中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

1、中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,浙江省榮軍醫(yī)院張新根,骨性關節(jié)炎( osteoarthritis，OA)——概念,是一種以關節(jié)軟骨退行性變和關節(jié)周圍骨質增生為病理性特征的慢性進行性骨關節(jié)病。又稱退行性骨關節(jié)病, 是最常見的關節(jié)疾病, 尤其危害老年人健康, 并給社會帶來沉重負擔。,背景調查,美國的調查數據顯示：OA是導致50 歲以上男性喪失工作能力的第2 號殺手——僅次于心血管疾病。A rden N, N evittMC. Ost

2、eoarthritis E pidem iology[J] . Arthritis Rheum, 2006, 20(1) ：3- 25.隨著世界及我國社會人口老齡化的加速，OA 已越來越成為醫(yī)患乃至社會關注的焦點話題。是最常見的關節(jié)疾病，可累及全身多個關節(jié), 其患病率隨年齡增長而增長, 女性較男性多見。,對北京城區(qū)隨機抽取的2500多名60歲以上老年人的膝、髖及手部OA的調查,北京老年婦女膝關節(jié)放射學OA 的患病率高達46. 6%

3、, 其中約1 /3符合臨床OA (放射學OA 同時伴有癥狀)的標準，高于同年齡段美國白人老年女性(放射學OA 34. 8%, 臨床OA 11. 6% ) ，北京老年男性膝關節(jié)放射學OA 和臨床OA患病率分別為27. 6% 和7. 1% ，與美國白人老年男性相似( 30. 8% , 6. 9% ) ; 手關節(jié)OA 患病率北京老年人則低于美國(男性放射學 OA 44. 5% vs 76. 2%, 臨床OA 3. 0% vs 11. 7%

4、；髖關節(jié)OA 患病率北京老年人顯著低于美國( 放射學OA: 男性0. 8% vs 4. 5%, 女性0. 4% ~ 0. 8% vs 3. 8% ~ 5. 5% )。,,發(fā)病部位,OA 可累及全身多個關節(jié)。常見的部位包括：手(近端和遠端指間關節(jié))第1腕掌關節(jié)、足(尤其是第1跖趾關節(jié))膝、髖和脊柱(特別是頸椎和腰椎) 。,OA的臨床表現,臨床上主要依靠癥狀和影像學檢查。最常見的癥狀是關節(jié)疼痛和發(fā)僵, 這種疼痛和發(fā)僵感可于活動后有所

5、緩解, 但過度活動后又會導致癥狀加重。,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎( Knee osteoarthritis, KOA ),是中老年人易患的一種常見病、多發(fā)病。累及脛股關節(jié)為主的主要臨床表現：患者常有反復發(fā)作的關節(jié)疼痛、晨僵、關節(jié)腫脹及關節(jié)活動障礙，尤其蹲起、上下樓等動作明顯疼痛加重，嚴重者膝關節(jié)畸形，影響正常的工作與生活。,,患OA危險因素,系統(tǒng)性因素與OA 發(fā)生發(fā)展相關的機體全身的狀態(tài)，包括：年齡、性別及激素水平、種族、遺傳、骨密度以及營

6、養(yǎng)狀況。局部性因素 可能導致OA 受累關節(jié)局部生物力學及微環(huán)境異常的因素，包括：肥胖、外傷史、職業(yè)因素、運動及生物力學異常。,骨性關節(jié)炎( OA) 的發(fā)病機理,目前該病的病因和發(fā)病機制并不明確, 臨床尚缺乏有效的治療手段,因此弄清OA的病因病機成為醫(yī)務工作者面臨的課題之一。,理論基礎學說,骨內壓增高；細胞因子學說；基質金屬蛋白酶酶降解學說；自由基學說；免疫因素方面。,1、骨內壓增高——1983年Carsen首次提出骨內

7、高壓概念。,由于骨血液動力學的改變, 在骨髓腔容積不變的前提下增加內容物引起壓力增高, 就表現為骨內壓力增高。,骨內壓增高與骨性關節(jié)炎的關系,營養(yǎng)血管的血流減少，營養(yǎng)障礙引起骨小梁的損害；骨小梁在修復改建過程中引起骨質硬化，而關節(jié)軟骨損害的始動機制之一就是軟骨下骨的硬化梯度增加，吸收振蕩的能力降低, 使軟骨承受的壓力增大；同時硬化的軟骨下骨還可以作用于關節(jié)的構型，影響軟骨和骨的順應性及負重時的最大接觸面積。這些都可以加重關節(jié)軟骨的損害，

8、導致退行性改變及骨性關節(jié)炎的發(fā)生。,,骨內壓升高后動靜脈壓差縮小，營養(yǎng)血管的血流減少，首先是損害養(yǎng)分和氣體交換到關節(jié)軟骨，可能引發(fā)軟骨的降解變化，第二是造成軟骨下骨細胞的凋亡，會啟動破骨細胞性骨吸收的增加，同時軟骨下骨重塑、骨轉換增加，軟骨下骨硬化，造成對關節(jié)軟骨的支撐及吸收震蕩的能力下降，最終導致關節(jié)軟骨的損害。,2、細胞因子學說,細胞因子( CK )是能調節(jié)細胞生理功能、參與免疫應答和介導炎癥反應等多種生物學效應的小分子多肽或糖蛋白

9、，根據CK 對代謝的調節(jié)作用特征，將其分為分解性細胞因子和合成性細胞因子。二者之間的平衡維持著軟骨基質合成代謝和分解代謝的平衡，是骨性關節(jié)炎軟骨基質的降解和破壞的基本原因。,目前研究所知與骨關節(jié)炎相關的CK,白介素( IL)、腫瘤壞死因子( TNF)、轉化生長因子( TGF)、脂聯素、熱休克蛋白70(HSP70)等。,,軟骨細胞是關節(jié)軟骨中唯一的細胞，軟骨細胞在軟骨形成、代謝及修復中起著重要的作用。關節(jié)軟骨細胞增殖和凋亡正常情況

10、下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使關節(jié)軟骨在總體上保障其細胞數量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。軟骨細胞凋亡過盛可能是軟骨退變發(fā)展成膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要原因之一。,3、基質金屬蛋白酶降解學說,基質金屬蛋白酶( matrix meta llopro te inase MMPs)是一類廣泛存在于結締組織中的結構相似、酶活性依賴于Zn2+ 的蛋白酶超家族，已發(fā)現有20種, 組成MMPs家族。,MMPs家族,MMPs按其被發(fā)現的順序可分為MMP1~ MMP20，按

11、其作用底物的不同又可分為5 類：膠原酶( MMP􀀁1, 8, 13 )、明膠酶( MMP􀀁2,9)、基質溶解素( MMP􀀁3, 10, l1)、膜型(MMP􀀁14 ~17)、其他MMPS ( MMP􀀁4 ~ 7, 12, 19, 20)。,MMPs的主要生物活性,是降解細胞外基質( ECM ) 中的各種基質蛋白, 此外激活的MMPs還可切

12、除MMPs酶原的前肽使其激活而產生瀑布式放大效應。,4、自由基學說,自由基是含有1個或多個未配對的電子，具有很強反應活性的基團，其可對氨基酸、多肽和蛋白質進行化學修飾，改變其結構和功能，增加其對蛋白水解酶的敏感性，促進其降解，使細胞膜發(fā)生脂質過氧化，成為許多疾病發(fā)生的基礎。自由基可作用于軟骨細胞膠原合成的轉錄、翻譯、羥化等多個環(huán)節(jié)，對DNA 及合成膠原所需酶造成損傷；并且自由基誘導的脂質過氧化作用可損害膠原合成的場所內質網。骨關節(jié)炎病

13、人線粒體內主要抗氧化蛋白線粒體錳超氧化物歧化酶( SOD2)表達下降，軟骨細胞內活性氧增加，線粒體腫瘤壞死因子受體相關蛋白1( TRAP1 ) 表達增加，氧化還原失衡促進軟骨降解。,,Mullaji等通過在成年牛的關節(jié)軟骨中氧化的壓力誘導骨關節(jié)炎標志物ⅡA 和3B3(-)表達增強的試驗證明，一次暴露于高水平的氧化強化劑(H2O2 )導致了基因的表達和抗體的抗原決定基，與實驗性骨性關節(jié)炎中觀察到的早期退行性改變一致。,5、免疫因素,在OA

14、 的研究中曾被認為是單純機械性因素所致的病人中，在機械因素去除后，OA 的進展并未停止。于是有些學者推測OA 的發(fā)生可能與免疫因素有關。實驗證明，OA患者關節(jié)液中IgA、IgM和IgC的含量下降且有補體C3 沉著，因而降低了對炎癥的反應能力，且關節(jié)易感染，形成難以治愈的滑膜炎。但也有相反的結論報道，Yang 等經檢測OA患者血液中IgG 的含量增加，證實免疫反應增強與骨關節(jié)炎的進展相關。R aimund 等認為關節(jié)滑膜浸潤聚集的T 淋巴

15、細胞可以激活CD69、CD25、CD38、CD43、CD45 和組織相容性白細胞抗原( HLA ) class II，進而產生抗原抗體反應，促進軟骨細胞的破壞。,諸多因素影響,軟骨細胞、細胞外基質, 尤其是I型膠原、蛋白聚糖質和量的改變是導致OA 軟骨喪失其正常生物力學特性的直接原因。其中關節(jié)軟骨的降解和破壞可能與各種關節(jié)軟骨酶的代謝有密切關系?？傊?，骨性關節(jié)炎是一種復雜的關節(jié)疾患，其發(fā)生可能是一種因素或多種因素聯合作用的結果，也就是

16、說OA 的發(fā)生發(fā)展過程有多種因素的參與和介導，發(fā)病機質至今仍無法明確，但OA 的研究也在逐步深入，未來對OA 的認識一定會取得深遠的突破。,中藥對骨性關節(jié)炎的治療進展,,中藥的作用機理,引起膝OA 從軟骨退化開始，繼而發(fā)生其骨質和滑膜的改變。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，對其病機和中藥的作用機制的研究也取得了進展。中醫(yī)認為本病主要為筋骨失養(yǎng)，是肝腎虛弱所致。這與血瘀氣滯病較為相似，因而中藥醫(yī)補腎壯骨和養(yǎng)血柔肝類為主?，F代藥理研究補益肝腎可改善微循

17、環(huán)、防止自由基過量產生、調節(jié)內分泌狀態(tài)、增強免疫功能，使軟骨蛻變等表現得到改善和修復，從而達到防治和改善病情的目的。同時配以活血通絡、溫經止痛之品。它們在改善軟骨細胞功能、促進軟骨修復、抑制滑膜炎性改變、延緩軟骨退變等方面也能起積極作用。,丹參,主要成分丹參酮I、II、IIA，主要功效為活血化瘀暢行血脈、通利關節(jié)、行血分、苦降開泄以散瘀等。研究發(fā)現馬錢子及其主要單體成分馬錢子堿等對軟骨細胞凋亡及合成代謝有較大影響。其對兔膝OA 有一定保

18、護作用，對正常軟骨細胞有促進增值而無誘導凋亡作用。馬錢子及其主要單體馬錢子堿在一定劑量時對不同途徑下誘導的軟骨細胞凋亡有抑制作用，并在抑制軟骨細胞凋亡的同時對軟骨細胞合成代謝功能有一定的改善作用。,非手術療法——健康教育,使患者對KOA有所了解, 提高患者對危險因素的認識, 提倡健康的生活方式, 教會患者保護膝關節(jié)的原則和方法。隨著人們衛(wèi)生保健意識的增強, 飲食、營養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在KOA 治療中受到越來越多的重視, 行走及游泳

19、等運動不但對輕中度KOA 患者有效, 而且對重度患者也有效。,關節(jié)保護性措施,適當休息、減肥, 防止關節(jié)過度運動和過度負重, 避免機械性損傷。,物理療法,多適用于KOA 的慢性期，對解除亞急性期炎癥也有較好的療效?？蛇x用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、低能量激光、水療、礦泉浴、沙療、泥療、蠟療及離子透入法等。,藥物治療,藥物治療在本病治療中占有重要地位，常用藥物有：( 1) 解熱鎮(zhèn)痛藥：最常用的是對乙酰氨基酚。膝關節(jié)炎一線

20、藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關節(jié)疼痛，但對較嚴重的疼痛，效果不佳，用量若> 2 g /d，有發(fā)生上消化道出血的危險。( 2) 非甾體類消炎藥( NSA IDs)：是治療骨性關節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而這些藥物副作用大。有人主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶-2的非甾體類抗炎藥, 如尼美舒利、美洛昔康、羅非昔布、塞來昔布及曲馬朵等。此外，還有雙氯芬酸乳膠劑及芬太尼貼劑等外用。( 3)軟骨營養(yǎng)類藥

21、物：應用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺硫酸軟骨素及戊聚糖多硫酸鈉等。此類藥效果較非甾體消炎藥物好，作用較持久，但藥物起效慢，大多在4~ 6周后起效, 停藥后作用持續(xù)4~ 8 周。此類藥物還有萄糖胺聚糖、S 腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。( 4 ) 骨重吸收劑：雙磷酸鹽可抑制膠原酶和前列腺素活性，使軟骨層增厚，并抑制破骨細胞活性，減少骨吸收。,新一代雙磷酸鹽藥物,氯甲雙磷酸二鈉( 骨磷, C lodrona te)、帕米磷酸鈉( 博寧, Pam id

22、ronate )、阿侖磷酸鈉( 固邦, A lendronate ) 和tiludronate。細胞因子：如胰島素生長因子、轉化生長因子、白細胞介素、受體拮抗劑或腫瘤壞死因子、受體拮抗劑等，能延緩和阻止骨關節(jié)炎軟骨降解，增加軟骨基質的合成，促進軟骨的修復，但有待于進一步的臨床試驗。,膝關節(jié)腔穿刺、灌洗及腔內給藥療法,首先進行膝關節(jié)腔穿刺，確認已進入關節(jié)腔時進行關節(jié)灌洗術，清洗關節(jié)腔內炎癥代謝產物，然后將透明質酸鈉注射液2 毫升注入膝關

23、節(jié)腔內。也可用醋酸潑尼松龍2m l( 或得寶松2m l)與0. 5%的利多卡因3~ 5 m l配制成混合溶液進行膝關節(jié)腔注射。,針灸療法,常規(guī)針灸􀀁 取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。對膝關節(jié)熱重加大椎、曲池、合谷；濕重加三陰交；氣滯血瘀加膈腧；運用提插、捻轉、蒼龍擺尾手法，20次為1個療程。電針􀀁 取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、

24、太沖、阿是穴等。得氣后接電針治療儀，用連續(xù)波或疏密波，刺激強度以能耐受為宜，1 次/d，10次為1個療程。,膝關節(jié)小針刀剝離術,運用小針刀對膝關節(jié)周圍痛點區(qū)，進行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開瘢痕組織，松解組織粘連；同時運用小針刀的針刺作用，疏通經絡，調和氣血，達到“通則不痛”之治療目的。,小針刀療法,患者均不同程度存在著膝關節(jié)的僵硬、膝周壓痛和活動受限，并在膝周檢查到數目不等的痛點或條索狀筋節(jié)，而這些痛點或條索物的所在部位多是肌腱

25、、韌帶、脂肪墊的所在部位，這一體征說明，膝OA 在病理改變上客觀存在著膝關節(jié)肌腱、韌帶、脂肪等軟組織粘連、變性和無菌性炎癥改變。小針刀是將針刺療法的針和手術療法的刀融為一體,把兩種器械的治療作用有機地結合到一起，既具有針刺刺激作用又具有刀的松解作用，取其“針”對痛點進行針刺，可疏通經脈，通調氣血，從而減輕或消除局部無菌性炎癥刺激；取其“刀”對變性、粘連的肌腱、韌帶進行鏟剝，可直接切斷病灶部位的高應力纖維，在靜態(tài)下解除痙攣變性肌腱、韌帶的

26、殘余張力，在動態(tài)下，調整膝關節(jié)的應力分布，由此減輕或消除不正常應力對病損區(qū)域造成的刺激。,中醫(yī)手法,手法能糾正不良應力，改善關節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能，阻斷病程發(fā)展，促進關節(jié)軟骨的功能愈合。手法以穴位和痛點按壓、膝周軟組織松解、捏拿揉髕、拉伸關節(jié)為主。具體如下：患者取仰臥位，患膝伸直，先雙手拿捏患腿，從大腿至踝上反復3~ 5次，以拇指揉按髕骨周圍3 ~ 5m in，以拇指點按鶴頂、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海等穴30 s~ 1min。然后反復

27、伸屈膝關節(jié)數次，1次/ d。推拿股四頭肌5次，然后點揉髕骨上、下、左、右，膝內、外側間隙約30次，屈曲關節(jié)20 次。此法2 次/d，7 d 為1 個療程。,中醫(yī)中藥治療,,中醫(yī)中藥內治法􀀁,按照臨床辨證將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。對氣滯血瘀型采用羌活、獨活、秦艽、紅花、桃仁、地龍、干草、牛膝、川芎、當歸等。兼濕熱加蒼術、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤；關節(jié)痛加白花蛇；關節(jié)冷痛加附片、桂枝; 血

28、瘀加忍冬藤；關節(jié)腫硬合用二陳湯。對寒濕痹阻型，采用當歸、桂枝、赤芍、細辛、干草、通草、大棗等。對肝腎虧虛型，采用當歸、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龍、紅花、桃仁、陳皮、蟬衣、防風、荊芥、半夏等。,外治法,包括熏洗法、敷貼法和中藥離子導入等。,運動和康復,運動鍛煉時緩慢、溫和的延展活動將幫助預防關節(jié)僵直，如散步、游泳、瑜伽及太極拳；兼有治療性和娛樂性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運動可以增強股四頭肌等力量，增強關節(jié)

29、穩(wěn)定性，增強膝關節(jié)軟組織韌性。醫(yī)生可根據患者不同病情，制定出適合個人的運動鍛煉計劃，有步驟地進行，能有效減輕病痛。,手杖、肢具與護膝,使用手杖和肢具能分擔作用于膝關節(jié)的應力, 保護膝關節(jié), 避免關節(jié)過度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護膝, 重者應用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關節(jié)內、外側壓力和疼痛, 使膝關節(jié)的負荷分布均勻, 增加膝關節(jié)穩(wěn)定性。,基因療法,即注射從滑液中提取的一種細胞,這些細胞能阻止引起軟骨裂解的免疫因子。研究

30、發(fā)現一種稱之為“轉移生長因子”的免疫系統(tǒng)蛋白質可能修復骨關節(jié)炎造成的關節(jié)損傷, 研究還發(fā)現轉移生長因子DNA 能消除關節(jié)炎癥和軟骨的裂解。目前, 這種療法還處于實驗階段, 要進入臨床還尚待時日。,綜合療法,目前認為單一物理療法療效不佳, 采用綜合療法可以取得較好的效果。采用口服消炎鎮(zhèn)痛藥、口服中成藥物等、關節(jié)內注射、關節(jié)腔內注射透明質酸鈉、痛點小針刀、針灸、中藥熏洗、中藥熱敷、中藥離子導入及功能鍛煉。,手術治療,骨關節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥