肝性腦病8年制第三版

1、肝性腦病,(hepatic encephalopathy),1,定義,肝性腦病是肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征，主要臨床表現(xiàn)可以從人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識障礙、昏迷。 最常見于終末期肝硬化,2,分類與命名,3,發(fā)病機制,4,發(fā)病機制-毒素的分類,氨中毒學說γ-氨基丁酸/內(nèi)源性苯二氮卓芳香族氨基酸與假神經(jīng)遞質(zhì)錳離子其他,5,,,,氨中毒學說,占最主要的地位,6,氨的形成和代謝,腸道產(chǎn)氨（

2、4g/d）腎臟產(chǎn)氨骨骼肌和心肌活動時也產(chǎn)氨,7,,腸道產(chǎn)氨（4g/d）,谷氨酰胺在腸上皮細胞代謝后產(chǎn)生氨（谷氨酰胺→NH3＋谷氨酸）。腸道細菌對含氮物質(zhì)（攝入的蛋白質(zhì)及分泌的尿素）的分解（尿素→ NH3＋ CO2）。腸道吸收的氨主要是非離子型的NH3，其受腸腔pH影響，酸性環(huán)境中NH3轉(zhuǎn)變成NH4+，氨濃度下降。 NH3透過血腦屏障， NH4+則不能，故相對無毒性。 NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響，pH>6

3、時， NH3大量彌散入血。pH<6時, NH3從血液彌散至腸腔，形成胺鹽隨糞排泄。,8,,腎臟產(chǎn)氨,腎小管上皮細胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨，也受腎小管液pH的影響。,9,,氨在體內(nèi)清除途徑,尿素合成腦、肝、腎等器官利用和消耗NH3腎是排泄氨的主要場所排出大量尿素腎小管排H+時也排氨血氨過高時，少量氨自肺呼出,10,,肝內(nèi)尿素循環(huán),瓜氨酸 ATP

4、 NH3 NH3+CO2 鳥氨酸 精氨酸 尿素 精氨酸酶、ATP,11,,,,,,,,,,,,,腦、肝、腎等器官利用和消耗NH3,在ATP供能情況下， α－酮戊二酸與氨合成谷氨酸，谷氨酸和NH3結(jié)合成谷氨酰胺。,12,,腎小管排H+時也排氨,尿酸性，氨以銨鹽形式從尿中排出 堿中毒時，尿堿性氨排

5、出減少,13,,氨和三羧酸循環(huán)的關(guān)系,葡萄糖 丙氨酸 丙酮酸 乳酸 丙酮酸脫氫酶 乙酰輔酶Ａ 草酰乙酸 檸檬酸 琥珀酸 α－酮戊二酸+NH3+ATP

6、 谷氨酰胺← ATP +NH3+谷氨酸,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氨中毒機制,15,Back,16,γ-氨基丁酸/內(nèi)源性苯二氮卓,17,Back,γ-氨基丁酸/內(nèi)源性苯二氮卓,芳香氨基酸 （酪氨酸、苯丙氨酸等） ↓

7、腸菌脫羧酶 酪胺、苯乙胺 ↓肝內(nèi)單胺氧化酶↓ 分解清除↓ ↓ 進入腦 ↓β－羥化酶β－羥酪胺、苯乙醇胺 （結(jié)構(gòu)同去甲腎上腺素相似） ↓ 取代正常神經(jīng)遞質(zhì) ↓ 神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙 ↓ 興奮沖動傳導(dǎo)抑制 ↓ 意識障礙、昏迷,18

8、,芳香族氨基酸和假神經(jīng)遞質(zhì),19,Back,錳離子,20,Back,其他,21,Back,誘因,22,病理,23,臨床表現(xiàn),24,肝性腦病的臨床分期（改良West Haven分級標準）,25,肝性腦病的臨床分期（改良West Haven分級標準）,26,肝硬化神經(jīng)功能損害譜,27,實驗室和其他檢查,,28,其他檢查—神經(jīng)生理檢測,29,,其他檢查—神經(jīng)心理檢測,30,,其他檢查—神經(jīng)影像學檢查,31,診斷和鑒別診斷,診斷鑒別診斷,32

9、,,診斷依據(jù),33,34,,鑒別診斷,35,,治療,及早識別并糾正或去除誘因營養(yǎng)治療減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收促進體內(nèi)氨的清除拮抗神經(jīng)毒素對神經(jīng)遞質(zhì)的抑制作用 暫時性肝臟支持肝移植其他對癥治療,36,,及早識別并糾正或去除誘因,37,,營養(yǎng)治療,38,,減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收,39,,促進體內(nèi)氮的清除—鳥氨酸門冬氨酸,40,,拮抗神經(jīng)毒素對神經(jīng)遞質(zhì)的抑制作用,,41,,暫時性肝臟支持,42,,肝移植,43,,其