邱志宏臨床戒煙指南意見講課稿

1、臨床戒煙指南,,宜春市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,邱志宏,主要內(nèi)容,,吸煙對健康的危害和戒煙的益處煙草依賴是一種慢性病-治療需要持久戰(zhàn)戒煙干預對戒煙干預的行政支持和管理,Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available on

2、line at: http://www.myriadeditions.com/statmap/.,美國24%19%,男女,澳大利亞19%16%,白俄羅斯53%7%,巴西22%14%,加拿大22%17%,智利48%37%,中國67%2%,埃及45%12%,法國30%21%,冰島25%20%,墨西哥13%5%,伊朗22% 2%,肯尼亞21%1%,瑞典17%18%,菲律賓41%8%

3、,葡萄牙33%10%,南非23%8%,印度47%17%,俄羅斯60%16%,意大利33%17%,西班牙39%25%,德國37%28%,,世界煙民分布圖,,7.2%,全世界吸煙人數(shù)約有13億。每年有490萬人死于煙草相關疾病，占總死亡構(gòu)成的1/10，是全球死因構(gòu)成的第一位，預計2030年該數(shù)目將升至1000萬，其中700萬分布在發(fā)展中國家，占總死亡構(gòu)成的1/6。,,全球煙草流行趨勢,我國目前吸煙人數(shù)約有3.5億

4、。每年有100萬人死于煙草相關疾病，預計2020年與吸煙相關的死亡將增至200萬，50年內(nèi)將有1億中國人死于煙草相關疾病，其中一半將在中年（35－60歲）死亡，即損失20－25年的壽命。,我國煙草流行趨勢,中國疾控中心控煙辦發(fā)布《2010年中國控制吸煙報告》指出，我國15至24歲年齡段女性吸煙率呈上升趨勢。在重點監(jiān)控城市上海，2002年到2009年，20至39歲女性吸煙率從原來不足2％上升到7.2％，八年增長了約三倍。

5、 我國目前遭受被動吸煙危害的人數(shù)高達約4.5億，其中15歲以下兒童有1.8億。,我國煙草流行趨勢,煙草的有害成分,,卷煙煙霧是由4000多種化合物組成的復雜混合物，其中至少有69種為已知的致癌物。所有癌癥死亡的原因，大約30%可歸因于煙草制品的使用。,,吸煙引起的疾病,腦血管病,冠心病,主動脈瘤,周圍血管病,慢性阻塞性肺病,口腔、咽癌,喉癌,食管癌,肺癌,胰腺癌,腎、輸尿管癌,膀胱癌,每天吸一包煙的人的肺，一生中至少比不吸煙者的肺多吸入

6、5kg的毒性顆粒!,吸煙者,正常者,,吸煙致死疾病的前三位,由吸煙引起死亡的前三位疾?。簢赓Y料為：COPD＞冠心?。痉伟﹪鴥?nèi)資料為：COPD＞肺癌＞冠心病,英國流行病學研究的三篇論文第一篇是在1954年，他們得出的結(jié)論是吸煙可以導致肺癌，現(xiàn)在老百姓對這個結(jié)論已經(jīng)家喻戶曉了。第二篇是在1994年，在他們研究中，發(fā)現(xiàn)每兩個吸煙者最后有一位死于煙草，平均的壽命是少活10年。第三篇是在2004年，他們的研究結(jié)論就進一步擴大化，得出

7、每三個人最終是有兩個人死于煙草的結(jié)論。,煙草的危害,這位家長，您吸煙危害的是誰？,一般的空氣凈化系統(tǒng)可以除去大的顆粒，但不能清除 小顆粒或者二手煙霧中的各種氣體 不能依靠通風技術(shù)來控制接觸二手煙霧的健康風 -美國采暖-通風-空調(diào)工程師學會（通風問題權(quán)威機構(gòu)） 要求創(chuàng)建100%無煙環(huán)境 -將吸煙者和非吸煙者分開、凈化空氣或裝置通風設備 等，都不能夠消除二手煙霧對非吸煙者的危害。 -如吸煙區(qū)設立在同一建

8、筑物內(nèi)，暖氣、通風、空調(diào)系統(tǒng) 正常運行，會把二手煙霧傳送到整個建筑物中每個角落,被動吸煙不存在所謂的“安全暴露”水平,,二手煙霧包含很多能夠迅速刺激和傷害呼吸道內(nèi)膜的化合物 導致健康人上呼吸道損傷，使哮喘患者發(fā)作更頻繁， 病情更嚴重 增加血液粘稠度，傷害血管內(nèi)膜，引起冠狀動脈供血不足，增加心臟病發(fā)作的危險,短暫接觸二手煙霧的后果,,1981年，Hirayama T 觀察了日本29個地區(qū)91 540 不吸煙已

9、婚婦女的死亡情況。觀察發(fā)現(xiàn)： 丈夫不吸煙的婦女的肺癌標化死亡率為8.7/10萬 丈夫每日吸煙1～19支的婦女的肺癌標化死亡率為 14/10萬，相對危險度為1.61。 丈夫每日吸煙20支及以上的婦女的肺癌標化死亡率 為18/10萬， 相對危險度為2.08。,被動吸煙對人群健康危害嚴重,,被動吸煙增加成人肺癌、心血管疾病和慢性阻塞性肺病 發(fā)生的危險性，增加哮喘的發(fā)病風險，損害肺功能。,被動吸煙對成人健康的危害,,-1

10、986年美國衛(wèi)生總監(jiān)報告-1986年和1999年美國國立衛(wèi)生研究院報告-1992年美國環(huán)保署報告-1997年美國加州環(huán)保署報告,被動吸煙對兒童健康的危害,嬰幼兒更易受二手煙毒物侵害，因為他們正在長身體的時期 接觸二手煙的嬰兒，更有可能患嬰兒猝死綜合征而夭折 接觸二手煙的嬰兒，肺功能差得多，產(chǎn)生健康問題風險更大 二手煙可引起嬰幼兒支氣管炎和肺炎，增加患中耳炎的風險 接觸二手煙會使患有哮喘的孩子發(fā)病更頻繁，病情更嚴重,

11、,-2006年美國衛(wèi)生總監(jiān)報告,戒煙的直接效應和間接效應,直接效應戒煙1年后，冠心?。–HD）死亡的危險性大約可以降低一半，且隨戒煙時間的延長而繼續(xù)降低可減少很多疾病的發(fā)病率及病死率，包括中風、外周血管性疾病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺炎以及胃和十二指腸潰瘍改善健康狀況和生活質(zhì)量明顯的經(jīng)濟效益間接效應減少周圍的人尤其是家庭成員和同事的被動吸煙危害吸煙者戒煙的行為還會給其家庭、朋友、同事帶來示范作用，特別是影響青少年對

12、吸煙的態(tài)度,,為何戒煙? 戒煙的益處,1. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006.,,咳嗽及呼吸短促發(fā)生減少，肺部纖毛恢復正常功能,2周至3個月,肺癌死亡率為持續(xù)吸煙者的50%,戒煙,冠心病患者額外風險降至吸煙者的 50%,冠心病風險降至與非吸煙者類似,戒煙后5

13、-15年,中風危險降低到從未吸煙者的水平,,,,,,1 年,5 年,10 年,15 年,1至9 月,12小時,20分鐘,循環(huán)系統(tǒng)功能及肺功能得到改善,血中一氧化碳（CO）水平降至正常,心率下降,,,,早戒比晚戒好，戒比不戒好,,,各個年齡段戒煙均有益處：30歲以前戒煙能使肺癌的風險減少90%；戒煙5年后，由于吸煙所致的口腔和食管腫瘤風險的增加將減少一半；戒煙后心臟病風險的降低更為迅速，1年內(nèi)吸煙所致的死亡就將減半，15年內(nèi)絕對風險

14、與從未吸煙者類似；吸煙使肺功能隨年齡降低的速度加快，戒煙能輕度升高肺功能，逆轉(zhuǎn)肺功能降低的速度。,早戒比晚戒好，戒比不戒好,,,無論何時戒煙，戒煙者的壽命都將長于持續(xù)吸煙者一項對英國男醫(yī)生進行的為期50年前瞻隨訪隊列研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者與不吸煙者相比平均早死亡約10年，60、50、40或30歲時戒煙分別可贏得約3、6、9或10年的預期壽命。 （Doll R, Peto R,et al. BMJ 2004）早戒者比晚戒者可增加更多的壽命

15、年數(shù)，而戒煙增加的壽命年數(shù)都是“健康的生命年數(shù)”戒煙者與繼續(xù)吸煙者相比，生命中更少地伴有疾病和殘疾,“戒煙是世界上最容易的事情，我已經(jīng)試過上千次了” “Quitting smoking is the easiest thing in the world. I've done it a thousand times."- Mark Twain,,戒煙面臨的首要挑戰(zhàn)：煙草依賴,煙草依賴是一種慢性尼古丁成

16、癮性疾病,煙草依賴表現(xiàn)為對煙草產(chǎn)生了生理和心理的依賴，具有成癮的所有特征,1998年世界衛(wèi)生組織將其作為一種疾病列入國際疾病分類(ICD-10,F17.2),F：國際疾病分類編碼，“精神和行為障礙”類別成癮定義：對某一物質(zhì)或行為的習慣性心理和生理依賴，超出了個體的主動控制,煙草依賴的實質(zhì)：尼古丁成癮,尼古?。簩Υ竽X具有陽性強化作用，可成癮特點：先興奮后抑制警覺性增強、思維敏捷、感到愜意、放松、去疲勞等可產(chǎn)生依賴，造成機體活力下降

17、，記憶力減退， 工作效率低下，以及造成多種器官受累的綜合病變最大的危害就是成癮性自我給藥行為、強化大腦獎賞刺激、條件性地點偏好等,,尼古丁成癮：煙草依賴的實質(zhì),尼古丁是一種興奮劑，可以使吸煙者產(chǎn)生輕柔愉快的感覺尼古丁最大的危害在于它的成癮性，且作用極為迅速，吸入只需7.5秒就可達到大腦（靜脈注射需13.5秒）。它還是一種抗焦慮藥物，過量吸入可引起抑制或麻痹作用長期吸煙可使人體對煙堿產(chǎn)生依賴性，機體活力下降，記憶力減退， 工作效

18、率低下，以及造成多種器官受累的綜合病變,,,尼古丁在中樞神經(jīng)中的作用機制,尼古丁在中樞神經(jīng)主要與位于腹側(cè)核 (VTA)的包含尼古丁乙酰膽堿受體的?4?2亞單位結(jié)合尼古丁在VTA與?4?2受體結(jié)合, 在伏核(nAcc) 產(chǎn)生多巴胺，后者與獎賞有關,,尼古丁成癮環(huán),吸煙者一般來講會增加吸煙量，以獲得更大的愉快感并避免戒斷癥狀和對煙草的渴求,尼古丁與受體結(jié)合導致多巴胺釋放增加,多巴胺帶來平靜愉快感,每支煙之間，多巴胺減少引起易怒和緊張等戒斷

19、癥狀,吸煙者為了恢復平靜愉快感渴求尼古丁,,煙草依賴的原因,,,戒煙面臨的首要挑戰(zhàn)：煙草依賴,,許多吸煙者知道吸煙的危害，并有意愿戒煙，但因煙草依賴而難以戒煙。煙草依賴是一種高復發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復吸的經(jīng)歷，需要多次嘗試才能最終戒煙。戒煙是一個過程，要以治療慢性病的心態(tài)進行。,尼古丁成癮: 慢性復發(fā)性成癮性醫(yī)學問題,.,,作為一個成癮性醫(yī)學問題，尼古丁成癮需要長期臨床干預，戒煙是一個

20、反復的長期過程,戒 煙,,治療的手段常需聯(lián)合藥物、行為及社會環(huán)境支持等方法:藥物干預應使用指南推薦藥物，并按照指南完成療程才能取得較好的療效其他干預心理、社會、生理及環(huán)境等多種因素的介入使得戒煙是一個系統(tǒng)工程,干 預,戒煙——醫(yī)生責無旁貸,約70%～90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸50%～70%的吸煙者對戒煙感興趣 約70%的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實現(xiàn)醫(yī)生的行為被視為“楷模和榜樣”醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最佳人選,研究顯示, 沒有

21、接受治療的吸煙者每年戒煙的平均比例大約為2%，而臨床醫(yī)生簡潔的建議就會使戒煙6個月或6個月以上的人員增加2%。醫(yī)生勸導戒煙的效果與醫(yī)生勸導的程度或努力度成正比，3分鐘以下的簡短咨詢建議可使成效增加30%，3~10分鐘的簡短咨詢建議可使之增加60%，10分鐘以上的詳細咨詢建議可使之增加130%，如果再加上護理人員的協(xié)助，效果會更佳。,戒煙——醫(yī)生責無旁貸,醫(yī)生是幫助吸煙者戒煙的最佳人選，當患者就醫(yī)時，一個能以身作則拒絕煙草的醫(yī)生給患者提出

22、的不要再吸煙的簡單忠告，就可能完全改變患者以后的吸煙行為。這樣的忠告比任何其他人的勸告及任何其他形式的宣傳教育都要有效得多。,戒煙——醫(yī)生責無旁貸,（一）強化戒煙干預 1．煙草依賴的表現(xiàn) 2. 煙草依賴的診斷標準 3．煙草依賴嚴重程度的評估 4．干預方法 5．成功戒煙的過程 6．戒煙藥物（二）簡短戒煙干預,戒煙干預,煙草依賴的表現(xiàn),戒斷癥狀：軀體及情感的共同作用,,,,,,,

23、,坐立不安或性急(<4周),食欲增加或體重增加(>10周),戒斷癥狀,焦慮(可能隨著戒煙加重或減輕),煩躁或抑郁情緒(<4周),易怒,受挫感或生氣(<4周),難集中注意力 (<4周),失眠/睡眠紊亂(<4周),煙草依賴的診斷標準,參照ICD-10中關于藥物依賴的診斷條件，煙草依賴的臨床診斷標準為：在過去1年內(nèi)體驗過或表現(xiàn)出下列6項中的至少3項，可以做出診斷。強烈渴求吸煙。難以控制吸

24、煙行為。當停止吸煙或減少吸煙量后，出現(xiàn)戒斷癥狀。出現(xiàn)煙草耐受表現(xiàn)，即需要增加吸煙量才能獲得過去吸較少量煙即可獲得的吸煙感受。為吸煙而放棄或減少其他活動及喜好。不顧吸煙的危害而堅持吸煙。,煙草依賴嚴重程度的評估,煙草依賴評估量表,煙草依賴嚴重指數(shù),對“不愿意戒煙的吸煙者”加強其戒煙的意愿和動機(5R技巧),Relevance相關Risk危險Rewards 益處Roadblocks

25、 障礙Repetition重復,干預方法,,Ask 詢問Advise 建議Assess 評估Assist 幫助Arrange follow-up 安排隨訪,對愿意戒煙的吸煙者提供幫助-5A技巧,,詢問（Ask）：詢問吸煙者的基本情況,一般情況

26、就診動機吸煙情況尼古丁的依賴程度對吸煙危害和戒煙益處的認識戒煙情況對戒煙的渴望程度以及對成功戒煙的信心,,建議Advise：所有吸煙者必須戒煙,,以明確、強烈以及個體化的話語建議所有吸煙者戒煙明確指出：吸煙可導致多種疾??；吸低焦油卷煙、中草藥卷煙同樣有害健康；偶爾吸煙也有害健康；任何年齡戒煙均可獲益，戒煙越早越好。強烈建議：現(xiàn)在必須戒煙；戒煙是為健康所做的最重要的事情之一。個體化勸誡：將吸煙與就醫(yī)者最關心的問題聯(lián)系起來，

27、如目前的癥狀、對健康的憂慮、經(jīng)濟花費、二手煙暴露對家庭成員及他人的不良影響等。,,評估（Assess）吸煙者的戒煙意愿,提供戒煙幫助(Assist),向吸煙者提供實用的戒煙咨詢向吸煙者提供戒煙資料，介紹戒煙熱線 （全國戒煙熱線 400-888-5531、400-808- 5531，衛(wèi)生熱線12320）推薦有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物,控制吸煙者持續(xù)的吸煙欲望,改變吸煙者的行為類型：清晨改變吸煙者的行為順序，洗漱、吃早飯等、讓吸

28、煙者不喝咖啡或酒精飲料、飯后迅速從座位上起來等改善吸煙者的環(huán)境：扔掉所有煙草制品、打火機、煙灰缸和其他吸煙用品、遠離吸煙者、避免停留在很有可能使吸煙者想吸煙的地方，如避免到酒吧之類的地方建立一些補償行為：吸煙者可以借用一些煙草替代物，例如飲水或茶、咀嚼干海藻或無糖口香糖、進行深呼吸、刷牙、散步等。告訴吸煙者可選擇一種或幾種對自己有效的方法，以便能夠應付持續(xù)的吸煙欲望,,對面臨的挑戰(zhàn)要有思想準備,在戒煙的頭幾個星期會出現(xiàn)戒斷癥狀

29、戒斷癥狀產(chǎn)生的原因戒斷癥狀的強度因人而異戒斷癥狀在戒煙的第1～3周內(nèi)最明顯對卷煙的心理依賴會持續(xù)很長時間，等,,處理戒斷癥狀,“我一直有吸煙的欲望”：飲水喝茶，或咀嚼干海藻或無糖口香糖 “我感覺易激動，不能平靜”：深呼吸，散步或適度鍛煉 “我不能夠集中精力”：減少工作負擔1周“我感覺身體疲乏，而且總想睡覺”：充分睡眠，適度鍛煉、洗熱水澡、用干或濕毛巾擦拭全身“我不能睡覺”：避免飲用含咖啡因的飲料，適度鍛煉，用溫水

30、洗澡“我開始便秘了”：大量飲水“我總想吃東西”：多吃蔬菜水果，多喝水，但不要吃巧克力等高能量的零食，以防發(fā)胖,,安排(Arannge)隨訪,隨訪的強度與產(chǎn)生的效果之間有明顯的劑量-反應關系長期，至少六個月近期的隨訪應頻繁，第一周、第二周、第一個月總共次數(shù)不少于六次形式：面談、電話,,處理容易使吸煙者復吸的危險情況,吸煙者戒煙時，其吸煙的沖動并沒有消失要求吸煙者觀察自己的吸煙習慣，要告訴吸煙者事先準備好有針對性的對抗措

31、施，以應對可能再次吸煙的情況可能再次吸煙的危險情況包括：當吸煙者在工作和人際關系方面感覺不安時；心情抑郁時；外出飲酒時；戒煙者看到有人正在吸煙時,,提醒持續(xù)戒煙的患者防止復吸,復吸多發(fā)生在戒煙后較短的時間內(nèi)，新近戒煙者面臨較高的復吸風險，但戒煙數(shù)月后甚至數(shù)年后仍可發(fā)生復吸時時想到煙的危害；牢記促使戒煙的原因及其在戒煙時所起的作用；回想戒煙以來感覺是多么的良好；從持續(xù)戒煙至今的事實中感受到自信；鼓勵周圍的人戒煙,,成功

32、戒煙的過程,對于戒煙干預的結(jié)果，不應簡單地理解為“戒”或“沒戒”，而是遞增的、階段性的“成功”過程（圖2）。,NRT可使戒煙成功率加倍,鹽酸安非他酮,鹽酸安非他酮是一種具有多巴胺和去甲腎上腺素能的抗抑郁劑，于1997年被用于戒煙。直接作用于成癮通路增加腦內(nèi)多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NA)含量消除吸煙的渴望、減輕戒斷癥狀,DA NA,,伐尼克蘭,Coe JW et al. Presented at the 11th A

33、nnual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999,與腹側(cè)背蓋區(qū)?4?2尼古丁乙酰膽堿受體結(jié)合，導致多巴胺釋放,高選擇性?4?2尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑，具有激動劑和拮抗劑雙重活性?？膳c該受體結(jié)合，

34、刺激受體釋放多巴胺，減少對煙的渴求和各種戒斷癥狀；并阻斷尼古丁與該受體結(jié)合，減少復吸的可能。,尼古丁,,伐尼克蘭,,,,伐尼克蘭可有效緩解吸煙渴求及戒斷癥狀,Gonzales D等的研究中伐尼克蘭對戒斷綜合征、心理渴求強度的影響,Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an ?4?2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Ago

35、nist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. The Journal of the American Medical Association 2006; 296:47-55,用MNWS評估治療后的心理渴求程度和戒斷癥狀，用QSU-brief評價心理渴求程度。在第1-7周每周分別重

36、復測量一次MNWS評分：明尼蘇達尼古丁戒斷癥狀評分( Minnesota Nicotine Withdrawal Scale )QSU-brief評分：吸煙渴求的簡單問卷( Brief Questionnaire of Smoking Urges )*P≤0.001, +P<0.01,,簡短戒煙干預,簡短臨床戒煙問診流程,對戒煙干預的行政支持和管理,無煙政策控煙及臨床戒煙培訓設立控煙及戒煙提示評估與反饋獎懲機制配備