講課美國房顫指南解讀

1、,2014 AHA/ACC/HRS 心房顫動患者管理指南,最新房顫管理指南,2012 ESC心房顫動指南2012 美國胸科醫(yī)師協(xié)會 ACCP 92012 英國 NICE心房顫動指南2012 加拿大心房顫動指南2012 心房顫動導管和外科消融專家共識2012 心房顫動抗凝治療中國專家共識2014 AHA/ACC/HRS房顫指南,,,,,房顫治療的目標,減少栓塞及卒中事件 控制心率，緩解癥狀 維持正常心律,,主

2、要內(nèi)容,1、房顫的臨床特點和評價2、血栓栓塞的風險和治療3、心室率控制4、心臟節(jié)律控制5、特殊人群患者和心房顫動,,,,,,,,,,,,房 顫,,,健 康 心 臟,房顫的臨床特點和評價,心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。心房無序的顫動即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結對快速心房激動的遞減傳導，引起心室極不規(guī)則的反應。因此，心室律（率）紊亂、心功能受

3、損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。。心電圖特征包括：1、P波消失，代以不規(guī)則的心房顫動f波，頻率約350-600次/分，2、R-R間期不規(guī)則，心室率通常在100-160次/分之間。3、QRS波形態(tài)通常正常。,定義,陣發(fā)性AF指持續(xù)時間< 7d 的房顫，能自行轉(zhuǎn)復為竇律或干預治療轉(zhuǎn)復，房顫可能以不同的頻率反復發(fā)作。持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過7天 長期持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過12個月永久性AF當患者和醫(yī)生共同

4、決定放棄恢復和/或維持竇性心律的進一步嘗試時，使用永久性房顫這個定義。非瓣膜病房顫指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復術的房顫。,臨床分類,推薦心電圖記錄以確立房顫的診斷（I類推薦，證據(jù)級別 C）患者基本評估：病史及體格檢查，輔助檢查（心電圖，經(jīng)胸超聲心動圖，甲狀腺、腎功能和肝功能的血液檢查）節(jié)律監(jiān)測及運動試驗,臨床評價,血栓栓塞的風險和治療,危險分層-CHADS2、 CHA2DS2-VASc評分,,,老,

5、新,≥2分口服抗凝藥治療,Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc評分和卒中風險的關聯(lián)性,,CHADS2 評分有助于識別栓塞的高?；颊撸窒扌栽谟诓荒茏R別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA2DS2-VASc 較CHADS2 改進了中低?；颊叩脑u估，有助于識別真正栓塞低?；颊摺?CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案,解讀,HAS-BLED出血風險積分,積分≥3分，提示出血

6、高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險,HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認可了該類評分系統(tǒng)的潛在工具的地位，但同時也指出不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風險評估,解讀,依據(jù)風險進行的抗栓治療,CHA2DS2-VASc評分為零的非瓣膜病房顫患者，不進行抗栓治療是合理的（IIa，

7、B）,CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療(IIb,C),依據(jù)風險進行的抗栓治療,依據(jù)風險進行的抗栓治療,依據(jù)風險進行的抗栓治療,依據(jù)風險進行的抗栓治療,依據(jù)風險進行的抗栓治療,依據(jù)風險進行的抗栓治療,抗凝劑的選擇,對CKD患者，新型抗凝劑需要調(diào)整劑量；但嚴重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑，因為對這些患者無資料或資料非常有限。對透析患者，使用華法林的出血風險可以

8、接受。肌酐清除率（CrCl）應該用Crockoft-Gault 公式計算。,抗凝劑的選擇,CKD合并非瓣膜病房顫患者口服抗凝劑劑量的選擇,?表示劑量調(diào)整的法林曾經(jīng)被使用，但有關其安全性和療效的觀察性研究結果不一致。?無研究支持某種劑量用于該程度的腎功能。?終末期CKD血液透析穩(wěn)定的患者，處方信息資料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年齡≥80歲或體重≤60 kg，劑量減為2.5 mg每日二次。,指南全面推薦了3 種新型口服抗凝藥

9、，弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。與ESC 指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（Ⅱb 類建議）。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空間進行選擇，而ESC 指南只是建議應用抗凝藥物。此外，新版指南還強調(diào)了控制其他危險因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風險。,抗栓治療策略,解讀,對于發(fā)作持續(xù)時間＜48 h 的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存

10、在著差異。2012 年ESC 指南建議所有患者復律前均需抗凝治療，可以應用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高?；颊邚吐汕翱鼓委煶藨酶嗡鼗虻头肿恿扛嗡刂?，增加了新型口服抗凝藥物（I 類建議）。對于栓塞風險低?；颊撸瑥吐汕翱梢詰酶嗡鼗虻头肿恿扛嗡鼗蛐滦涂诜鼓?，也可以不用抗凝藥（Ⅱb 類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復律人群中進行過評價，但是

11、從藥代學和藥效學作用的推斷，也得到了新版指南的建議。,轉(zhuǎn)律之前的抗凝,解讀,本新版指南中對于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應證、禁忌證和期望值?？顾ㄋ幬锏倪x擇應當綜合考慮卒中的風險、費用、耐受性、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時國際正?；嚷剩↖NR）在目標值的時間。如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應考慮換用新型口服抗凝

12、藥物。而ESC 指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,建議在冠狀動脈血運重建后CHA2DS2-VASc 評分2 分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb 類建議）。WOEST 研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風險較后者減少。在急性冠狀動脈綜合征合并

13、高危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)，所以不建議應用新型口服抗凝藥。在實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，雖然介紹了術前不?？鼓幍淖龇ǎ匀唤ㄗh停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風險（Ⅱb 類建議）。,特殊情況時的抗凝建議,解讀,新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療，但是沒有給出建議，仍處于觀察階段。外科術中同時切除左心耳預防血栓為Ⅱb 類建議，證據(jù)級別C。,非藥物方法預防栓塞,解讀,心室率控制,心率控

14、制,心率控制,心率控制,心率控制,房顫心室率控制常用藥物的劑量,房顫心室率控制常用藥物的劑量,心臟節(jié)律控制,血栓栓塞預防,血栓栓塞預防,直流電復律,藥物復律,維持竇性心律的抗心律失常藥物,維持竇性心律的抗心律失常藥物,房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性,房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性,房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性,房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性,上游治療,房顫導管消融治療維持竇性心律,房顫導管消融治療維持竇

15、性心律,陣發(fā)和持續(xù)性房顫患者節(jié)律控制策略*,*導管消融治療僅將陣發(fā)性房顫患者推薦為一線治療（Ⅱa類推薦） △在經(jīng)驗豐富的中心進行，依據(jù)患者的喜好?嚴重左室肥厚不推薦使用（室壁厚度＞1.5cm）#應該謹慎用于有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速風險的患者∨應該聯(lián)合應用房室結傳導阻滯藥物,外科迷宮手術,特殊人群患者和心房顫動,肥厚型心肌?。℉CM）,合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）的房顫患者,甲狀腺功能亢進癥,肺疾病,WPW和預激綜合征,心力衰

16、竭,心力衰竭,心力衰竭,家族性（遺傳）心房顫動,心臟和胸外手術后,心臟和胸外手術后,心臟和胸外手術后,總結--四大關鍵變化,CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導管消融的地位更加突出,Thank You !,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 2004年＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者

17、的2-7倍,策略的選擇應個體化老年人持續(xù)性房顫 —— 室率控制是合理的年輕的癥狀性房顫 —— 心律控制更佳導管消融維持竇律可有選擇用于AAD無效的患者卒中高?；颊邿o論采用何種策略均需抗凝,治療策略心律控制 VS 室率控制,抗凝治療是房顫患者卒中預防的核心策略,抗凝治療,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達比

18、加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,,口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達比加群起效強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結合型）活性發(fā)揮強效抗血栓

19、療效，凝血酶是血栓形成過程中的關鍵因素2010 ESC指南推薦：當需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者,新型口服抗凝劑：達比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for

20、patients with atrial fibrillation,RELY研究提示：在房顫患者中應用達比加群酯（150mg bid po）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達比加群酯劑量為110mg bid po時出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。,利伐沙班全球第一個直接Xa因子抑制劑,商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細胞色

21、素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測臨床研究在全球納入超過75,000 例受試者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,,,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,對房顫患者卒中預防，利伐沙班：有效性 利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性

22、 出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當 利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結論在具有中、重度卒中風險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林,研究結果,華法林,通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.

23、5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測1次無法維持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫血栓栓塞的危險因素,低危,中危,高危,,,,女性,年齡≥75,卒中，栓塞，TIA史,年齡65-74,高血壓,二尖瓣狹窄,冠心病,甲亢,心衰,LVEF≤ 35%或FS<25%,換瓣術后,≥,糖尿病,房顫復律前抗凝,房顫時易形成血栓，90%位于左心耳

24、復律時血栓容易脫落，形成栓塞電復律前后未抗凝者栓塞發(fā)生率為5.3％ 接受抗凝組降低至0.8％復律前抗凝可以使心房內(nèi)血栓消失 減少復律后的栓塞事件,9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,房

25、顫復律后抗凝的必要性,復律10天后仍有栓塞可能大多數(shù)栓塞發(fā)生于72小時內(nèi)復律時TEE除外血栓，仍有栓塞可能 很小的栓子TEE不能發(fā)現(xiàn) 心房肌頓抑——新的血栓形成,,,房顫復律后心房頓抑,心房頓抑（atrial stunning） AF轉(zhuǎn)化為竇性節(jié)律時心房的收縮功能未立刻恢復復律后左房機械功能的恢復需要2 – 4周心房頓抑可引起心房內(nèi)血栓形成和栓子脫落復律后抗凝四周,Olesen JB

26、,et al.BMJ. 2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc評分和卒中風險的關聯(lián)性,,房顫患者出血風險評估的標準,1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100.2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.,1,2,3