得普利麻-麻醉

1、ANA-1212-DI-0049有效期至2013年12月,,目 錄,丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風(fēng)險,1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》劉俊杰 第三版 ;人民衛(wèi)生出版社2. Grey MJ Kenny GNC. Anaesthesia, 1998, 53 sup 1:22-27,不斷完善，驅(qū)動發(fā)展,全身麻醉的重要里程碑1： 1846年，乙醚麻醉的成功實施標(biāo)示著近代麻醉史

2、的開端 1868年，氧和氧化亞氮混合使用 1872年，靜脈注射水化氯醛產(chǎn)生全身麻醉 1932年，合成硫噴妥鈉 1956年，氯烷用于臨床 1968年，合成七氟醚 1986年，得普利麻上市 1996年，靶控輸注泵Diprifusor上市2,J of Wannan Medical University 2009 ;28 (1) :1-3,全憑靜脈麻醉(TIVA),近年來，隨著作用效能強、不良反應(yīng)小的新型靜脈全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛

3、藥、中短效肌松藥和靶控輸注(TCI)系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，TIVA足以獲得滿意的麻醉效果，滿足臨床各科手術(shù)的需要。目前廣泛應(yīng)用的TIVA藥物包括丙泊酚、瑞芬太尼和肌松藥等。,Herr DL et al.intensive Care Med 2000,26;S452-462,得普利麻®三位一體，“協(xié)同”作用,,1. 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會TCI快捷指南專家組.靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南20112. Target Contr

4、olled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, edition 1999,靶控輸注（Target Controlled Infusion,TCI）,TCI是以藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計算機根據(jù)藥代動力學(xué)模型自動計算并控制輸注速率，從而達到所需要的麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛*深度的技術(shù)。1,*“Diprifusor” TCI僅用于成年患者麻醉誘導(dǎo)和維持,,“得靶相助”優(yōu)勢更

5、多,得普利麻®,靶控輸注,得普利麻®靶控輸注帶來更多獲益,Hong JY, et al. European Journal of Anaesthesiology. 2008;25(6):460-7.,與七氟烷相比，丙泊酚誘導(dǎo)時間縮短40%,一項前瞻性、隨機對照研究，42例乳房活檢患者，分別接受丙泊酚-瑞芬太尼TCI或七氟烷-N2O麻醉誘導(dǎo)和維持，結(jié)果顯示：丙泊酚-瑞芬太尼TCI組誘導(dǎo)時間和喉罩置入時間較七氟烷-N2O

6、組顯著縮短。,＊誘導(dǎo)時間：開始麻醉至睫毛反射消失＊＊喉罩置入時間：開始麻醉至喉罩置入完畢,Luo Goytia et al.Revista Mexicana de Anestesiología. 2005;28(1):20-26,與人工輸注相比，丙泊酚TCI誘導(dǎo)更迅速,一項隨機對照研究，90例擇期腹腔鏡手術(shù)患者隨機分為丙泊酚靶控輸注組TCI和人工控制輸注組，每組45例。研究結(jié)果顯示：TCI組誘導(dǎo)更迅速。,Moore JK,

7、，et al. Br J Anaesth. 2003;90(4):461-6.,兒童丙泊酚誘導(dǎo)氣管插管時體動發(fā)生率低，僅為七氟烷的34%,一項隨機對照研究，322例兒科日間手術(shù)的患兒，分別接受丙泊酚與七氟烷誘導(dǎo)麻醉，評估誘導(dǎo)情況。結(jié)果顯示七氟烷組氣管插管時體動發(fā)生率顯著高于丙泊酚組。,關(guān)雷, 等. 中華麻醉學(xué)雜志, 2005,25(1):19-21.,‘Diprifusor’TCI丙泊酚血漿濃度準(zhǔn)確平穩(wěn)，可有效應(yīng)用于中國患者,16

8、例擬行下腹部手術(shù)的中國老年患者，丙泊酚TCI（3μg/ml）誘導(dǎo)維持麻醉，采集血樣測定不同時點丙泊酚實際血漿濃度，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,Liu SH,，et al. Chin Med J (Engl). 2009 Apr 20;122(8):935-40.,丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度與BIS指數(shù)線性相關(guān),90例60-80歲接受腹部或胸部手術(shù)的中國老年患者，隨機分為3組，接受丙泊酚TCI 不同靶控濃度麻醉，綜合評估TCI誘導(dǎo)麻醉深度與丙泊酚

9、效應(yīng)室濃度的關(guān)系，線性回歸結(jié)果顯示丙泊酚效應(yīng)室濃度與BIS指數(shù)線性相關(guān)，BIS=76.2-8.7Ce（μg/ml）r=-5.80,p＜0.01。,Godet G，et al. Anesth Analg. 2001;93(3):560-5.,與七氟烷相比，丙泊酚TCI術(shù)中低血壓持續(xù)時間較短，心動過緩發(fā)作次數(shù)更少,一項前瞻性、隨機對照研究， 45例接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，隨機分為3組，分別丙泊酚TCI或七氟烷麻醉或丙泊酚/異氟烷維持

10、麻醉，評估血流動力學(xué)情況。結(jié)果顯示，丙泊酚TCI相比七氟烷麻醉術(shù)中低血壓持續(xù)時間縮短60%，心動過緩的發(fā)作次數(shù)更少。,低血壓：收縮壓＜80mmHg持續(xù)時間大于1min；心動過緩：心率＜40次/分持續(xù)時間大于1min,1.Luo Goytia et al.Revista Mexicana de Anestesiología. 2005;28(1):20-26.＊. Dolan E, et al. Hypertension. 2

11、010;56(2):179-81,與人工輸注相比，丙泊酚TCI維持麻醉更平穩(wěn),90例擇期腹腔鏡手術(shù)患者隨機分為丙泊酚靶控輸注組（TCI）和人工控制輸注組（MCI），每組45例。研究結(jié)果顯示，麻醉維持期間，TCI組平均動脈壓波動較小，TCI組心率變化幅度較小。,＊變異系數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)差/平均值,Lequeux PY. et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(7):833-7.,丙泊酚TCI維持麻醉有助于避

12、免發(fā)生術(shù)中知曉,一項隨機對照研究，60例患者（ASA I或II，年齡<50y，接受小手術(shù)）均接受“Diprifusor”TCI丙泊酚維持麻醉，分為對照組（麻醉前聽錄音）、實驗組（麻醉過程中聽錄音），參考組（不聽錄音）進行記憶測試，評估外顯記憶與內(nèi)隱記憶能力。結(jié)果顯示，實驗組無外顯記憶和內(nèi)隱記憶。,＊進行有意識回憶，寫出先前聽過的單詞，反應(yīng)外顯記憶＊＊根據(jù)詞干提示，用先前聽過的單詞以補全詞干，反應(yīng)內(nèi)隱記憶,Hong JY. et

13、al. European Journal of Anaesthesiology. 2008;25(6):460-7.,與七氟烷相比，丙泊酚麻醉蘇醒更快,一項前瞻性、隨機對照研究， 42例接受乳房活檢的患者以丙泊酚-瑞芬太尼或七氟烷-N2O麻醉誘導(dǎo)和維持。結(jié)果顯示，丙泊酚組蘇醒時間較七氟烷組顯著縮短。,Kim H, et al. Anaesthesia. 2012;67(7):765-70.,與七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉蘇醒更快,一項

14、前瞻性、隨機對照研究，70例行甲狀腺切除術(shù)的女性患者，均由丙泊酚誘導(dǎo)，分別七氟烷-瑞芬太尼與丙泊酚TCI-瑞芬太尼維持麻醉，評估蘇醒情況。結(jié)果顯示，與七氟烷相比，丙泊酚TCI麻醉蘇醒更快。,Luo Goytia et al.Revista Mexicana de Anestesiología. 2005;28(1):20-26.,與人工輸注相比，丙泊酚TCI蘇醒更快,一項隨機對照研究，90例擇期腹腔鏡手術(shù)患者隨機分為丙泊酚靶控

15、輸注組（TCI）和人工控制輸注組（MCI）。結(jié)果顯示，TCI組睜眼時間和對指令作出反應(yīng)時間更短，蘇醒更快。,Kim YS, et al. Korean J Anesthesiol. 2012;63(1):48-53.,丙泊酚麻醉蘇醒期躁動*僅為七氟烷的22%,一項隨機對照研究，40例鼻骨骨折閉合復(fù)位的成年患者分別接受七氟烷與丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉。結(jié)果顯示，七氟烷組蘇醒期躁動顯著高于丙泊酚組。,,目 錄,丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)

16、于吸入麻醉丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風(fēng)險,Jakobsen CJ, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):664-71.,與七氟烷相比，丙泊酚心臟手術(shù)后房顫發(fā)生率低，更適合嚴(yán)重心肌缺血患者的手術(shù)麻醉,一項大型回顧性分析，涉及1999-2005年間的10,535例行心臟手術(shù)的患者，分別接受丙泊酚與七氟烷維持麻醉，評價術(shù)后心肌梗死、心率失常發(fā)生率，

17、結(jié)果表明，丙泊酚組術(shù)后心肌梗死率與七氟烷組無差異，但術(shù)后房顫發(fā)生率低。,Conti A, et al. Br J Anaesth. 2006;97(3):333-9.,丙泊酚TCI劑量依賴性保護腦血管灌注自主調(diào)節(jié),一項隨機對照研究，40例接受脊柱或頜面部疾病治療的患者，隨機分為丙泊酚TCI-瑞芬太尼或七氟烷麻醉，經(jīng)顱多普勒評估麻醉深度對腦血管血流流速的影響。結(jié)果顯示，隨著麻醉程度的加深，丙泊酚TCI-瑞芬太尼劑量依賴地保護腦灌注，而七氟

18、烷高劑量導(dǎo)致腦過度灌注。,△CBFBIS50=腦血流（清醒-BS50）△CBFBIS35=腦血流（BIS50-BIS35）,Gan TJ. et al. Anesth Analg 2007;105:1615-28,丙泊酚術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險低,√指南*推薦：丙泊酚麻醉可作為降低PONV**基礎(chǔ)風(fēng)險的措施,Gupta A. et al. Anesth Analg 2004;98:632-41.,丙泊酚術(shù)后嘔吐發(fā)生率僅為七氟烷的一半,一項系統(tǒng)

19、回顧對使用四種不同麻醉藥物后的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥進行了分析，結(jié)果表明，丙泊酚術(shù)后嘔吐發(fā)生率僅為七氟烷的一半。,Apfel CC, Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(3):485-500.,丙泊酚維持麻醉不增加嘔吐發(fā)生率,一項綜述評估吸入麻醉藥術(shù)后惡心和嘔吐，涉及一項大型隨機對照研究（n=941），比較接受地氟烷、安氟烷、七氟烷和丙泊酚維持麻醉，術(shù)后嘔吐發(fā)生率。結(jié)果顯示，隨著吸入麻醉暴露時間

20、延長，術(shù)后嘔吐發(fā)生率上升，而丙泊酚術(shù)后嘔吐發(fā)生率不隨暴露時間增加。,,目 錄,丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風(fēng)險,1.CNS Drugs 2001; 15 (3): 197-2152.Hoerauf KH et al. Anesth Analg 1999;88:925–9,還需要繼續(xù)關(guān)注麻醉廢氣么？,在現(xiàn)代手術(shù)室，由于先進的氣流控制和麻醉廢氣清除系統(tǒng)，職業(yè)暴露不

21、大可能超過臨界值1。還需繼續(xù)關(guān)注麻醉廢氣么？,不同國家推薦的麻醉氣體職業(yè)暴露臨界值2,氧化亞氮,氟烷,安氟醚,奧地利丹麥法國德國英國意大利挪威瑞典瑞士美國國立職業(yè)安全與健康研究所美國政府工業(yè)衛(wèi)生學(xué)家會議,異氟烷,七氟烷,地氟烷,Anesth Analg 2003;97:1070–3,單日暴露，手術(shù)室工作人員呼出氣體中麻醉廢氣顯著高于非手術(shù)室人員,采用質(zhì)子傳遞反應(yīng)-質(zhì)譜方法(PTR-MS)對40名手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員在七氟烷

22、（環(huán)境濃度103.6ppbv）暴露8.5h前后及1，2，3h后，第二天的呼出七氟烷濃度，與370位非手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員比較。結(jié)果表明，手術(shù)室工作人員呼出氣體中的七氟烷濃度，且各時間段均高于非手術(shù)室人員，且呈現(xiàn)顯著的時間效應(yīng)（p<0.001）。注：ppbv為10億單位體積中所含的七氟烷的體積單位。,Waste Anesthetic gases NIOSH, 2007.,NIOSH指出：高、低濃度麻醉廢氣可能帶來的健康問題,,Teschk

23、e K, et al. Am J Ind Med. 2011;54(2):118-27.,麻醉廢氣暴露有可能增加醫(yī)務(wù)人員后代先天畸形風(fēng)險，患病率可達7%,后代先天畸形患病率 7%（n=15,317），其中七氟烷風(fēng)險最高,一項對加拿大不列顛哥倫比亞省1990－2000年間登記生育的護士的隊列研究，共納入9,433位母親，15,317位兒童，其中1079位兒童為先天畸形。結(jié)果顯示，母親麻醉廢氣暴露可能與后代先天畸形的發(fā)生相關(guān)，其中七氟烷風(fēng)險

24、最高。,Wiesner G,et al. Anaesthesia. 2008;63(8):861-4.,低濃度麻醉廢氣暴露可能增加基因突變危險,評估15名內(nèi)科醫(yī)生和15名接觸單一吸入麻醉劑七氟烷（不含氧化亞氮）的麻醉醫(yī)師(七氟烷平均濃度0.2ppm暴露8h)的單細(xì)胞內(nèi)姐妹染色單體互換的發(fā)生率。結(jié)果顯示，麻醉醫(yī)師組的單細(xì)胞內(nèi)姐妹染色單體互換發(fā)生率明顯高于對照組，即使接觸低濃度的七氟烷也可使互換的發(fā)生率增加近30%。,1. Turkan H

25、 et. World J. Surg. 2005, 29:540-5422. 李勇, 等. 自由基與疾病研究進展[J]. 動物醫(yī)學(xué)進展, 2008, 29 (4): 85~88.,長期麻醉廢氣可引起抗氧化系統(tǒng)損傷,為評估麻醉廢氣長期暴露的健康風(fēng)險，選取麻醉廢氣暴露不少于3年的麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師(每天在手術(shù)室或恢復(fù)室時間不少于6h)作為暴露組（n=30），非手術(shù)室醫(yī)院工作人員（以前任何時候均未接觸吸入麻醉氣體）作為對照組（n=30）。手

26、術(shù)室中吸入麻醉采用緊閉回路麻醉系統(tǒng)，并且安裝空氣交換系統(tǒng)及麻醉廢氣被動清除系統(tǒng)。檢測兩組受試人員的抗氧化酶2（SOD和GSH-Px）和微量金屬元素鋅、銅和銫等指標(biāo)。結(jié)果顯示暴露組血漿中各項指標(biāo)均顯著降低，P<0.05。,SOD：超氧化物歧化酶、GSH-Px：谷光甘肽過氧化物酶，是生物體內(nèi)重要的自由基清除酶，研究證實很多疾病（如癌癥、動脈粥狀硬化癥、老年癡呆癥、帕金森綜合癥及肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥）的發(fā)生都與自由基有關(guān)。,血漿中抗

27、氧化酶和微量元素比較,1.王曉雷等.腹腔鏡外科雜志 2005;10(5):311-3.2.林雪等.臨床麻醉學(xué) 2005;21(8):535-6.3.林雪等.中華麻醉學(xué)雜志2004;24(1):871-2.4.雷李培等.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2006;12(1):20-2.5. 施沖等.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志 2005;10(5):209-10.6. 孫峰麗等.中華麻醉學(xué)雜志 1997;17(4):219-22.7. 朱斌等.

28、《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊2004;25(1):8-10.,“Diprifusor”TCI適于不同手術(shù)類型,1,2,3,4,5,6-7,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會TCI快捷指南專家組，靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南 2011,TCI，指南推薦丙泊酚靶濃度,TCI快捷指南靶濃度推薦,*麻醉維持期丙泊酚的血漿靶濃度為3-6μg/ml,根據(jù)手術(shù)刺激強弱、病人反應(yīng)等調(diào)整靶濃度，并應(yīng)該配伍應(yīng)用阿片類藥物,小 結(jié),丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻

29、醉丙泊酚TCI/全憑靜脈高質(zhì)誘導(dǎo)丙泊酚TCI/全憑靜脈平穩(wěn)維持，血流動力學(xué)穩(wěn)定，深度易控，避免術(shù)中知曉丙泊酚TCI/全憑靜脈高質(zhì)蘇醒丙泊酚TCI/全憑靜脈麻醉獲益更多丙泊酚對嚴(yán)重心肌缺血，心血管功能不穩(wěn)定患者心臟保護作用更好丙泊酚TCI劑量依賴地保護腦灌注自主調(diào)節(jié)丙泊酚術(shù)后嘔吐發(fā)生風(fēng)險低重視麻醉廢氣，規(guī)避職業(yè)風(fēng)險低濃度麻醉廢氣暴露可能持續(xù)存在長期麻醉廢氣暴露可能增加醫(yī)務(wù)人員后代先天畸形風(fēng)險低濃度麻醉廢氣暴露可能增加