電子病歷書寫規(guī)范

1、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）2017.4.1第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中使用信息系統(tǒng)生成的文

2、字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。第五條國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國電子病歷應(yīng)用管理工作。地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域

3、內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。第二章電子病歷的基本要求第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作；具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作；（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程；（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制；（四）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；（五）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計(jì)生行政

4、部門規(guī)定的條件。第七條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷身份識別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。第十七條電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子

5、化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。第十九條門（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。第四章電子病歷的使用第二十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電

6、子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。第二十二條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。第五章電子病歷的封存第二十三條依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理