2017年三季度院感質(zhì)量管理pdca

1、20172017年外二科三季度醫(yī)院感染質(zhì)量管理會年外二科三季度醫(yī)院感染質(zhì)量管理會一、工作計劃（一、工作計劃（P）：）：根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關(guān)規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復(fù)審的要求，相關(guān)工作目標(biāo)、計劃如下：1.手衛(wèi)生依從性≥60%，且正確率應(yīng)該≥80%，手衛(wèi)生知識知曉率100%；2.住院患者抗菌藥物使用率≤6

2、0%；門診抗菌藥物使用率≤20%；3.二級醫(yī)院感染發(fā)病率≤4%，I類手術(shù)切口感染率≤0.5%；4.4.I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率80%；5.感染患者病原微生物送檢率50%；6.科室進行一次“手衛(wèi)生知識培訓(xùn)及洗手考核”培訓(xùn)。二、實施（二、實施（D）：）：1.1.科主任、護士長督導(dǎo)科主任、護士長督導(dǎo)臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關(guān)制度、措施，指導(dǎo)對院感病歷及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、防控，督導(dǎo)醫(yī)院感染病例的上報、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素的合理應(yīng)用，監(jiān)測耐藥菌

3、情況，加強院感知識培訓(xùn)，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等制度的落實；2院感醫(yī)生、院感護士院感醫(yī)生、院感護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理指導(dǎo)手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作，及時完成工作手冊的書寫，對院感管理會議、培訓(xùn)記錄進行記錄。對職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關(guān)工作及時進行督導(dǎo)、監(jiān)測、登記、管理；3臨床醫(yī)生：臨床醫(yī)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用原則并合理使用抗生素，掌握

4、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院感應(yīng)及時上報并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識培訓(xùn)，掌握自我防護與銳器傷處理知識，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（三、檢查（C）：）：1.1.手衛(wèi)生依從性為67.3%、正確性74.8%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別為：65.6%、71.3%，護士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為68.6%、77.5%。2.2.住院患者抗生素使用率57.83%（4、5、6月分別為62.8%、56.4%、53.6%），門診抗生素使用率17.77

5、%（4、5、6月分別為18.6%、17.4%、17.2%）。3.3.I類切口預(yù)防性抗生素使用率50%（4、5、6月分別為52.6%、54.5%、44.4%），其中≤48h的7例（占21.9%），48h的13例（占40.6%），72h的12例（占37.5%）。其中一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率88.6%(4、5、6月分別為：90%、91.7%、83.3%)。4.4.醫(yī)院感染發(fā)生率：2.66%，I類切口感染率：1.85%；手術(shù)

6、部位感染率2.5%；5.5.病原微生物送檢率：48.15%（4、5、6月分別為66.67%、39.39%、38.1%）。其中二季度非限制級抗菌藥物病例送檢率43.21%，限制級抗菌藥物病例送檢率43.59%（未使用特殊使用級抗菌藥物）。6.6.多重耐藥菌：46月我科發(fā)現(xiàn)2例多重耐藥菌，1例為戴征桐奇異變形桿菌（尿培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果同上個月一致），1例為戴大檢耐甲氧西林金葡菌（血培養(yǎng)）。全院檢出多0.0%10.0%20.0%30.0%40.0

7、%50.0%60.0%70.0%I類切口感染率院感發(fā)生率病原微生物送檢率1月份0.0%1.6%26.86%2月份0.0%2%12.12%3月份0.0%0.99%60.61%4月份0.0%1.16%66.67%5月份8.3%2.10%39.39%6月份0.0%0.00%38.10%(2).16月門診抗生素使用率保持良好，但從個人來看個別醫(yī)生使用率居高不下。改進措施：改進措施：1.繼續(xù)保持抗生素合理應(yīng)用，對普通、表淺軟組織挫裂傷，不推薦使用

8、抗生素，可局部加強換藥、局部使用創(chuàng)面藥物來減少感染發(fā)生。同時規(guī)范圍術(shù)期抗生素使用。2.加強處方點評，問題處方處罰50100元例，控制門診處方開具抗生素，減少門診抗生素使用率；3.科主任加強督導(dǎo)、指導(dǎo)及監(jiān)控特殊使用級抗生素及越級使用抗生素。(3).I(3).I類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素情況：16月份預(yù)防使用抗生素比例整體控制良好，基本能夠達標(biāo)。主要問題還是集中在預(yù)防用藥時限上，距離48h的要求還很遠(yuǎn)，而

9、且波動幅度較大。從側(cè)面反映了圍術(shù)期合理預(yù)防使用抗生素意識不高。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，本月I類切口預(yù)防性使用抗菌藥情況仍然存在的問題：1).部分內(nèi)固定取出術(shù)病歷仍使用抗生素，大家要樹立合理預(yù)防用藥意識；2).預(yù)防用藥無故延長使用時限，無故延期使用的較多；3).微創(chuàng)、經(jīng)皮、閉合等手術(shù)的不建議預(yù)防應(yīng)用抗生素；改進措施：改進措施：建議：局部皮膚條件良好的內(nèi)固定物取出術(shù)、簡單骨折進行閉合復(fù)位固定術(shù)、斜疝無張力修補術(shù)、甲狀腺手術(shù)、