電子病歷應用管理規(guī)范(試行)

1、電子病歷應用管理規(guī)范（試行）電子病歷應用管理規(guī)范（試行）第一章總則第一條第一條為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條第二條實施電子病歷的醫(yī)療機構，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。第三條第三條電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療

2、活動過程中使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。第五條第五條國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。地方各級衛(wèi)生計生

3、行政部門識的使用負責。第十條第十條有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。第十一條第十一條電子病歷系統(tǒng)應當采用權威可靠時間源。第三章電子病歷的書寫與存儲第十二條第十二條醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首

4、頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。第十三條第十三條醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。第十四條第十四條電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時