肝葉切除手術(shù)配合2014-7-31

1、肝葉切除術(shù)的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理配合,,蔡挺 2014-8-29,主要內(nèi)容,肝臟的解剖,1,肝葉切除術(shù)的相關(guān)知識(shí),肝葉切除術(shù)的手術(shù)步驟,肝葉切除術(shù)的相關(guān)護(hù)理,4,3,2,肝臟的位置,肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官,是人體最大的消化腺肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。,肝臟的毗鄰,肝的鄰近臟器為：膈面鄰近心包和心臟、右胸膜腔和右肺。右葉后緣近食道，左葉下接觸胃前壁。方葉下接觸幽門(mén)。右葉下面前邊接觸結(jié)腸右曲，中部近

2、肝門(mén)處鄰接十二指腸。后邊接觸腎和腎上腺。,肝的體表投影,第一點(diǎn):右鎖骨中線(xiàn)與第五肋相交處；第二點(diǎn):右腋中線(xiàn)與第十肋下1.5cm相交處；第三點(diǎn)：左第六肋軟骨距正中線(xiàn)處左側(cè)5cm；其中，二、三點(diǎn)連線(xiàn)是臨床觸診肝下緣的部位，約在劍突下2-3厘米。,左內(nèi)葉（Ⅳ）,肝的分葉與分段,肝的韌帶,肝圓韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝結(jié)腸韌帶肝腎韌帶,肝臟的血液供應(yīng),肝臟的血液供應(yīng)3/4來(lái)自門(mén)靜脈，1/4來(lái)自

3、肝動(dòng)脈肝臟臟面的橫溝內(nèi)有門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱(chēng)為肝門(mén)。肝動(dòng)脈是來(lái)自心臟的動(dòng)脈血，主要供給氧氣，門(mén)靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營(yíng)養(yǎng)。,肝門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈和肝管,門(mén)靜脈：左支一般分為橫部、角部、矢狀部和囊部；右支比較粗，比較短。門(mén)靜脈的終支在肝內(nèi)擴(kuò)大為靜脈竇，它是肝小葉內(nèi)血液流 通的管道。肝固有動(dòng)脈、肝管與 肝門(mén)靜脈伴行，共同 被血管周?chē)睦w維囊 所包裹，但因門(mén)靜脈

4、 管徑粗，位置恒定， 成為分葉和分段的基 礎(chǔ)。,,,,,第二肝門(mén)：位于肝臟的膈面和頂部，是肝左、中、右靜脈匯入下腔靜脈處。,,,,第二肝門(mén),第一肝門(mén),第一肝門(mén)包括：肝臟的橫溝和肝蒂。肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝管、神經(jīng)和淋巴組織共同包含于十二指腸韌帶的右側(cè)，形成肝蒂。,第三肝門(mén),第三肝門(mén)是指4 - 15支肝短靜脈匯入后下腔靜脈前壁及兩側(cè)，主要匯集尾狀葉和右后葉的靜脈血流。,門(mén)脈系統(tǒng)（Glisson系統(tǒng)）,

5、門(mén)脈系統(tǒng)：門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管三者伴行包裹在同一Glisson鞘內(nèi)，故稱(chēng)為門(mén)脈系統(tǒng)（即Glisson系統(tǒng)）。,肝臟的功能,1.肝臟的生理功能：即解毒功能代謝功能分泌膽汁免疫防御功能等。肝臟的再生功能： 肝臟的再生功能實(shí)際上是一種代償性增生，是肝臟對(duì)受到損傷的細(xì)胞修復(fù)和代償反應(yīng)。肝臟的再生功能極強(qiáng)大，切除70%~80%肝臟，經(jīng)過(guò)4~8周修復(fù)，剩余的肝臟最終能再生至原來(lái)的肝臟重量。,肝臟的功能,2.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：

6、 常用肝功能正常值及臨床意義： （1）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：正常值為0- 40u/L，是診斷肝細(xì)胞實(shí) 質(zhì)損害 的主要項(xiàng)目，其高低往往與病情輕重相平行。 （2）門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）：一般情況下升高幅度不及ALT， 如果AST值高于ALT，說(shuō)明肝細(xì)胞損傷、壞死的程度比較嚴(yán) 重。 （3） 堿性磷酸酶（ALP）：正常值為30-90u/L。ALP經(jīng)由膽道排

7、 出。因此，肝臟疾患會(huì)出現(xiàn)排泄功能障礙，膽道疾患、骨骼 疾患（如成骨肉瘤、轉(zhuǎn)移性骨瘤）均可使ALP上升。,肝臟的功能,2.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)： （4）總膽紅素（TBil）：正常值為1.71－17.1μmol/L(1－ 10mg/L)當(dāng)患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒 性肝炎、溶血性黃疸、內(nèi)出血等時(shí)，都可以出現(xiàn)總膽 紅素升高。 （5）直接膽紅素

8、（DBil）：正常值為1.71－7μmol/L(1－ 4mg/L)升高說(shuō)明肝細(xì)胞處理膽紅素后的排出發(fā)生障礙， 即發(fā)生膽道梗阻。,肝臟的功能,總蛋白（TP） 白蛋白（ALB） 免疫球蛋白G 凝血酶原時(shí)間（PT）,,反映肝細(xì)胞合成代謝功能的指標(biāo)，一旦肝臟合成功能下降，這些指標(biāo)在血液中濃度隨之降低，其降低程度與肝臟合成功能損害程度呈正相關(guān)。,,（6）,（7）凝血酶原時(shí)間（PT） ：延

9、長(zhǎng)揭示肝臟合成各種 凝血因子的能力降低。（8）甲胎蛋白（AFP）：用于診斷原發(fā)性肝癌的生化 檢驗(yàn)指標(biāo)。,2.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) ：,肝葉切除術(shù)的手術(shù)方式,手術(shù)方式： 肝葉切除根據(jù)病灶的不同，常用的有 1.右半肝切除術(shù) 2.左半肝切除術(shù) 3.肝右三葉切除術(shù) 4.肝左中葉切除術(shù) 5.肝左外葉切除術(shù)等。,肝葉切除術(shù)的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥： 1.肝臟良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、腺

10、瘤。 2.肝臟惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌、肝肉瘤、肝 轉(zhuǎn)移癌、鄰近臟器腫瘤侵犯至肝臟。 3.肝外傷。 4.肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于肝臟的一葉，致使肝組織呈明顯纖 維化、萎縮或合并肝膿腫，致該部分肝臟功能喪失。 5.囊腫，肝寄生蟲(chóng)病。,手術(shù)體位,1、若病變位于左半肝，取平仰臥位。2、若病變位于右半肝，采取半側(cè)仰臥位，于病人的右肩部和腰部各墊一沙袋，使病人身體向左傾斜30度，右上肢固定在頭架上。3

11、、全肝切除采取平仰臥位。,,現(xiàn)介紹：常見(jiàn)的左肝外葉切除術(shù),,左肝外葉切除術(shù)的手術(shù)配合,手術(shù)切口：右上腹經(jīng)腹直肌切口、必要時(shí)經(jīng)劍突向 左肋緣下延長(zhǎng)。麻醉方式：插管全麻。用物準(zhǔn)備：腹包器械、清掃包、無(wú)創(chuàng)器械、電刀、長(zhǎng) 電刀頭、肝修補(bǔ)針等。并備好各類(lèi)搶救儀 器及搶救物品。,左肝外葉切除術(shù)的手術(shù)步驟,1.常規(guī)

12、消毒鋪巾。2.依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹壁各層，進(jìn)入腹腔充分暴露 手術(shù)野，探查腹腔，用濕紗布?jí)|將胃腸推向左下方， 充分暴露肝病變的部位，如粘連嚴(yán)重在分離肝周?chē)g 帶及切肝時(shí)可能引起大出血，可先用阻斷帶阻斷肝門(mén) （第一肝門(mén)）。,3.以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌 帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號(hào)或4號(hào)絲 線(xiàn)縫扎或結(jié)扎。4. 充分暴露肝門(mén)，分離肝 門(mén)處的左肝動(dòng)脈、門(mén)靜

13、脈左支，夾住切斷并縫扎。,左肝外葉切除術(shù)的手術(shù)步驟,左肝外葉切除術(shù)的手術(shù)步驟,5.分離左冠狀韌帶內(nèi)側(cè)、左肝靜脈根部，縫扎左肝靜脈，暫不切斷，觀(guān)察肝臟變色范圍。,左肝外葉切除術(shù)的手術(shù)步驟,6.在廉狀韌帶左側(cè)切開(kāi)肝包膜，邊切肝臟邊縫合止血。肝斷面絲線(xiàn)間斷對(duì)攏縫合。然后以大網(wǎng)膜縫合覆蓋在肝斷面上。,7.松開(kāi)阻斷帶，觀(guān)察出血情況，必要時(shí)修補(bǔ)。8.左膈下肝面放置引流管。9.清點(diǎn)手術(shù)用物無(wú)誤后，常規(guī)關(guān)腹。,左肝外葉切除術(shù)的手術(shù)步驟,洗手護(hù)士配合

14、注意點(diǎn),1.術(shù)前了解病人的手術(shù)方式，充分準(zhǔn)備好手術(shù)器械，并分類(lèi)放置，熟悉特殊器械的功能及用法。2.手術(shù)野大，隨時(shí)注意縫針及用物的去向。3.術(shù)中阻斷肝門(mén)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間，一般不超過(guò)15-20分鐘。4.肝門(mén)阻斷時(shí)間短，器械護(hù)士應(yīng)集中精力與術(shù)者密切配 合。,巡回護(hù)士配合注意點(diǎn),1.術(shù)前了解患者的病情，并和患者進(jìn)行良好的溝通，了解其心理反應(yīng)，告知手術(shù)的主要事項(xiàng)、麻醉的方法和手術(shù)的安全性及手術(shù)室的環(huán)境。使其提高對(duì)手術(shù)的認(rèn)知，減少對(duì)