膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療,郫縣骨科醫(yī)院 骨傷二科,概 念,骨性關(guān)節(jié)病(Osteoarthritis，簡(jiǎn)稱OA)： 又稱增生性關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病等，屬常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病。OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性O(shè)A 的病因尚不明了，一般認(rèn)為與增齡、外傷、內(nèi)分泌、軟骨代謝、免疫抑制、生物力學(xué)和遺傳等因素有關(guān)。其臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性慢性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)受限為主，并有繼發(fā)性滑膜炎。,概 念,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(

2、knee osteoarthritis，KOA)： 是一種骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的廣泛性退行性改變，包括關(guān)節(jié)軟骨的剝脫、骨質(zhì)增生、半月板損傷、滑膜炎等一系列改變。這是引起老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。它的別名很多，如骨性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。人的膝關(guān)節(jié)20歲以后即可能出現(xiàn)軟骨病損，30歲以后即可能出現(xiàn)X光片上的改變。但這時(shí)絕大期多數(shù)人尚無(wú)關(guān)節(jié)炎的癥狀，當(dāng)然也不宜診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，只能

3、稱之為膝關(guān)節(jié)“增生性改變”。換句話說(shuō)，X光片上有增生改變的可能約占老年人的一半左右，可他們并不是都患關(guān)節(jié)炎，只有日后發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液、功能受限等關(guān)節(jié)炎癥狀時(shí)，才可以稱之為患骨性關(guān)節(jié)炎。50歲以上為本病的多發(fā)年齡，女性多于男性，其比例為2:1～3:1。,一．病因病機(jī),1.慢性勞損：長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，負(fù)重用力，體重過(guò)重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。 2.肥胖： 體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可

4、以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。 3.骨密度：當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。 4.外傷和力的承受： 經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會(huì)出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動(dòng)甚至劇烈運(yùn)動(dòng)后是不會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。,一．病因病機(jī),5.遺傳因素：不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不

5、相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見(jiàn)，但有色人種及國(guó)人中少見(jiàn)，性別亦有影響，本病在女性較多見(jiàn)。資料表明表患有Heberden結(jié)節(jié)的婦女，其母親和姊妹的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率遠(yuǎn)比無(wú)此病的家屬要高2-3倍。 根據(jù)臨床觀察，只有當(dāng)增生的骨贅刺激其周圍的軟組織及神經(jīng)、血管或引起無(wú)菌性炎癥改變，局部充血水腫或粘連，才出現(xiàn)系列癥狀。增生是本病的基礎(chǔ)，而關(guān)節(jié)腔外軟組織，主要是韌帶、滑囊、髕下脂肪墊炎癥等病理改變是本病的關(guān)鍵，而骨

6、質(zhì)增生實(shí)質(zhì)是力學(xué)平衡失調(diào)代償?shù)谋憩F(xiàn)，當(dāng)軟組織病變得到適當(dāng)治療，失衡得到矯正，疼痛癥狀即可消失，而增生依然存在，增生現(xiàn)象不能作為診斷依據(jù)，也不是治療的目的。,二．臨床表現(xiàn),1.發(fā)病緩慢，多見(jiàn)于中老年肥胖女性，往往有勞累史。 2.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。 3.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。 4.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)

7、節(jié)腫脹，日久可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形。 5.膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見(jiàn)的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)的疼痛，尤其是下樓時(shí)為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大 造成，也可關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見(jiàn)。嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。,癥 狀,疼痛：為本病的最早癥狀。特點(diǎn)為活動(dòng)多時(shí)疼痛加重，休息減輕，再活動(dòng)時(shí)仍可疼痛。關(guān)節(jié)腫脹：來(lái)源于關(guān)節(jié)內(nèi)積液，初期常因扭傷、著涼而發(fā)作，以后將變?yōu)槌掷m(xù)性腫脹。膝軟：行走中膝關(guān)節(jié)突然發(fā)軟，欲跪倒或

8、摔倒，可伴有劇痛?！澳z著”現(xiàn)象：關(guān)節(jié)在某一位置長(zhǎng)時(shí)間靜止不動(dòng)，再活動(dòng)時(shí)非常疼痛，必須緩慢地逐漸活動(dòng)一會(huì)兒，膝關(guān)節(jié)才能屈伸運(yùn)動(dòng)。絞鎖：膝關(guān)節(jié)突然被鎖在某一位置上不能運(yùn)動(dòng)，需要試探著將關(guān)節(jié)搖擺屈伸，恢復(fù)活動(dòng)。關(guān)節(jié)畸形：膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，即“0”型腿，關(guān)節(jié)變得粗大，不能伸直，屈曲不完全等。,三．診 斷,1.反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。 2.膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后癥狀緩解。 3.后期疼痛持續(xù)，關(guān)

9、節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 4.膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。 5.膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生或有骨刺生成，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（見(jiàn)圖1、2） 平常所說(shuō)的骨質(zhì)增生，骨刺是指該病的影像所見(jiàn)，80—90％的60歲以上的人在X線片上可見(jiàn)骨質(zhì)增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。,圖

10、表 1 膝關(guān)節(jié)軸位片,1.膝髕處有明顯壓痛，股四頭肌可見(jiàn)萎縮。2.X線攝片可見(jiàn)脛、股骨內(nèi)外髁、髁間棘增生及髕韌帶鈣化,鑒別診斷,1.髕骨軟化癥：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量越大，疼痛越明顯，且有過(guò)伸痛，行走無(wú)力。膝前側(cè)、下端、內(nèi)側(cè)、外側(cè)及腘窩均有壓痛，按壓髕骨時(shí)伸膝，可觸及摩擦感及疼痛。髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。2.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。,鑒別診斷

11、,3.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽(yáng)性。4.髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史。膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯為甚，膝過(guò)伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性。X線膝側(cè)位片，可見(jiàn)脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見(jiàn)脂肪墊鈣化陰影。,四．辨證論治,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)

12、診療方案的分類標(biāo)準(zhǔn)）：腎虛髓虧證：膝部酸痛或隱痛。腰膝酸軟，頭暈眼花，耳鳴，夜尿頻多，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。寒濕阻滯證：膝部冷痛、沉重，遇寒痛增，畏冷肢涼，苔白滑或潤(rùn)，脈沉細(xì)。瘀血阻滯證：膝關(guān)節(jié)脹痛或刺痛，固定不移，舌淡紫，苔薄白，脈弦。脾腎虧虛證：膝部隱痛，面色晦暗，頭暈，納呆，自汗，苔白膩，脈沉弱。濕熱痹阻證：膝部灼痛，遇熱痛增，關(guān)節(jié)腫脹積液，口干苦，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。肝腎陰虛證：膝部酸痛，腰膝酸軟，五心煩

13、熱，目胞晦暗，眼干澀，口干苦，紅舌，少苔，脈細(xì)數(shù)。,四．辨證論治,隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的臨床分型變化明顯。最初軟骨的損傷較輕，病變波及的膝周組織較少及程度較輕，所以臨床癥狀以明顯的局部炎癥反應(yīng)為主，其證型主要為感受外邪。隨著年齡的增長(zhǎng)。軟骨損傷程室加重．膝周病變程度加劇和復(fù)雜．患者身體其它組織的功能進(jìn)一步退變，這時(shí)患膝局部除了炎癥反應(yīng)以外，還有骨內(nèi)靜脈高壓、膝關(guān)節(jié)囊、膝周肌腱的粘連、皺縮。局部病理性改變和人體臟腑功能及相關(guān)組織的生理性退

14、變相互影響。所以中老年患者以腎虛髓虧證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證等正虛證候?yàn)橹鳌?五．臨床常見(jiàn)分型,單純疼痛型：見(jiàn)于病變?cè)缙?，以膝關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥為主，膝關(guān)節(jié)疼痛程度不一，部位不定，多見(jiàn)于韌帶、滑囊、肌肉附著點(diǎn)處，加髕韌帶、膝內(nèi)側(cè)副韌帶、膝外側(cè)副韌帶髕下脂肪墊，腓腸肌外側(cè)內(nèi)側(cè)頭、髕上滑囊等處。膝部疼痛常與氣溫、氣壓、環(huán)境情緒變化有關(guān)，部分病人可捫結(jié)節(jié)狀或條索狀物，膝部伸屈功能大多無(wú)障礙X線片上可見(jiàn)軟骨板硬化，不規(guī)則輕度骨質(zhì)增生。

15、 腫脹疼痛型：多見(jiàn)于年老體弱。肥胖者。伴膝肉翻畸形，單膝雙膝可同時(shí)發(fā)病，腫脹疼痛行走困難，下蹲功能受限，起時(shí)常用手扶物。部分患者夜間疼痛尤甚，影響睡眠，膝部怕涼，膝關(guān)節(jié)腫脹，部分病人關(guān)節(jié)積液，有浮髕感。髕骨周圍，雙膝眼處壓痛明顯，伸屈功能受限，活動(dòng)時(shí)可聞磨擦音，之疼痛有咯吱聲。X線片，可見(jiàn)骨刺形成，關(guān)節(jié)面及邊緣粗糙不平，關(guān)節(jié)間隙變窄等。,六．治 療,1．中醫(yī)療法一般認(rèn)為，老年性組織變性和長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)積累性勞損為本病的主要原因 。中醫(yī)

16、認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”、“膝痛”范疇，所謂“痹者閉也，以氣血為邪之所閉，不得通行而痛也”?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，? ?膝痛無(wú)有不因肝腎虛者?！薄吨T病源候論》曰：“肝主筋而藏血。腎主骨而生髓，虛勞血損耗髓，故傷筋骨?！笨梢?jiàn)本病與肝腎不足關(guān)系密切，因中老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，肝腎漸虧，不能生骨充髓，髓腔不充，骨失所養(yǎng)，而使骨骼發(fā)生退行性改變；加之久行久站，關(guān)節(jié)邊緣外生骨贅，肝血不足，則不能濡筋養(yǎng)絡(luò)而筋弱，故致關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利

17、。加之外傷、勞損及風(fēng)寒濕邪等乘虛而入發(fā)為本病。其病因病機(jī)為本“痿”標(biāo)“痹”，故治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，兼以益氣活血，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。,中醫(yī)療法,1.1 針灸推拿療法 利用針刺，辨證取穴，鎮(zhèn)痛通絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為本病為肝腎陰虛，氣滯血瘀，挾痰濕，基本穴位為梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、膝眼、懸鐘、足三里、三陰交，局部可用艾條灸或熱療10分鐘。推拿是醫(yī)生運(yùn)用對(duì)患膝進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，溫經(jīng)散寒，松解粘連，恢復(fù)肌肉肌腱彈性，促進(jìn)軟組織修復(fù)的

18、一種療法。針灸推拿有良好止痛效果，起到改善癥狀，恢復(fù)功能，延緩病情的作用，但對(duì)增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)游離體等療效欠佳。1.2 中藥離子導(dǎo)入 應(yīng)用活血化瘀、消堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò)藥物川烏、草烏、威靈仙、紅花、伸筋草、川芎、元胡等中草藥，加工煎制后加熱經(jīng)直流電導(dǎo)入病變部位。,中醫(yī)療法,1.3 中藥內(nèi)治法 根據(jù)辨證分型，分證論治。方用獨(dú)活寄生湯、身痛逐瘀湯等。1.4 中藥外治法 借助藥力和熱療綜合作用于患膝，改善局部血液循環(huán)，消除關(guān)節(jié)周圍

19、癥。中藥膏劑外敷局部、中藥熏洗等療效顯著。另外，亦有利用高壓鍋噴氣將藥液裝入鍋內(nèi)，調(diào)整合理溫度和氣流、速度，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行噴洗，借助其溫度及氣壓所產(chǎn)生的穿透力，使藥物離子透入人體病變局部，使藥物達(dá)到病變組織，從而獲得藥物和穴位刺激的雙重治療效應(yīng)，以行氣活血、濡養(yǎng)筋骨、祛風(fēng)散寒燥濕。1.5 小針刀療法 利用小針刀閉合手術(shù)的特點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)進(jìn)行縱橫疏通，鏟削和切割等方法，以松解粘連，緩解肌肉痙攣，切開(kāi)瘢痕組織，達(dá)到松解關(guān)節(jié)，調(diào)整力

20、學(xué)平衡作用。同時(shí)運(yùn)用小針刀疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。,西醫(yī)療法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨內(nèi)高壓與機(jī)械性因素是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因。主要病理改變?yōu)檐浌堑耐诵行宰兒拖В约瓣P(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅，并由此引起膝關(guān)節(jié)疼痛。,西醫(yī)療法,2.1 西藥內(nèi)服 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)2000年推薦的骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療，其中口服藥包括醋氨酚(撲熱息痛)，環(huán)氧化酶2(COX-2)特異性抑制劑，非COX-2選擇性非甾體抗炎藥(NSAIDs)加

21、米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑(對(duì)存在消化道出血副作用者推薦加用米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑)；其他單純鎮(zhèn)痛劑如曲馬多(tramad0L)、可待因類。引起OA病人疼痛的原因很多，大多數(shù)不是炎癥或只是輕度的炎癥。因此，大多數(shù)情況下可用鎮(zhèn)痛劑治療。2.2 關(guān)節(jié)腔沖洗 關(guān)節(jié)腔沖洗與關(guān)節(jié)鏡灌洗相同，對(duì)減輕或緩解膝OA癥狀有效，可能是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性刺激物被清洗的結(jié)果。臨床研究表明，用關(guān)節(jié)沖洗治療膝OA，可充分引流關(guān)節(jié)內(nèi)積液，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力；補(bǔ)充鉀、鈉

22、、鈣、鎂等電解質(zhì)，調(diào)整滲透壓，提高局部免疫機(jī)能，有利于炎癥的消退；增加對(duì)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，有利于關(guān)節(jié)的修復(fù)，從而達(dá)到阻止軟骨基質(zhì)的分解、中斷其惡性循環(huán)、限制病癥發(fā)展和緩解癥狀的目的。,西醫(yī)療法,2.3 關(guān)節(jié)鏡療法 關(guān)節(jié)鏡下灌洗關(guān)節(jié)腔或兼作清理術(shù)適用于膝OA合并關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂。關(guān)節(jié)鏡視下清理術(shù)包括增生滑膜刨削、取除剝離的關(guān)節(jié)軟骨、修平關(guān)節(jié)面、切除骨贅、摘出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨缺損部鉆孔、破裂半月板修切等。該法具有切口小、對(duì)關(guān)節(jié)的干擾小，更附合關(guān)節(jié)

23、的生理要求，而且關(guān)節(jié)內(nèi)病變經(jīng)過(guò)放大觀察得更清楚，結(jié)合術(shù)前檢查，根據(jù)分型有針對(duì)性進(jìn)行重點(diǎn)處理，減少了創(chuàng)傷及創(chuàng)傷反應(yīng)，痛苦小，可以早期功能鍛煉，康復(fù)快。但對(duì)年齡大于60歲的中、晚期，特別是合并膝內(nèi)外翻的病人療效往往不甚滿意。2.4 放射性滑膜切除術(shù) 放射性滑膜切除術(shù)(radiation syn—oveetomy)是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入放射性膠體，如198Au、90Y、32P等，通過(guò)滑膜吸收而產(chǎn)生電離輻射作用，破壞增生的滑膜細(xì)胞。此法對(duì)膝OA

24、的療效尚有爭(zhēng)論。,西醫(yī)療法,2.5 手術(shù)治療 對(duì)部分后期膝0A 病例，需施行手術(shù)才能解除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。常用的手術(shù)有：關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、軟骨移植術(shù)、細(xì)胞和生長(zhǎng)因子移植術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。2.6 軟骨移植術(shù) 由于自體軟骨來(lái)源有限，臨床多采用新鮮或冰凍的異體骨軟骨作軟骨移植材料，結(jié)果顯示其能與宿主組織生長(zhǎng)在一起，并保持關(guān)節(jié)面，減輕疼痛，改善功能。2.7 關(guān)節(jié)融合術(shù) 對(duì)于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙者，特別是活動(dòng)多的年輕人

25、，可行關(guān)節(jié)融合術(shù)；因?yàn)樗麄兊幕顒?dòng)需要可能會(huì)嚴(yán)重減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的壽命。這種手術(shù)對(duì)伴有韌帶松馳的膝內(nèi)翻或膝外翻OA者特別有益，但雙膝融合幾乎無(wú)適應(yīng)癥。,西醫(yī)療法,2.8 臭氧治療 有實(shí)驗(yàn)研究顯示臭氧可刺激氧化酶過(guò)度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過(guò)量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子或抑制細(xì)胞因子釋放，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及PDGF等引起血管擴(kuò)張，改善回流，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用。同時(shí)臭氧可直接作用于神經(jīng)末梢，并刺激抑制性中間神

26、經(jīng)元釋放腦腓肽等物質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。其次臭氧通過(guò)改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度。因?yàn)榫哂泻芎玫目寡?、?zhèn)痛作用，在歐美廣泛運(yùn)用于腰椎間盤(pán)突出癥等的治療，收到良好效果。2.9人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為晚期膝OA患者解除了關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)了關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。① 單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)的單髁骨關(guān)節(jié)炎。②全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：如果全膝均出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變、引起明顯的疼痛和功能障礙，應(yīng)選擇

27、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2.10 細(xì)胞和生長(zhǎng)因子移植術(shù) 軟骨損傷可以釋放許多因子，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子(TGF)，從而影響軟骨組織的損傷與修復(fù)。研究證實(shí)定期釋放的TGF能刺激關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)。用培養(yǎng)的間質(zhì)干細(xì)胞移植也能修復(fù)較大的骨軟骨缺損。生長(zhǎng)因子或細(xì)胞移植常以人工基質(zhì)為載體，人工基質(zhì)不但可以與宿主細(xì)胞貼附，刺激宿主細(xì)胞的增生，還能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。,臨床常用療法,關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，可增加關(guān)節(jié)潤(rùn)

28、滑，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生、愈合，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)。治療方法：患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直。選擇髕骨上內(nèi)側(cè)或下內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)，用2％利多卡因+玻璃酸鈉行關(guān)節(jié)內(nèi)注射。整個(gè)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)10次以上。促使藥液均勻地分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。治療期間可配合其他治療手段。如：口服酮洛芬、美洛昔康、塞來(lái)昔布等止痛藥，中藥湯劑煎服，中藥熏洗以及外敷中藥膏劑治療。 囑患者行少許輕微關(guān)節(jié)活動(dòng)。每周注射1次，3-5周為1個(gè)療程，2個(gè)療

29、程間歇3周。,臨床常用療法,玻璃酸鈉是一個(gè)由葡萄糖和乙酰氮基已糖組成雙糖單位聚合而成的一種粘多糖。是構(gòu)成軟骨與滑液的主要成分。關(guān)節(jié)中的玻璃酸鈉主要由滑膜細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞合成(首先進(jìn)入并填充于滑膜細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)，受關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)擠壓入滑液，分布于軟骨和韌帶表面。部分滲透至軟骨層．與蛋白多糖和連接蛋白共同構(gòu)成蛋白多糖聚合物)，對(duì)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑，軟骨的保護(hù)以及對(duì)滑液及軟骨粘彈性的維持起重要作用。覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面的玻璃酸鈉還具有分子篩作用。玻璃酸鈉的生理

30、作用主要為改善滑液的生理功能，減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及組織滑動(dòng)產(chǎn)生的摩擦．增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞流失。保護(hù)軟骨；降低血清與滑膜液中自介素21(IL 21)、IL 26水平，抑制免疫損害進(jìn)程并緩解疼痛；抑制單核巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的趨化和吞噬作用：清除自由基，通過(guò)抗緩激肽和抗蛋白酶活性遮蔽痛覺(jué)受體緩解疼痛。,臨床常用療法,通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性的玻璃酸鈉可能發(fā)揮的作用：(1)提高關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉含量，使其在軟骨及滑膜表面重新形成已破

31、壞的自然屏障．防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞及降解。(2)改善病理狀態(tài)下滑液的生物學(xué)功能，減輕或消除關(guān)節(jié)摩擦及疼痛，發(fā)揮對(duì)滑膜及軟骨的潤(rùn)滑及保護(hù)作用，改善關(guān)節(jié)功能。(3)玻璃酸鈉還可與已釋放于滑液中的糖蛋白形成聚合物，抑制炎癥反應(yīng)，修復(fù)損傷軟骨。(4)抑制白細(xì)胞移動(dòng)、趨化，減少滑膜的通透性及關(guān)節(jié)腔積液。(5)覆蓋及保護(hù)痛覺(jué)感受器，與疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛。,臨床常用療法,痛點(diǎn)靶向療法；痛點(diǎn)在中醫(yī)又叫阿是穴、天應(yīng)穴、不定穴、敏感點(diǎn)等。凡無(wú)

32、固定的位置和名稱，以病痛局部或壓痛點(diǎn)作治療的方法就統(tǒng)稱為痛點(diǎn)靶向療法或穴位靶向療法。阿是穴的主治病癥多為痛癥，其作用以近治作用為主，從古至今阿是穴應(yīng)用廣泛，其鎮(zhèn)痛消炎作用的主要機(jī)理是對(duì)痛點(diǎn)疏通瘀滯、調(diào)理氣血，經(jīng)絡(luò)氣血通暢，通則不痛。該類穴在調(diào)理氣血方面彌補(bǔ)了十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴的不足。,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)堅(jiān)持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺(tái)階

33、及走不平的路。,護(hù)理,骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí) 最主要的治療是休息 .護(hù)士應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)患者受累關(guān)節(jié)充分休息 一旦關(guān)節(jié)炎癥狀消除 應(yīng)盡快恢復(fù)受累關(guān)節(jié)鍛煉鍛煉(活動(dòng)范圍 等長(zhǎng) 等張 等力活動(dòng) 姿勢(shì)和強(qiáng)度)有助于保持軟骨組織健康和關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍 ,并能增加肌腱和肌肉的應(yīng)力吸收 每天進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)非常重要 .把有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)作為治療的一部分 有可能使膝 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎靜止不發(fā)展, 甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn) 應(yīng)保持休息和鍛煉之間的平衡 日間每4~6小時(shí)要休息一下 以