艾滋病診療指南第三版(2015)

1、艾滋病診療指南第三版（艾滋病診療指南第三版（2015版）版）中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組中華臨床感染病雜志201508(05):385401.DOI:10.3760cma.j.issn.16742397.2015.05.001艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），其病原體為人類免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV），亦稱艾滋

2、病病毒。目前，艾滋病已成為嚴重威脅我國公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組牽頭，于2005年制訂了我國《艾滋病診療指南》（下簡稱《指南》）第一版，2011年進行了更新。第三版《指南》是在2011年第二版《指南》的基礎上參照國內(nèi)外最新研究成果和國內(nèi)臨床實踐修訂而成。本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學證據(jù)進行定期的修改和更新。1流行病學流行病學HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液和乳汁中，經(jīng)以

3、下三種途徑傳播：性接觸（包括同性、異性和雙性性接觸），血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、介入性醫(yī)療操作、紋身等）和母嬰傳播（包括經(jīng)胎盤、分娩時和哺乳傳播）。握手擁抱、禮節(jié)性親吻、同吃同飲等日常生活接觸不會傳播HIV。HIV的高危人群有：男同性戀者、靜脈注射毒品依賴者、與HIV經(jīng)常有性接觸者。疫情報告：推廣艾滋病自愿咨詢和檢測，一旦發(fā)現(xiàn)HIVAIDS患者，應按照國家規(guī)定的乙類傳染病及時向所在地疾病預防控制中心報告疫情并采取相應的措施

4、。醫(yī)學管理：遵循保密原則，加強對HIVAIDS患者的隨訪，提供醫(yī)學和心理咨詢。預防措施：樹立健康的性觀念，正確使用安全套，采取安全性行為；不吸毒，不共用針具；普及無償獻血，對獻血員進行HIV篩查；加強醫(yī)院管理，嚴格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預防職業(yè)暴露感染；控制母嬰傳播。對HIVAIDS患者的配偶、性接觸者，與HIVAIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者以及HIVAIDS患者所生的子女，進行醫(yī)學檢查和HIV檢測，為其提供相應的咨詢

5、服務。2病原學特征病原學特征HIV屬于反轉錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100～120nm球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股RNA鏈，核心結構蛋白和病毒復制所必須的酶類，含有反轉錄酶（RT、P51P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PT、P10）。核心外面為病毒衣殼蛋白（P24、P17）。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。HIV基因組全長約9.2kb，含有gag、po

6、l、enu3個結構基因、2個調節(jié)基因（tat反式激活因子、reu毒粒蛋白表達調節(jié)子）和4個輔助基因（nef負調控因子、upr病毒r蛋白、upu病毒u蛋白和uif病毒感染因子）。HIV是一種變異性很強的病毒，各基因的變異程度不同，enu基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉錄酶無校對功能導致的隨機變異；宿主的免疫選擇壓力；病毒DNA宿主DNA之間的基因重組；以及藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥性的管理權限原因。我國

7、以HIV1為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有A、B（歐美B）、B’(泰國B)、C、D、E、F和G8個亞型，還有不同流行重組型，目前流行的HIV1主要亞型是AE重組型。1999年起在部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)并證實我國有少數(shù)HIV2感染者。HIV需借助易感細胞表面受體進入細胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5和CXCR4等輔助受體）。根據(jù)HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5和CCR3受體，有時還利

8、用CCR2b受體。HIV在人體細胞內(nèi)的感染過程包括：⑴吸附及穿入：HIV1感染人體后，選擇性地吸附于靶細胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進入宿主細胞；⑵環(huán)化及整合：病毒RNA在反轉錄酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成雙股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共價結合的雙股DNA整合入宿主細胞染色體DNA中。這種整合的病毒雙股DNA即前病毒；⑶轉錄及翻譯：前病毒被活化而進行自身轉錄時，病毒DNA轉錄形成RNA，一些RNA經(jīng)

9、加帽加尾成為病毒的子代基因組RNA；另一些RNA經(jīng)拼結而成為mRNA，在細胞核蛋白體上轉譯成病毒的結構蛋白和非結構蛋白，合成的病毒蛋白在PCCR國產(chǎn)試劑盒10000000拷貝ml和重組亞型，O運輸前在－20℃組和N組或－70℃冷凍COBASAmpliPrep20~10000000拷貝mlM組和O組的1mlEDTATaqManHIV1Test所有亞型注：RTPCR.反轉錄PCR；NASBA.核酸序列依賴擴增；bDNA.分枝DNA信號放大系

10、統(tǒng)；RealtimePCR.實時熒光定量PCR；EDTA.乙二胺四乙酸；ACD.枸櫞酸葡萄糖；PBMC.外周血單個核細胞病毒載量測定的臨床意義包括預測疾病進程、提供開始抗病毒治療依據(jù)、評估治療效果、指導治療方案調整，也可作為HIV感染診斷的參考指標。小于18月齡的嬰兒HIV感染診斷可以采用核酸檢測方法，以兩次核酸檢測陽性結果作為診斷的參考依據(jù)，18月齡以后再經(jīng)抗體檢測確認。HIV載量檢測結果低于檢測下限，報告本次實驗結果低于檢測下限，見

11、于沒有感染HIV的個體、接受成功的抗病毒治療或機體自身可有效抑制病毒復制的部分HIV感染者。HIV載量檢測結果高于檢測下限，可結合流行病學史及HIV抗體初篩結果作為診斷HIV感染的輔助指標。推薦病毒載量檢測頻率：對于已接受抗病毒治療6個月以上、病毒持續(xù)抑制的患者，可每6個月檢測1次。HAART6個月內(nèi)或病毒載量抑制不理想或需調整治療方案時病毒載量的檢測頻率需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定。如條件允許，建議未治療的無癥狀HIV感染者每年

12、檢測1次。HAART初始治療或調整治療方案前、初始或調整方案初期每4～8周檢測1次，以便盡早發(fā)現(xiàn)病毒學失敗。病毒載量低于檢測下限后，每3～4個月檢測1次，對于依從性好、病毒持續(xù)抑制達2～3年以上、臨床和免疫學狀態(tài)平穩(wěn)的患者可每6個月檢測1次，但如出現(xiàn)HIV相關臨床癥狀或使用激素或抗腫瘤化療藥物則建議每3個月檢測1次HIV載量。3.3CD4T淋巴細胞檢測淋巴細胞檢測CD4T淋巴細胞是HIV感染最主要的靶細胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4T

13、淋巴細胞進行性減少，CD4CD8T淋巴細胞比值倒置現(xiàn)象，細胞免疫功能受損。如果進行HAART，CD4T淋巴細胞在病程的不同階段可有不同程度的增加。目前常用的CD4T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術，可以直接獲得CD4T淋巴細胞數(shù)絕對值，或通過白細胞分類計數(shù)后換算為CD4T淋巴細胞絕對數(shù)。CD4T淋巴細胞計數(shù)的臨床意義：了解機體的免疫狀態(tài)和病程進展、確定疾病分期、判斷治療效果和HIV感染者的臨床并發(fā)癥。CD4T淋巴細胞計數(shù)的檢測間隔時間需

14、根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)師決定：一般建議對于CD4T淋巴細胞計數(shù)＞350個μl的無癥狀HIV感染者，每6個月應檢測1次；對于已接受HAART的患者在治療第一年內(nèi)應每3個月檢測1次，治療一年以上且病情穩(wěn)定的患者可改為每6個月檢測1次。對于抗病毒治療后患者體內(nèi)病毒被充分抑制，CD4T淋巴細胞計數(shù)長期處于穩(wěn)定水平的患者無需頻繁進行檢測：CD4T淋巴細胞計數(shù)在300～500個μl的患者建議每12個月檢測1次；＞500個μl的患者可選擇性進行C

15、D4T淋巴細胞計數(shù)檢測。但對于以下患者則需再次進行定期的CD4T淋巴細胞計數(shù)檢測：發(fā)生病毒學突破患者、出現(xiàn)艾滋病相關臨床癥狀的患者、接受可能降低CD4T淋巴細胞計數(shù)治療的患者。3.4HIV基因型耐藥檢測基因型耐藥檢測HIV耐藥檢測結果可為艾滋病治療方案的制訂和調整提供重要參考，耐藥檢測方法有基因型和表型檢測，目前國外及國內(nèi)多用基因型。推薦在以下情況進行HIV基因型耐藥檢測：抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時；

16、進行抗病毒治療前（如條件允許）。對于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測在病毒載量＞400拷貝ml且未停用抗病毒藥物時進行，如已停藥在停藥4周內(nèi)進行基因型耐藥檢測。HIV基因型檢測出現(xiàn)HIV耐藥，表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時需要密切結合臨床情況，充分考慮HIV感染者的依從性，對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素進行綜合評判。改變抗病毒治療方案需要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下才能進行。HIV耐藥結果陰性，表示該份樣品通過基因型耐藥檢測未檢測出耐藥性，