2016年三季度院感質(zhì)量管理持續(xù)改進pdca

1、20162016年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進一、工作計劃（一、工作計劃（P）：）：根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復審的要求，相關(guān)指標控制如下：1.手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應該≥60%，手衛(wèi)生知識知曉率100%；2.住院患者抗菌藥物使用率≤60%

2、；門診抗菌藥物使用率≤20%；3.二級醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，I類手術(shù)切口感染率≤0.5%；4.4.I類切口預防性抗菌藥物使用率50%；6.每季度進行一次“科室醫(yī)院感染知識培訓及考核”，通報上季度院感檢查情況，科室全體醫(yī)護每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進”會議。二、實施（二、實施（D）：）：1.加強培訓、增強意識：加強醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，提高主動參與管理的意識；培訓形式分為醫(yī)院集中培訓、科室組織培訓等形式，通過培訓加強院感相關(guān)意識；

3、2.明確職責、細化管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組三級管理，各司其職，落實本科室、本崗位各自職責；3.科主任、院感醫(yī)生督導臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導對院感病歷及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、防控，督導醫(yī)院感染病例的上報、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素的合理應用，監(jiān)測耐藥菌情況，加強院感知識培訓，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等制度的落實；4.院感醫(yī)生、護士應根據(jù)醫(yī)院感染管理指導手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作，及

4、時完成工作手冊的書寫，對院感管理會議、培訓記錄進行記錄。對職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關(guān)工作及時進行督導、監(jiān)測、登記、管理；5.臨床醫(yī)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)院感應及時上報并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識培訓，掌握自我防護與銳器傷處理知識，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（三、檢查（C）：（二季度））：（二季度）1.1.

5、手衛(wèi)生依從性為53.03%、正確性68.57%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為：52%、53.85%，護士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為53.65%、77.27%。2.2.住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9月份分別為：66.67%、62.51%、62.71%），門診抗生素使用率18.81%（7、8、9月份分別為：19.81%、19.57%、16.48%）。3.3.I類切口預防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占

6、比：34%），48h的31例（占比：66%）；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。4.4.醫(yī)院感染發(fā)生率：4.04%，I類切口感染率：2.53%；手術(shù)部位感染率4.85%；5.5.（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39.7%；送檢結(jié)果陽性率：44%；其中全院臨床標本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金020406080100120預防性抗生素使用率（%）平均

7、使用時限（小時）一、二代頭孢使用率（%）7月份50101.561.58月份55.681.687.59月份52.27492.9I類切口預防性用藥情況物傳播的一個重要途徑。肉眼不臟的情況下也需要進行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消毒劑執(zhí)行。還一點就是覺得保護“自己”比保護別人重要。要求嚴格遵循手衛(wèi)生的洗手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據(jù)相關(guān)要求：根據(jù)相關(guān)要求：手衛(wèi)生依從性60%，正確性60%。

8、手衛(wèi)生知曉率應該為100%！(2).(2).住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進：住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進：0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%門診抗生素使用率住院抗生素使用率7月份19.81%66.67%8月份19.57%62.50%9月份16.48%62.71%三季度抗生素使用情況三季度抗生素相關(guān)情況，已在《9月份抗生素使用PDCA》中進行了詳細分析，就不再復述。9月份相較7、8月份情況有所改進

9、，只有1位醫(yī)生不達標。三季度相較二季度情況有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進一步控制并達標。(3).I(3).I類切口圍術(shù)期預防性使用抗生素情況：類切口圍術(shù)期預防性使用抗生素情況：院感科統(tǒng)計：I類切口預防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占比：34%），48h的31例（占比：66%）；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。1.1.79月預防性用藥比率基本持平，較上

10、季度情況相差無幾，無明顯改進。據(jù)“I類切口預防性使用抗菌藥物比率不超過50%”的目標還有一定距離。目前I類切口手術(shù)中，普外手術(shù)（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術(shù)中的取內(nèi)固定術(shù)等手術(shù)基本不再使用抗生素治療。這類手術(shù)感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時無明顯增加。預防性用藥的主要對象還是閉合性骨折手術(shù)，所以要想有進一步改進有一定難度。（本科統(tǒng)計的與院感科統(tǒng)計的“I類切口圍術(shù)期抗生素使用率”有出入，可能為部分預防用藥劃分為治療性用藥的情況。）2.92.9