危險(xiǎn)因素,Framingham研究結(jié)果吸煙總膽固醇高血壓糖尿病中心性肥胖,70,心血管風(fēng)險(xiǎn)隨收縮壓升高顯著增加,≤125mmHg,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ; 1998,125-142mmHg,≥142mmHg,發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn),≤125mmHg,125-142mmHg,≥142mmHg,發(fā)生致死或非致死性心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn),,,71,,,正常的血管內(nèi)壁光滑,脂肪吸附

24、在血管壁上形成條紋,72,開始形成動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈硬化示意圖,73,,74,動(dòng)脈硬化示意圖,75,,首先要解決,,嚴(yán)格控制血壓對(duì)于預(yù)防血管并發(fā)癥是否有意義？,控制血壓保護(hù)靶器官,預(yù)防血管并發(fā)癥（微血管/大血管）,76,,高血壓+血脂異常,高血壓+高膽固醇,高血壓+糖代謝異常,高血壓+糖尿病,高血壓+血脂異常 +糖代謝異常,Consider study, 19th Great Wall International Congr

25、ess of Cardiology,,,高血壓患者中糖尿病/糖代謝異常比例高,China CONSIDER：中國(guó)高血壓門診患者糖脂代謝異常情況 n=5206,77,傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素,Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007,1-14,78,高血壓可使糖尿病患者的心、腦血管風(fēng)險(xiǎn)提高近 2 倍糖尿病也可使高血壓人群的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍。二者并存的心腦血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的 4-8 倍

26、高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率高達(dá)50％當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加 7.2 倍高血壓促進(jìn)糖尿病患者腎損害,1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,,高血壓合并糖尿病的危害,79,時(shí)間（確診后年數(shù)）,1 2 3 4

27、 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,,,,,,,,9.59.08.58.07.57.06.56.0,,,,,,,,,,,,,,,,,HbA1C(%),,,建立了“不良”的代謝記憶,提高并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),,,“代謝記憶效應(yīng)”,1. UKPDS Group, The Lancet 1998; 352: 837–53.2. DCCT/E

28、DIC Study Research Group，N Engl J Med 2005;353:2643-53.,糖尿病早期不良血糖控制累積,80,循證的啟示,,,,,,3.5,5,,30,,,,3.5,0,干預(yù)時(shí)間(年),ADVANCE,ACCORD,UKPDS,,,0,,,,,,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,,,,病程(年),,,,嚴(yán)格血糖控制使心血管受益,中性結(jié)果,死亡率增加,,,,,,7.0,,,6.5,6.

29、4,HbA1c(%),目標(biāo)要理性 注重安全性,干預(yù)的時(shí)機(jī)把握,心血管收益取決于多種因素,81,,,,,立即治療,初診高血壓,,,,隨訪監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素1月,隨訪監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素3月,評(píng)估危險(xiǎn)因素、靶器官損害,高危,中危,低危,血壓>140/90開始藥物治療,,,,82,血壓管理,治療時(shí)機(jī)： 所有血壓≥140/90 mmHg的患者均應(yīng) 在改善生活方式的同時(shí)，積極啟動(dòng)降壓藥物治療降壓藥物的選擇

30、患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 －降壓療效 －心腎腦靶器官保護(hù)作用 －對(duì)糖代謝的影響,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)-中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2010年,83,,CCB ACEIARB利尿劑?-受體阻滯劑a -受體阻滯劑,84,藥物,鈣離子拮抗劑,2.5-10,通用名 次劑量mg 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥,85,ACEI,10-20,通用名 次劑量mg

31、 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥,86,ARB,25-100,80-160,通用名 次劑量mg 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥,87,降壓藥物,利尿劑,,通用名 次劑量mg 次/日 適應(yīng)癥 禁忌癥,?-受體阻滯劑,88,?受體阻滯劑,?-受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低長(zhǎng)效?-受體阻滯劑 atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與

32、ACEI相同,89,歷年各項(xiàng)指南的基礎(chǔ),生活方式改變已成為糖尿病、高血壓、高血脂防治指南的基礎(chǔ),,90,共識(shí)推薦將＜130/80 mmHg 作為2型糖尿病患者降壓治療目標(biāo)值高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴(yán)重大血管 并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標(biāo)合并腎臟疾病患者 125/75mmHg,糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)-中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2010年,血壓控制目標(biāo),91,調(diào)脂,理 想

33、 達(dá) 標(biāo)甘油三酯 1.1 > 0.9,92,五項(xiàng)達(dá)標(biāo),－體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）－血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）－血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無聲的殺手）－血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）－血粘達(dá)標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）,93,種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹干：胰島素抵抗?；ǘ洌焊唧w重、 高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝發(fā)生率、 高胰