口服抗凝劑指南(第三版)

1、國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)2004年第27卷第6期.心罪歲之.口服抗凝劑指南(第三版)英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)血檢與止血分會(huì)WalkerID，MachinS，BaglinTP，etal.吳淑燕譯王兆錢審校英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)1990年曾修訂了口服抗凝劑指南以反映醫(yī)學(xué)的發(fā)展并結(jié)合了醫(yī)學(xué)評(píng)估的結(jié)果，1993年又發(fā)表了肝素指南，兩份指南包括口服抗凝劑的適應(yīng)范圍和對(duì)抗凝治療安排的建議。本次發(fā)表的新指南是考慮到需長(zhǎng)期抗凝的患者數(shù)量迅速擴(kuò)展，

2、對(duì)其進(jìn)行安全監(jiān)控存在著實(shí)際困難。在過去5年中，臨床抗凝治療的患者數(shù)量增加了兩倍多，并有繼續(xù)增多的趨勢(shì)，相應(yīng)地就出現(xiàn)了組織上的問題。血液學(xué)家有責(zé)任幫助地方確定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法與恰當(dāng)?shù)目诜鼓齽┑闹委焺┝浚@需要國(guó)家和地方參與質(zhì)量評(píng)估計(jì)劃以及對(duì)臨床工作的評(píng)估。INR靶值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(theinternationalnormalizedratioINR)是為監(jiān)測(cè)口服抗凝治療推薦使用的報(bào)告凝血酶原時(shí)間的指標(biāo)。INR系統(tǒng)自從被采用后就一直是調(diào)整華

3、法令(warfarin)或其它口服維生素K拮抗劑劑量的有用方法，使INR控制在治療范圍(INR單位在2.03.0)。但實(shí)際上很多內(nèi)科醫(yī)生和計(jì)算機(jī)支持系統(tǒng)都以INR范圍中間值(例如2.03.0范圍內(nèi)的25)為目標(biāo)來調(diào)整抗凝劑的用量。此外，大量調(diào)查表明服用華法令的人群中，只有500oINRs任何時(shí)候都在范圍內(nèi)，因此更加實(shí)用的方法是設(shè)定INR靶值，并根據(jù)其變化和患者個(gè)體特征，如病因、INRs的穩(wěn)定性、以往出血和血栓的情況等來調(diào)整劑量。本指南中

4、我們建議根據(jù)患者INR靶值的變動(dòng)來調(diào)整藥量。一般認(rèn)為INR變動(dòng)在0.5單位以內(nèi)是滿意的，0.5和。.75INR單位的偏差可被用做調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)。靜脈血栓栓塞的發(fā)生率在每1000次分娩中約為。.90其中23的人有獲得性血栓危險(xiǎn)因素，如年齡較大、經(jīng)產(chǎn)婦、并發(fā)有其它病、長(zhǎng)期臥床與剖腹產(chǎn)等。30%的人有遺傳性易栓癥缺陷，1000^15%為因子VLeideno有I型抗凝血酶缺陷孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性可達(dá)35%，而有蛋白C與蛋白S缺陷的孕婦的危險(xiǎn)

5、性相對(duì)較低。2產(chǎn)后處理有高度或中度血栓栓塞危險(xiǎn)的產(chǎn)褥期婦女與有低度危險(xiǎn)的產(chǎn)后婦女可做血栓預(yù)防治療若無過量出血，有中度靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)的婦女在產(chǎn)后12小時(shí)可給予預(yù)防劑量的普通肝素或低分子量肝素如產(chǎn)婦不愿持續(xù)注射肝素，可在產(chǎn)后一、二天給予口服肝素。當(dāng)INR連續(xù)兩日達(dá)到2.03.0的推薦范圍后撤去肝素對(duì)有妊娠相關(guān)血栓危險(xiǎn)的婦女，產(chǎn)后的抗凝預(yù)防治療應(yīng)維持6周肝素不能從乳汁中分泌。華法令與蛋白結(jié)合，也很少從乳汁中分泌。因此產(chǎn)后用肝素或香豆素的婦女

6、可以哺乳3妊娠期靜脈血栓栓塞的治療有易栓癥孕婦的靜脈血栓栓塞的治療與無易栓癥的孕婦相同。在妊娠期間給予肝素，產(chǎn)后繼用抗凝治療6^12周。抗凝治療的總時(shí)間不短于6個(gè)月。激素替代治療不久以前人們還普遍認(rèn)為，激素替代治療與靜脈血栓危險(xiǎn)的增加并無關(guān)系，但最近發(fā)表的一系列研究清楚地表明，激素替代治療可增加靜脈血栓的危險(xiǎn)。用激素替代治療者如有APC抵抗、低蛋白C或低蛋白S，發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性比無這些改變者高3.54.0倍。婦女在用復(fù)合口服避孕

7、藥或用激素替代治療前沒有必要做有關(guān)易栓癥缺陷的檢查。但激素替代治療對(duì)有高危易栓癥缺陷(如抗凝血酶缺乏或聯(lián)合缺陷)的婦女應(yīng)視為相對(duì)禁忌。在必須做激素替代治療時(shí)，有人同時(shí)預(yù)防性用口服抗凝劑，但在無血栓病史的婦女要慎重考慮出血的危險(xiǎn)性。所有開始用激素替代治療的婦女都應(yīng)被告知靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性，都應(yīng)了解靜脈血栓栓塞的癥狀與體征，在她們懷疑有血栓后要能迅速地得到診治。用抗凝劑的婦女都應(yīng)被告知出血的危險(xiǎn)性，并應(yīng)定期檢查以監(jiān)測(cè)劑量是否合適。萬方數(shù)據(jù)

8、國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)2004年第27卷第6期抗磷脂綜合征血栓與止血分會(huì)目前正在起草抗磷脂綜合征治療指南，需注意與此病有關(guān)的動(dòng)脈血栓形成的患者應(yīng)立即使用肝素，再用華法令治療。INR靶值尚未確定，常用INR2.5，但一項(xiàng)非隨機(jī)比較研究的結(jié)果建議INR3.5。房顫(I)非風(fēng)濕性房顫INR2.5。將65歲以下沒有糖尿病、高血壓、中風(fēng)、一過性缺血性發(fā)作(TIA)史的患者歸為低危險(xiǎn)組，靜脈血栓年發(fā)病率為1.000，華法令不能降低發(fā)生率。若房顫患

9、者至少存在一種血栓栓塞的危險(xiǎn)因素(先前有血栓栓塞、高血壓、心力衰竭、超聲心動(dòng)圖示左室功能異常)，華法令應(yīng)作為一線治療，但應(yīng)根據(jù)年齡和其它疾病的發(fā)生情況權(quán)衡治療的利弊，低危險(xiǎn)患者可以單用阿司匹林。(亞)風(fēng)濕性心臟病INR2.5。有二尖瓣狹窄的房顫患者中風(fēng)的危險(xiǎn)較無瓣膜病的患者高3倍。鑒于華法令在非隨機(jī)研究中的明顯效果和對(duì)非風(fēng)濕性房顫的效果，通常使用華法令，劑量控制在INR2.50(1.)先天性心臟病和甲狀腺毒癥INR2.5。其導(dǎo)致房顫患者

10、栓塞性中風(fēng)的危險(xiǎn)尚不清楚，考慮到華法令對(duì)其它房顫患者的效果，在此類患者中也使用華法令來預(yù)防中風(fēng)。(N)復(fù)律除顫前3周或除顫后4周內(nèi)INR2.5。沒有隨機(jī)研究表明房顫停止后，抗凝治療是否能降低全身栓塞的危險(xiǎn)性，由于栓塞的危險(xiǎn)與電或藥物除顫有關(guān)，所以建議除顫前3周或除顫后4周內(nèi)服用華法令。沒有房顫的心瓣膜病沒有房顫或以往沒有栓塞的瓣膜下垂、瓣膜鈣化、主動(dòng)脈瓣膜病等有低度的中風(fēng)危險(xiǎn)，不主張常規(guī)抗凝治療。而風(fēng)濕性心瓣膜病即使沒有房顫也有中風(fēng)的高

11、度危險(xiǎn)，因此建議進(jìn)行抗凝治療，達(dá)到INR2.50附壁血栓INR2.53個(gè)月。心肌梗塞后有附壁血栓的患者，最初的3個(gè)月有很高的栓塞危險(xiǎn)，在左室動(dòng)脈瘤時(shí)尤其如此。建議先用肝素治療，再服用華法令3個(gè)月，控制INR為2.5.心肌病INR2.5。擴(kuò)張性心肌病血栓形成的危險(xiǎn)是3000500o，且有全身栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)延長(zhǎng)抗凝治療的時(shí)間。心瓣膜修復(fù)(I)機(jī)械性心瓣膜修復(fù)INR3.5。以往關(guān)于抗凝強(qiáng)度意見不一致。根據(jù)近年回顧性隨機(jī)研究，建議將INR控制