單肺通氣與肺保護(hù)策略麻醉相關(guān)

1、單肺通氣與圍術(shù)期肺保護(hù)策略,劉 楊,& ASA 2015知識(shí)更新,絕對(duì)適應(yīng)癥：肺隔絕（lung isolation，LI)狀態(tài)包括：大出血、敗血癥、膿胸、支氣管胸膜瘺和支氣管皮膚瘺 臨床較少見(jiàn) 在當(dāng)前胸科麻醉構(gòu)成比中不足10%相對(duì)適應(yīng)癥：肺隔離（lung separations，LS）狀態(tài)（只是為了更好的顯露手術(shù)視野）包括：大部分肺葉切除術(shù)、胸主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、胸腔鏡（VAT）診療手術(shù)等絕

2、大多數(shù)單肺通氣的手術(shù)需要的是LS,單肺通氣(OLV)的適應(yīng)癥,,現(xiàn)代臨床工作中進(jìn)行肺隔離最常使用的是雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器Robertshaw DLTs導(dǎo)管有 28-41 Fr六種型號(hào),肺隔離（LS）的方法,在DLTs準(zhǔn)確定位方面最重要的進(jìn)步是將纖維支氣管鏡應(yīng)用于臨床實(shí)踐近期有報(bào)道指出：盡管通過(guò)望診與聽(tīng)診認(rèn)為DLT的定位是準(zhǔn)確的，而隨后使用纖維支氣管鏡查看卻顯示錯(cuò)位率達(dá)到20%～48%,雙腔管定位,雙腔管定位,評(píng)價(jià)左側(cè)D

3、LTs位置：支氣管鏡對(duì)氣管管腔（非支氣管側(cè)）看到隆突時(shí)，恰好在其下方看見(jiàn)支氣管套囊近端的邊緣評(píng)價(jià)右側(cè)DLTs位置：通過(guò)氣管導(dǎo)管管腔（非支氣管側(cè)）可見(jiàn)支氣管套囊近端邊緣；通過(guò)支氣管側(cè)導(dǎo)管可見(jiàn)右肺上葉支氣管開(kāi)口,TE置入過(guò)程中絕不能對(duì)抗阻力,臨床醫(yī)師必須確認(rèn)置入深度,已有多例發(fā)生氣管支氣管穿孔的報(bào)道一旦新的氣管導(dǎo)管不能及時(shí)置入，應(yīng)立即使用噴射通氣，并且噴射通氣呼吸機(jī)應(yīng)該通過(guò)額外的嵌入式校準(zhǔn)器預(yù)先設(shè)置為25 psi當(dāng)通過(guò)TE送入導(dǎo)管時(shí)，

4、應(yīng)使用喉鏡，以幫助導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)上組織由于TE僵硬的尖端可能造成支氣管潛在損傷，目前正在設(shè)計(jì)一種尖端柔軟的新型TE來(lái)減少損傷風(fēng)險(xiǎn),氣管導(dǎo)管交換管（TE）,支氣管封堵器(EB),最新一種被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的EB特點(diǎn):1 靈活柔軟的尖端，可旋轉(zhuǎn)90度以上，能輕松地進(jìn)入需要阻塞的目標(biāo)支氣管 2 高容低壓套囊，可完全封閉支氣管 3 封堵器內(nèi)一個(gè)管腔（1.6 mm），通過(guò)該管腔吸出肺內(nèi)殘氣、吸引有限的分泌物，并

5、可在發(fā)生低氧血癥為塌陷肺輸送氧氣,上海胸科醫(yī)院成功放置BB最小患者年齡6歲,EZ-封堵器：最近引入臨床的一款新型支氣管封堵器。它是一種7.0 F的一次性導(dǎo)管，形狀呈Y型，有兩個(gè)遠(yuǎn)側(cè)延伸端，每個(gè)延伸端都各自設(shè)有一個(gè)充氣套囊和一個(gè)中央管腔此設(shè)計(jì)旨在克服封堵器入目標(biāo)主支氣管時(shí)遇到困難，其分叉騎跨在隆突上，可實(shí)現(xiàn)雙肺選擇性隔離最近有研究對(duì)兩組（50例患者）擇期行胸科手術(shù)需要單肺通氣的患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，一組使用適當(dāng)?shù)淖髠?cè)DLT，另一組使

6、用EZ-封堵器通過(guò)單腔氣管導(dǎo)管阻塞，得出結(jié)論是：兩種方法效果相當(dāng)，首次導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率也相似,靈活機(jī)動(dòng)臨時(shí)決定單肺通氣適用困難氣道內(nèi)孔徑小肺萎陷，吸痰不易球囊易滑出，單肺阻塞成功率較DLT低,雙腔管術(shù)側(cè)管腔直徑遠(yuǎn)大于BB分泌物吸引術(shù)側(cè)肺的反復(fù)膨脹萎陷放置快捷，阻塞確切，體位影響因素小無(wú)法用于困難氣道及小兒,OLV期間低氧血癥的處理,物理因素：呼吸道回路、分泌物或血液堵塞氣管導(dǎo)管、纖支鏡確認(rèn)雙腔管位置等 病理生

7、理因素：1、提高FiO2為1 2、通氣側(cè)肺進(jìn)行周期性肺復(fù)張 3、非通氣側(cè)肺CPAP（5-10cm H2O） 4、間斷行雙肺通氣,保護(hù)性肺通氣策略,急性彌漫性炎癥性肺損傷（ARDS）,肺損傷可分為機(jī)械性損傷，包括氣壓傷、容量傷和萎陷傷（剪切傷）、及生物性損傷所有的機(jī)械性損傷最終可通過(guò)生物性損傷產(chǎn)生作用（OLV期間ARDS最主要的機(jī)

8、制：炎癥反應(yīng)引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷）肺保護(hù)性通氣策略：指用更合適的潮氣量和合適水平的呼吸末正壓通氣（PEEP），減輕肺損傷的程度,保護(hù)性通氣策略的總目標(biāo),擴(kuò)張盡可能多的肺泡預(yù)防肺泡再萎縮避免肺過(guò)度膨脹,ARDS大部分肺組織沒(méi)有通氣功能，正常通氣的肺組織相當(dāng)于5、6歲健康男童的肺容積（嬰兒肺）大VT進(jìn)行通氣，VT大部分都分布到順應(yīng)性正常的健康肺，結(jié)果導(dǎo)致健康肺容量傷 小VT仍會(huì)使萎陷肺泡周期性開(kāi)放關(guān)閉

9、而產(chǎn)生切力 →→→ 萎陷肺復(fù)張并維持開(kāi)放狀態(tài),PEEP,機(jī) 械 通 氣,歷史上，圍術(shù)期常采用高達(dá)15ml/kg的大潮氣量，認(rèn)為大潮氣量可以避免肺不張目前認(rèn)為肺損傷的主要危險(xiǎn)因素為大潮氣量的應(yīng)用+限制性肺疾病+血制品的輸注潮氣量大于700ml和峰壓大于30cmH2O為ARDS進(jìn)展的獨(dú)立因素,保護(hù)性肺通氣與常規(guī)肺通氣的比較,采用3ml/kg的潮氣量通氣，比采用6-12ml/kg的潮氣量能顯著減少內(nèi)皮和上皮細(xì)胞的損傷

10、 --------ARDSNet and animal data換句話(huà)說(shuō)，常規(guī)保護(hù)性通氣的潮氣量仍然具有損傷作用,超保護(hù)性肺通氣,單肺通氣的復(fù)張可以分為單肺通氣前的肺復(fù)張和通氣中的肺復(fù)張據(jù)肺泡開(kāi)放壓與閉合壓的研究,小VT 加PEEP 不足以使肺復(fù)張,在壓力- 容量曲線(xiàn)(P-V曲線(xiàn))的低位拐點(diǎn)仍存在沒(méi)有復(fù)張的肺組織,只有RM 可以完全打開(kāi)肺泡RM 通過(guò)擴(kuò)張肺塌陷區(qū)域使隨后進(jìn)入的VT 和通氣壓力分布更

11、加均勻;有效改善動(dòng)脈氧合,減少肺泡死腔量,肺復(fù)張手法,肺復(fù)張方式,呼氣末正壓通氣控制性肺膨脹：采用恒壓通氣方式或持續(xù)呼吸道正壓( 吸氣壓力為30-45cmH20，持續(xù)時(shí)間20-40s) 當(dāng)前最常用的肺復(fù)張方法，但其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大 壓力控制法嘆氣法高頻震蕩通氣,在OLV 中采用哪種RM更有效,

12、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和臨床研究RM 后氧合提高的作用并不持久有研究證明RM 可以持續(xù)在40 min 內(nèi)提高動(dòng)脈氧合,因此需要使用PEEP 維持復(fù)張后肺泡的持續(xù)膨脹RM實(shí)施中或?qū)嵤┖髸?huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及其他系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，如有異常立即中止,通氣模式,VCV 模式目前是臨床麻醉中最常用的通氣模式在吸氣相氣流遞增，氣道壓力在吸氣末達(dá)到高峰，順應(yīng)性低的小氣道可能才開(kāi)放而麻醉機(jī)已轉(zhuǎn)成呼氣相→順應(yīng)性低的肺泡組織不能得到充分的通氣，造成通氣血流

13、比失調(diào)VCV模式氣道壓力高→肺損傷,壓力控制容量保證通氣模式（PCV-VG）,PCV-VG模式也被稱(chēng)為壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）直接設(shè)置潮氣量，送氣的氣流模式采用PCV模式的遞減氣流并且在通氣過(guò)程中會(huì)連續(xù)測(cè)定肺順應(yīng)性和氣道阻力根據(jù)其力學(xué)變化自動(dòng)調(diào)整送氣通過(guò)流速和氣道壓力水平保證預(yù)設(shè)的潮氣量,PCV-VG模式吸氣相是遞減氣流吸氣初，氣道壓便到達(dá)最大值，并一直維持在整個(gè)吸氣相小氣道和肺泡組織能在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)放，各個(gè)小氣道

14、和肺泡之間壓力相等，使順應(yīng)性低的組織也能得到一定量的通氣整個(gè)吸氣相氣道壓力為一個(gè)平臺(tái)更有利于氧的彌散PCV-VG模式單肺通氣期間肺內(nèi)分流量小于VCV 模式，并且P低氣道壓力有利于防止肺損傷的發(fā)生,麻醉藥物在肺保護(hù)中的作用,用異氟烷預(yù)處理過(guò)的大鼠制作為ALI模型，其炎癥因子及毛細(xì)血管的蛋白質(zhì)滲漏現(xiàn)象較少出現(xiàn) ---LV X, Int J Med Sci一項(xiàng)

15、有關(guān)丙泊酚與七氟烷對(duì)單肺通氣期間非通氣側(cè)肺影響的前瞻性對(duì)比研究顯示，七氟烷較丙泊酚更能降低炎癥因子的產(chǎn)生，且使用七氟烷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低 ---Erturk E, Biomed Res Int一項(xiàng)關(guān)于地氟醚與丙泊酚對(duì)單肺通氣的通氣側(cè)肺的影響的研究表明，地氟醚能明顯減少炎癥因子的產(chǎn)生

16、 ---Schiling T, Br J Anaesth這些結(jié)果均表明揮發(fā)性麻醉藥物在肺保護(hù)策略中有重要的地位,輸 液,過(guò)量輸液導(dǎo)致急性肺損傷一直被關(guān)注液體過(guò)多是引起支氣管胸膜水腫的重要原因矛盾是胸科手術(shù)嚴(yán)格限制液體可能導(dǎo)致術(shù)后腎功能障礙理想的液體治療應(yīng)該個(gè)體化，保持合適的心輸出量和氧供同時(shí)避免給予過(guò)量的液體,其他