電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(2010試行)

1、電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)第一章第一章總則總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，促進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本

2、規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理。第三條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(mén)（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。第四條本規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保

3、障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)功能的技術(shù)和方式。第五條電子病歷系統(tǒng)功能分為必需、推薦和可選三個(gè)等級(jí)。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)擴(kuò)展的功能；可選功能是指為進(jìn)一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況選擇實(shí)現(xiàn)的功能。第二章第二章電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)功能第六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有用戶(hù)授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、

4、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)上傳和自動(dòng)備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲(chǔ)中心，在設(shè)定一定權(quán)限的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享，并保障數(shù)據(jù)安全。第七條用戶(hù)授權(quán)功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.創(chuàng)建用戶(hù)角色和工作組，為各使用者分配獨(dú)立用戶(hù)名的功能。2.為各角色、工作組和用戶(hù)進(jìn)行授權(quán)并分配相應(yīng)權(quán)限，提供取消用戶(hù)的功能，用戶(hù)取消后保3.提供對(duì)用戶(hù)

5、登錄所用的數(shù)字證書(shū)進(jìn)行審計(jì)的功能。第十條數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持對(duì)各種類(lèi)型的病歷資料的轉(zhuǎn)換、存儲(chǔ)管理，并采用公開(kāi)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式，使用非特定的系統(tǒng)或軟件能夠解讀電子病歷資料。2.提供按標(biāo)準(zhǔn)格式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)或?qū)⒁汛鎯?chǔ)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)格式的功能；處理暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)格式的數(shù)據(jù)時(shí)，提供將以私有格式存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為其他開(kāi)放格式數(shù)據(jù)的功能。3.在存儲(chǔ)的電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目中保留文本記錄。4.提供電子病歷數(shù)據(jù)長(zhǎng)期管理和隨機(jī)訪問(wèn)的功

6、能。5.具有電子病歷數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。6.具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制。（二）推薦的功能：1.以適當(dāng)?shù)姆绞奖４嫱暾t(yī)療記錄，能夠以原有樣式再現(xiàn)醫(yī)療記錄。2.當(dāng)超出業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定的時(shí)限或場(chǎng)景時(shí)，禁止再修改醫(yī)療記錄的功能。3.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。第十一條患者隱私保護(hù)功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.對(duì)電子病歷設(shè)置保密等級(jí)的功能，