神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

1、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科丁新生,第一節(jié) 意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)測(cè),一、概述意識(shí)是指人特有的心理活動(dòng)的整體，是人對(duì)自身和外界的感知，可以通過(guò)言語(yǔ)和行動(dòng)表達(dá)。人類(lèi)的意識(shí)活動(dòng)包括“覺(jué)醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容”，覺(jué)醒狀態(tài)是指對(duì)外界及自身的認(rèn)識(shí)狀態(tài)；意識(shí)內(nèi)容是指精神活動(dòng)，包括知覺(jué)、思維、情感、記憶、意志活動(dòng)等心理活動(dòng)過(guò)程。意識(shí)障礙是神經(jīng)系統(tǒng)受損最早出現(xiàn)的征象，其受抑制的程度取決于促使患者清醒狀態(tài)所需要的最小刺激；患者對(duì)特殊刺激的反

2、應(yīng)能力。,,臨床上將意識(shí)狀態(tài)分為五級(jí)：1、覺(jué)醒：患者意識(shí)清楚。2、嗜睡：精神倦怠或入睡，但容易被喚醒。3、昏睡：輕度意識(shí)障礙，較難被喚醒，反應(yīng)遲鈍且應(yīng)答不準(zhǔn)確。4、昏迷：意識(shí)基本或大部分喪失，對(duì)各種刺激反應(yīng)減弱或消失。5、植物狀態(tài)：可被喚醒但無(wú)知覺(jué)。,,二、監(jiān)測(cè)方法和適應(yīng)癥 1、一般監(jiān)測(cè)：即生命體征的監(jiān)測(cè)（1）血壓監(jiān)測(cè)：分為直接法和間接法，直接法是經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺，插入導(dǎo)管，通過(guò)換能器連續(xù)記錄收縮壓、舒張壓和平均壓。間接法是利

3、用靈敏的傳感器縛在患者的手臂上進(jìn)行測(cè)量，無(wú)創(chuàng)傷操作方便，但病人處于休克時(shí)結(jié)果不一定可靠。（2）脈搏監(jiān)測(cè)：高顱壓的病人脈搏較正常人慢，如果至40次／分左右與心臟房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死有關(guān)。癲癇發(fā)作、或大量嘔吐、脫水治療過(guò)度或中毒性休克、繼發(fā)感染引起的高熱患者，脈搏增快達(dá)到170次／分，可能和心臟異常節(jié)律有關(guān)。（3）體溫監(jiān)測(cè)：有普通玻璃溫度計(jì)和電測(cè)溫度儀兩種。感染可有發(fā)熱、顱內(nèi)病變累及丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞，則有中樞性高熱；休克、低血糖、

4、粘液性水腫、巴比妥中毒、凍傷及腦干低位的廣泛性損傷則有體溫下降。（4）神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測(cè)：主要是瞳孔的監(jiān)測(cè)。應(yīng)注意其大小、形狀、和光反射。在巴比妥中毒、尿毒癥時(shí)瞳孔縮小；嗎啡類(lèi)藥物中毒時(shí)瞳孔如針尖樣，光反射極弱；阿托品、乙醇、奎寧中毒和皮質(zhì)缺氧時(shí)瞳孔擴(kuò)大且固定；腦山時(shí)雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)雙瞳孔散大、固定，光反射消失；低血糖時(shí)瞳孔為橢圓形。,2、呼吸功能的監(jiān)測(cè)：見(jiàn)有關(guān)呼吸功能檢測(cè)章節(jié)。3、意識(shí)障礙程度的評(píng)定1974－19

5、79年Teasdale和Jennett將復(fù)雜的意識(shí)障礙程度用數(shù)字表示，提出格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS如下表），主要包括睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)，該評(píng)分最初應(yīng)用于腦外傷患者，之后廣泛應(yīng)用于非創(chuàng)傷性昏迷的評(píng)價(jià)，正常15分，最差3分，在顱腦損傷中一般認(rèn)為8分以下常提示病情在加重和發(fā)展，應(yīng)予以高度重視，臨床結(jié)果表明就被喚醒的可能性而言GCS≥6者是≤5者的7倍。但對(duì)于ICU的患者，這種評(píng)分也有其局限

6、性，比如因插管無(wú)法言語(yǔ)者、使用鎮(zhèn)靜劑等。,表1 格拉斯哥昏迷評(píng)分表（The Glasgow Coma Scale，GCS）,評(píng)分越低，意識(shí)障礙程度越重；反之，意識(shí)障礙程度越輕。 4、腦電圖檢測(cè)：見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。 5、心電圖檢測(cè)：見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。,第二節(jié) 顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),一、       概述顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是臨床上經(jīng)各種途徑，對(duì)顱內(nèi)壓力連續(xù)性的數(shù)據(jù)化觀測(cè)。它可直接、客觀、及時(shí)的反映

7、顱內(nèi)壓力的改變，為搶救病人或獲取臨床的治療數(shù)據(jù)，以便得出準(zhǔn)確的結(jié)論打下基礎(chǔ)。當(dāng)高顱壓時(shí)腦組織移位形成腦疝，腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)受擠壓產(chǎn)生重要的后果，因此加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義。顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測(cè)時(shí)的判定標(biāo)準(zhǔn)：成人70－180mmH2O；兒童70－200 mmH2O；新生兒30－80 mmH2O。當(dāng)顱內(nèi)壓在20－40 mmHg時(shí)，腦毛細(xì)血管床受壓，微循環(huán)障礙，稱(chēng)之為顱內(nèi)壓中度增高，應(yīng)采取措施救治；當(dāng)顱內(nèi)壓 >

8、;40 mmHg時(shí)，腦靜脈回流受阻，灌注壓大幅度下降，促進(jìn)腦水腫，稱(chēng)之為顱內(nèi)壓增高。,,二、  適應(yīng)癥根據(jù)病變的性質(zhì)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥有以下四種：1、Reye’s Sheehan代謝性腦病綜合征：繼發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏；溺水或窒息引起的低氧或缺氧性腦?。缓粑约膊』蚍尾康拇靷麑?dǎo)致過(guò)度呼吸引起的腦損害，臨床上出現(xiàn)昏迷的病人。2、幕上腫瘤或其他占位性病變：腦外傷特別是那些CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，而僅表現(xiàn)為三腦室或中腦水平環(huán)池消失

9、及基底池閉塞，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓增高的病人。多發(fā)性創(chuàng)傷曾并發(fā)傷后缺血性低氧和低血壓者，因往往出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高征或顱內(nèi)血腫，而需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。3、開(kāi)顱術(shù)中和術(shù)后：有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性血腫，判定各種腦脊液分流術(shù)的成敗或有無(wú)腦水腫。4、巴比妥治療：外傷后顱內(nèi)壓重度增高進(jìn)行巴比妥治療時(shí)，必須進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，作用有：（1）評(píng)價(jià)治療效果：在巴比妥深度鎮(zhèn)靜作用下，常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查難以評(píng)定其神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。（2）判斷腦死亡：治療量巴比妥對(duì)腦電

10、活動(dòng)完全抑制，使平坦腦電圖失去診斷價(jià)值，進(jìn)行監(jiān)護(hù)時(shí)如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)接近或超過(guò)平均動(dòng)脈壓，描記曲線亦失去正常搏動(dòng)，證明腦灌注壓接近或等于零，為判斷腦死亡尋找臨床證據(jù)。,三、監(jiān)測(cè)方法,1、損傷性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（1）腦室內(nèi)置管法（IVP）：是目前應(yīng)用最多而且較準(zhǔn)確的方法。將腦針置于側(cè)腦室額角，通過(guò)外引流腦脊液，外接傳感器（有導(dǎo)管法和貯液囊埋置法兩種）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。為可靠起見(jiàn)，也有作雙側(cè)環(huán)鉆后置管，先用一側(cè)，另一側(cè)先用絲線結(jié)扎，備用。（2）條片壓力感

11、受器測(cè)壓法或?qū)Ч芊ǎ⊿DP）：將特制的條片傳感器經(jīng)硬腦膜切口置入硬腦膜下腔，進(jìn)行顱內(nèi)壓硬腦膜下壓監(jiān)測(cè)。條片傳感器分兩種：半導(dǎo)體薄膜變應(yīng)片和場(chǎng)效應(yīng)半導(dǎo)體探針。（3）空心螺旋裝置：環(huán)鉆穿透顱骨后，用刮勺將骨孔修理平整，不損傷硬腦膜，反復(fù)用鹽水沖洗骨孔后將空心螺旋管與管鑰連接起來(lái)，旋轉(zhuǎn)管鑰使螺旋管埋入顱骨。監(jiān)測(cè)時(shí)經(jīng)螺旋管將硬腦膜打開(kāi)，在管內(nèi)注入鹽水，將三通管連接螺旋管。使用液壓換能器，經(jīng)三通管開(kāi)關(guān)的另一端注入生理鹽水，使殘余氣體排出，將螺旋

12、管和傳感器用套管鎖住，假骨蠟密封。檢查連接好后，通電調(diào)零，即可開(kāi)始監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。,,2、非損傷性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（1）光纖硬腦膜外監(jiān)測(cè)（EDP）：通過(guò)環(huán)鉆顱孔，將帶有探頭的光敏纖維埋入硬腦膜外腔。這種探頭可以將壓力轉(zhuǎn)化為光信號(hào)，經(jīng)描記儀和顯示器作顱內(nèi)監(jiān)測(cè)。（2）空心螺旋法硬腦膜外監(jiān)測(cè)（EPD）：操作方法同空心螺旋裝置。不同的是，在上緊螺旋管后，不作硬腦膜切開(kāi)。將清理后管內(nèi)硬腦膜同P50型接觸式感受器用套管密閉，經(jīng)換能器與記錄儀聯(lián)接即可進(jìn)行顱

13、內(nèi)壓硬腦膜外監(jiān)測(cè)。 （3）腦組織內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（BTP）：是指腦組織間的液體壓力。它與腦室內(nèi)壓、硬腦膜外壓力不同，BTP在腦組織內(nèi)的不同位置，壓力有較大是差異。這種方法尚未應(yīng)用于臨床，有以下幾種：同位素?cái)U(kuò)散法：注入一側(cè)側(cè)腦室的同位素，可以擴(kuò)散到另一側(cè)，其擴(kuò)散速率與顱內(nèi)壓成正比，通過(guò)測(cè)得的同位素量變速率，可以間接得知顱內(nèi)壓的變化；超聲波法：超聲波回波的時(shí)間縮短，同顱內(nèi)壓正相關(guān)，監(jiān)測(cè)回波時(shí)間可間接獲知顱內(nèi)壓的變化；腦波動(dòng)：腦波動(dòng)幅度同顱內(nèi)壓正

14、相關(guān)，其研究正處于觀察階段。,,四、     并發(fā)癥及注意事項(xiàng)1、感染：腦室內(nèi)置管時(shí)間過(guò)久，或引流管滲漏，應(yīng)用空心螺旋法時(shí)，固定螺栓楔入壓過(guò)高使腦組織疝入螺旋管內(nèi)，這種腦脊液滲漏和感染會(huì)使監(jiān)測(cè)失敗。因此腦室內(nèi)置管一般不超過(guò)3天，如延長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)改變引流部位。2、導(dǎo)管阻塞或脫落：腦室內(nèi)置管操作不當(dāng)會(huì)使腦組織經(jīng)導(dǎo)管側(cè)孔嵌入導(dǎo)管引起阻塞。因此操作時(shí)應(yīng)將備用導(dǎo)管管注入生理鹽水，在遠(yuǎn)端用止血鉗鉗閉，然后再

15、向側(cè)腦室置管。避免放置后的導(dǎo)管過(guò)曲，這樣會(huì)使顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確。3、在進(jìn)行硬腦膜外監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓時(shí)，放置空心螺旋裝置，如果螺旋壓力過(guò)大，使楔入壓過(guò)高，會(huì)使記錄偏高。如連續(xù)監(jiān)測(cè)超過(guò)48h，硬腦膜出現(xiàn)增殖反應(yīng)，影響顱內(nèi)壓的準(zhǔn)確性。同時(shí)監(jiān)測(cè)時(shí)間過(guò)久，機(jī)器元件疲勞，零值下降，稱(chēng)之為“零漂”，平均24h誤差為5mmHg。4、各種體外換能器位置，必須放在與病人額部相齊的部位，以此為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的零位。監(jiān)測(cè)開(kāi)始后每12h須使三通與大氣壓向通調(diào)零，這樣可

16、使檢測(cè)更加準(zhǔn)確。,第三節(jié) 腦電圖監(jiān)測(cè),一、       概述腦電圖（Electroencralogram EEG）是利用腦電圖儀經(jīng)過(guò)多級(jí)放大記錄下來(lái)的腦生物電信號(hào)。普通EEG機(jī)因其描記時(shí)間過(guò)短，對(duì)一些疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估受到限制。長(zhǎng)時(shí)間EEG（大于24h）記錄技術(shù)使一些重癥疾病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)成為可能。,,二、適應(yīng)癥及腦電圖表現(xiàn)1、意識(shí)障礙：昏迷可由多種疾病引起，包括神經(jīng)系統(tǒng)和

17、非神經(jīng)系統(tǒng)的病因?；杳苑治逍停害列汀ⅵ滦?、癇波型、慢波型、平坦型、暴發(fā)抑制型。慢波型包括廣泛和局限型慢波、周期性慢波、紡錘波和三相波等。三相波主要見(jiàn)于代謝腦病，以肝性腦病最突出；周期性暴發(fā)復(fù)合慢波見(jiàn)于亞急性硬化性全腦炎。目前較為一致的認(rèn)識(shí)是，波發(fā)性抑制波、平坦波、α波型、周期性暴發(fā)性復(fù)合波型的昏迷預(yù)后不好；慢波和癇性波預(yù)后需要?jiǎng)討B(tài)觀察；睡眠紡錘型、β波型預(yù)后較好。,,2、癲癇持續(xù)狀態(tài) （1）強(qiáng)直陣攣發(fā)作：發(fā)作前可為散在性慢波、棘

18、波，強(qiáng)直期額中央廣泛高幅棘節(jié)律，陣攣期為慢波節(jié)律，恢復(fù)期為低幅慢波。（2）失神發(fā)作：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性3Hz棘慢波暴發(fā)，以前頭部明顯。（3）復(fù)雜部分性發(fā)作發(fā)作時(shí)為雙顳同步性高幅θ節(jié)律或廣泛性快節(jié)律。發(fā)作間期額顳散在棘波，棘慢波發(fā)放。（4）單純性部分發(fā)作：表現(xiàn)為一側(cè)或某一腦區(qū)局限性棘波、尖波、或棘尖綜合波。,,3、缺血性腦血管?。?）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：發(fā)作期為缺血部位α波慢化，重者可出現(xiàn)θ波或σ波。如有意識(shí)障礙可暫時(shí)出現(xiàn)廣泛性慢

19、波。發(fā)作間期EEG多為正常。（2）腦梗塞：急性期為全導(dǎo)聯(lián)彌漫性慢波或局限性慢波。隨病情好轉(zhuǎn)，彌漫異常轉(zhuǎn)為局限性，局限性慢波逐漸消失。,,4、出血性腦血管?。?）大腦出血：急性期為廣泛性異常，以病側(cè)明顯。出血48h以θ波為主，3d后顱內(nèi)壓增高逐漸以σ波為主。（2）腦干出血：多為α波昏迷EEG。如合并彌漫性腦損傷，則出現(xiàn)廣泛性慢波。（3）術(shù)后顱內(nèi)血腫：在損傷性慢波和局限性慢波基礎(chǔ)上出現(xiàn)σ波活動(dòng)，如合并顱壓增高，可出現(xiàn)廣泛異常。,三、

20、監(jiān)測(cè)方法,1、動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)（AEEG）：病人攜帶一盒式磁帶記錄器，儲(chǔ)存來(lái)自頭皮的腦電信號(hào)，可同時(shí)記錄4（或8）導(dǎo)腦電信號(hào)和1導(dǎo)心電圖，24h后在主機(jī)上分析。癲癇病人常用的導(dǎo)聯(lián)為額－前顳、前顳－中央、中央－頂、頂枕。優(yōu)點(diǎn)：病人可自由活動(dòng)，資料可重復(fù)應(yīng)用。缺點(diǎn)：導(dǎo)聯(lián)較少，不能觀察病人發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)。2、監(jiān)測(cè)EEG錄像（TEEG－VR）：電極按10／20系統(tǒng)安裝，身旁帶有前置放大器、導(dǎo)聯(lián)選擇器和編碼儀。經(jīng)PCM譯編儀將數(shù)字信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)槟X電

21、信號(hào)輸入主機(jī)顯示在監(jiān)護(hù)儀上，室內(nèi)有攝像機(jī)用于此后可同步回放。優(yōu)點(diǎn)：檢測(cè)導(dǎo)聯(lián)多，可同時(shí)觀察到病人的發(fā)作情況，資料可重復(fù)應(yīng)用。缺點(diǎn)：病人活動(dòng)受限。3、多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)：系統(tǒng)包括腦電圖、心電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖和呼吸圖同步監(jiān)測(cè)。優(yōu)點(diǎn)：睡眠分期的判斷和嬰幼兒重癥疾病監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)：病人活動(dòng)受限。4、多導(dǎo)聯(lián)無(wú)線監(jiān)測(cè)EEG：是通過(guò)無(wú)線電發(fā)射機(jī)傳送信號(hào)，由接收裝置將訊號(hào)轉(zhuǎn)變成為腦電信號(hào)加以記錄。優(yōu)點(diǎn)：病人活動(dòng)范圍大，缺點(diǎn)：易受干擾，需要復(fù)雜電子設(shè)備，費(fèi)用

22、高。,第四節(jié) 腦誘發(fā)電位監(jiān)測(cè),一、概述誘發(fā)電位（evoked potential, EP）是神經(jīng)系統(tǒng)在特定刺激條件下產(chǎn)生的電活動(dòng)，因其波幅極小，又被掩蓋在自發(fā)電位和各種干擾之中，必須依靠計(jì)算機(jī)運(yùn)用疊加和平均技術(shù)才能分離出來(lái)。包括：腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brain stem auditory evoked potential, BAEP ）、視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potential, VEP）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（so

23、matosensory evoked potential, SEP）。誘發(fā)電位能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷提供證據(jù)，并較為敏感地檢出壓臨床病灶的存在。,二、適應(yīng)癥及臨床表現(xiàn),1、周?chē)窠?jīng)病變：SEP表現(xiàn)為周?chē)杏X(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降或波形消失，且這些改變與深感覺(jué)障礙的程度一致。2、脊髓病變：在脊髓外傷、炎癥或腫瘤壓迫時(shí)，SEP多表現(xiàn)為異常。在病變以下的部位進(jìn)行刺激，在皮質(zhì)的手足感覺(jué)刺激區(qū)進(jìn)行記錄，如果誘發(fā)電位消失，提示脊髓的損害為

24、完全性。在脊髓不完全損害時(shí)，脊髓與皮質(zhì)間的電位傳導(dǎo)時(shí)限延長(zhǎng)。SEP與脊髓的損傷程度之間的相關(guān)性較好，也可對(duì)損傷的縱向范圍作一個(gè)大致的判斷。在病損早期可記錄到誘發(fā)電位波形，提示預(yù)后良好；反之，預(yù)后不良。3、腦干病變：此時(shí)SEP的異常主要取決于是否累及內(nèi)側(cè)丘系。如果皮質(zhì)的電位消失或潛伏期延長(zhǎng)，那么提示脊髓－皮質(zhì)間的電位傳導(dǎo)時(shí)限延長(zhǎng)。病變部位以下的BAEP各波峰潛伏期正常，部位以上正常波形消失，潛伏期延遲，波形、波幅不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)的中腦下丘電

25、位峰間潛伏期差值增大。4、大腦病變：此時(shí)SEP的改變與病變部位有關(guān)。當(dāng)頂葉病變時(shí)，則與病灶大小和病程等因素有關(guān)，病灶在皮質(zhì)主要表現(xiàn)為波幅下降，在皮質(zhì)以下波幅和潛伏期均有改變，脊髓－皮質(zhì)間的電位傳導(dǎo)時(shí)限亦延長(zhǎng)。5、腦昏迷和腦死亡：昏迷時(shí)，如果SEP的皮質(zhì)電位雙側(cè)均消失或脊髓－皮質(zhì)間電位傳導(dǎo)時(shí)限延長(zhǎng)，多預(yù)后不良。BAEP對(duì)昏迷的預(yù)后預(yù)測(cè)，與腦部病變的性質(zhì)有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)腦干的病變引起的昏迷，BAEP多異常，而代謝性和中毒引起者多正常。BA

26、EP對(duì)昏迷的預(yù)后判斷有重要意義，如EEG為靜息BAEP正常者，提示昏迷有可能恢復(fù)，如兩者均消失，則昏迷難以逆轉(zhuǎn)。腦死亡時(shí)SEP的皮質(zhì)電位的波形全部消失，BAEP的各波可引不出來(lái)，或僅見(jiàn)聽(tīng)通路外周段電位。,三、監(jiān)測(cè)方法,1、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP ）：可提供聽(tīng)覺(jué)通路損害的部位是前庭蝸神經(jīng)的，還是下部、中部、上部腦干的損害。方法是采用10－20Hz的矩形脈沖“咔嗒”聲連續(xù)刺激單耳，顱頂記錄。在10ms的分析時(shí)間內(nèi)可記錄到7個(gè)電位成分，依

27、次代表前庭蝸神經(jīng)、耳蝸核、上橄欖核、外側(cè)丘系、中腦下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體和聽(tīng)放射，以前5個(gè)電位最重要。分析指標(biāo)有各波的峰潛伏期和兩波之間的峰間潛伏期，這兩個(gè)指標(biāo)的延長(zhǎng)，反映了聽(tīng)覺(jué)通路的某一段神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。兩側(cè)的這兩個(gè)指標(biāo)差值增大時(shí)，數(shù)值大的一側(cè)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路受損。中腦下丘電位的波幅要高于前庭蝸神經(jīng)電位的波幅，否則提示有周?chē)蛑袠行缘穆?tīng)力損害。另外主要電位的消失亦為異常。2、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）：是閃光或圖形翻轉(zhuǎn)刺激視覺(jué)系統(tǒng)誘發(fā)的腦電位。由枕

28、區(qū)記錄到的VEP波形是一個(gè)由N75、P100和N140構(gòu)成的復(fù)合波，其中P100潛伏期是其主要的分析指標(biāo)。當(dāng)P100潛伏期延長(zhǎng)、波形消失或波形改變時(shí)，提示視覺(jué)通路有傳導(dǎo)功能障礙。當(dāng)兩眼分別刺激時(shí)P100潛伏期差值增大時(shí)，提示潛伏期長(zhǎng)的一側(cè)視神經(jīng)有損害。VEP可以反映視覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，并對(duì)視神經(jīng)、視交叉、交叉后的損害都有不同的反應(yīng)。3、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）：是指軀體感覺(jué)系統(tǒng)在受到外界某一特定刺激時(shí)產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，反映軀體感

29、覺(jué)傳導(dǎo)通路各級(jí)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能，主要用于周?chē)窠?jīng)、脊髓和大腦病損的定位診斷，特別是病變?cè)诩顾枨鹉X側(cè)束和內(nèi)側(cè)丘系時(shí)診斷意義更大。,,周?chē)窠?jīng)主要是正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)，記錄點(diǎn)在鎖骨上窩和臀點(diǎn)，此電位潛伏期的延長(zhǎng)及電位的消失，反映周?chē)窠?jīng)的損害程度。記錄脊髓電位時(shí)，上肢置頸7棘突、下肢置胸12棘突，反映這兩個(gè)電位發(fā)生源之間的神經(jīng)傳導(dǎo)功能狀態(tài)。記錄大腦皮質(zhì)電位時(shí)，上肢的記錄電極置于刺激肢體對(duì)側(cè)頭皮上的手感覺(jué)區(qū)，下肢置于對(duì)側(cè)頭皮上的足

30、感覺(jué)區(qū)。記錄該電位可以分析神經(jīng)沖動(dòng)在脊髓和大腦皮質(zhì)之間的傳導(dǎo)功能狀態(tài)。當(dāng)某一電位的峰潛伏期延長(zhǎng)，提示刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)之間的神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，兩個(gè)記錄點(diǎn)之間的電位延長(zhǎng)，提示兩電位發(fā)生源之間的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。兩側(cè)相應(yīng)電位發(fā)生源的潛伏期差值增大，可以發(fā)現(xiàn)單側(cè)性病損。波幅下降、波形的改變或消失，也是體感通路病損的早期敏感指標(biāo)之一。,第五節(jié)        腦血流的監(jiān)測(cè),一、概述大

31、腦的血流供應(yīng)對(duì)維持腦的功能和代謝非常重要，正常人的每分鐘腦血流量為750mL，腦僅能維持3－4分鐘的無(wú)血供應(yīng)，腦血流是腦血循環(huán)中最重要的指標(biāo)，能直接影響腦功能。,,監(jiān)測(cè)腦血流量的方法很多，目前常用的有以下幾種：1、根據(jù)腦灌注壓推測(cè)腦血流量：腦血流量等于腦灌注壓除以腦血管阻力（CBF＝CPP/CVR）。任何原因引起動(dòng)脈血壓及顱內(nèi)壓的變化，都會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓的波動(dòng)，但在一定范圍內(nèi)腦血流量卻保持相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)有明顯的增減，這是由于腦血管存在著

32、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，當(dāng)動(dòng)脈血壓升高，腦的灌注壓升高，腦血管收縮，阻力增加；反之，腦血管舒張，阻力減少。當(dāng)腦灌注壓下降到5.3kPa（40mmHg）或上升到24kPa（180mmHg）時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量隨腦灌注壓的波動(dòng)而波動(dòng)，臨床上會(huì)出現(xiàn)腦缺血或腦充血的表現(xiàn)，這種情況稱(chēng)為腦血管麻痹，病情多屬危重。當(dāng)腦血流量隨著腦灌注壓下降而顯著減少甚至達(dá)到零時(shí)，則出現(xiàn)腦死亡。,,2、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測(cè)：TCD是將低發(fā)射頻率和脈沖技

33、術(shù)相結(jié)合，使多普勒超聲波能穿過(guò)顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，獲得顱內(nèi)大動(dòng)脈血管的多普勒信號(hào)，反應(yīng)腦血流情況。該檢查無(wú)創(chuàng)傷性，并可以連續(xù)監(jiān)測(cè)，臨床較為實(shí)用。一般用2mHz探頭置于患者顳部、枕部或眶部等超聲敏感區(qū)域，探測(cè)腦內(nèi)動(dòng)脈收縮、舒張壓及平均動(dòng)脈血流速度，將動(dòng)脈收縮與舒張血流速度與平均血流速度進(jìn)行比較，可以反映腦血管阻力，從而間接推算出腦血流情況，如平均血流速度過(guò)高（>100cm／s），表示腦血管痙攣，腦供血不足；反之如低于正常（<65c

34、m／s），則表示有腦血管過(guò)度擴(kuò)張甚至調(diào)節(jié)麻痹、腦充血存在。若血流持續(xù)處于低流速狀態(tài)，常提示預(yù)后不良。,,3、放射性同位素測(cè)定腦血流量：方法較多，特別是區(qū)域腦血流量（rCBF）的監(jiān)測(cè)，較準(zhǔn)確可靠，可以反映某一局部腦組織的供血情況，較全腦血流量的監(jiān)測(cè)更具有針對(duì)性和實(shí)用意義。但放射性同位素的測(cè)定多需要大型設(shè)備，操作復(fù)雜，難于在ICU進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，故在危重癥的監(jiān)護(hù)應(yīng)用上受到一定的限制。4、腦血流圖：原理是利用在頭部通過(guò)微弱的高頻交流電時(shí)，觀察

35、頭部血流的阻抗。當(dāng)血管收縮，血流量減少，電阻增大，導(dǎo)電率降低，反之亦然。這種導(dǎo)電率的規(guī)律性變化，記錄到腦血流波動(dòng)所產(chǎn)生的與脈搏同步的電阻抗變化，通過(guò)放大器和記錄器描記，即腦血流圖。主要反映顱內(nèi)血管的功能狀態(tài)和血流，缺點(diǎn)是精確度不高。,,5、氫清除法：組織能夠通過(guò)經(jīng)動(dòng)脈或僅吸入低濃度氫而標(biāo)記出，腦組織中氫的濃度可利用微細(xì)的極譜鉑絲電極來(lái)檢測(cè)。此法可用于腦及脊髓血流量的監(jiān)測(cè)，其血流量仍由起始段斜率計(jì)算出來(lái)。此法具有創(chuàng)傷性，需要暴露組織及插入

36、電極。6、惰性氣體吸入法：是測(cè)定示蹤分子通過(guò)大腦的時(shí)間。須吸入惰性氣體10－15分鐘，然后收集一系列的動(dòng)脈和靜脈的血液樣本進(jìn)行分析，測(cè)出每100g組織的每分鐘腦血流量。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)傷性，準(zhǔn)確性高。其他如血中氧和二氧化碳濃度、分壓、血液粘滯度、血管彈性等，均可通過(guò)各種機(jī)制和途徑影響腦血循環(huán)，在分析各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)應(yīng)全面考慮、綜合判斷，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。,第六節(jié) 腦氧飽和度的監(jiān)測(cè),一、概述直接無(wú)創(chuàng)測(cè)定局部腦組織的氧飽和度，其原理與脈搏氧飽和度

37、監(jiān)測(cè)相似，應(yīng)用近紅外分光法，即利用波長(zhǎng)為700－1300納米的近紅外線測(cè)定腦組織氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白。由于局部氧飽和度使動(dòng)脈血與靜脈血的混合值，因此可以反映局部腦組織的氧供需平衡，在常溫靜息狀態(tài)下若低于50％為異常。由于不需要?jiǎng)用}搏動(dòng)，因此在低血壓和心搏停止時(shí)均可應(yīng)用。,,二、工作原理簡(jiǎn)介脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)的原理來(lái)間接地說(shuō)明腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)的原理。脈搏血氧飽和度儀包括光電感受器、微處理儀和顯示部分。其依據(jù)光電比色原理，利用不同組織