婦產(chǎn)科防粘連指南

1、,手術(shù)防粘連指南最新解讀,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會 預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連中國專家共識專家組,粘連是嚴重公共衛(wèi)生問題,盆腔粘連與婦科手術(shù),盆腔粘連患者中79%有婦產(chǎn)科手術(shù)史其它因素：子宮內(nèi)膜異位癥、感染、異物等,,,,開腹術(shù)后粘連發(fā)生率,Azziz R. et al. Surg Gynecol Obstet 1993;177:135-139. Gehlbach D.L. et al. Int J Gynaecol

2、 Obstet 1993;40:45-50.Franklin R.R. et al. Obstet Gynecol 1995;86:335-340. Tulandi T. et al. Obstet Gynecol 1993;82:213-215.Larsson B. et al. Fertil Steril 1995;63:709-714. Sekiba K.

3、et al. Obstet Gynecol.1992;79:518-522.,腹腔鏡術(shù)后粘連發(fā)生率,Diamond M. et al. Fertil Steril 1991;55:700-704. Mais V. et al. Hum Reprod 1995;10:3133-3135.Keckstein J. et al. Hum Reprod 1996;11:579-582. Mais V. et al

4、. Obstet Gynecol 1995;86:512-515.,不同術(shù)式后粘連發(fā)生率,腹腔鏡手術(shù)也不能完全防止粘連的發(fā)生,婦產(chǎn)科粘連的危害,盆腔粘連與CPP的關(guān)系,所占比例 (%),盆腔粘連與不育的關(guān)系,30-40%不孕癥由子宮內(nèi)膜異位/感染/輸卵管堵塞引起的粘連導(dǎo)致 影響卵子排送 破壞輸卵管功能 輸卵管閉塞,取決于粘連的部位、程度、致密性及引起粘連的原因,盆腔粘連與腸梗阻的關(guān)系,經(jīng)腹子宮切除后最為常見常見的粘連部

5、位—大網(wǎng)膜和回腸常在術(shù)后多年才發(fā)生,身材矮胖的婦女易發(fā)“二進宮”的病人往往被普外科收治，所以沒有引起婦產(chǎn)科醫(yī)生足夠的重視,盆腔粘連發(fā)生因素,婦產(chǎn)科手術(shù)相關(guān)技術(shù)機械損傷異物/縫線脫水出血腹腔鏡的持續(xù)氣腹腹腔鏡的光源長時間照射,精細手術(shù)(meticulous surgical technique),更為細致的建議(2007年以后)…… 重視手術(shù)計劃，在術(shù)前充分評估風(fēng)險與獲益 減少電凝頻次，縮短電凝時間，在電凝后吸走液化

6、的組織 切割組織，減少電灼傷 縮短手術(shù)時間 需要的時候，頻繁的沖洗和吸凈 盡量采用腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力,SOGC(加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會)臨床實踐指南,粘連預(yù)防證據(jù)支持—外科技術(shù)方面精細外科技術(shù)，但并不完全避免粘連發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥或慢性盆腔炎癥可增加粘連形成風(fēng)險子宮肌瘤剔除術(shù)的患者具有較高粘連風(fēng)險期望保留生育力女性，粘連將增加輸卵管不暢風(fēng)險具有手術(shù)粘連形成風(fēng)險患者，應(yīng)考慮應(yīng)用輔助防粘連措施,AN

7、GEL 歐洲婦科手術(shù)防粘連指南 2012,1） 對于預(yù)定接受開腹或腹腔鏡下腹部手術(shù)的患者，應(yīng)在獲得知情同意前充分與其討論術(shù)后粘連形成的發(fā)生風(fēng)險2） 醫(yī)師需在腹部外科手術(shù)中盡力減少術(shù)后粘連發(fā)生，更好地履行對患者的關(guān)護責(zé)任3） 醫(yī)師至少應(yīng)對于以下具有高度粘連形成風(fēng)險的手術(shù)患者，采取常規(guī)的防粘連策略，包括：卵巢手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)輸卵管手術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)粘連松解術(shù),ANGEL 歐洲婦科手術(shù)防粘連指南 2012,4） 良好的手術(shù)

8、技術(shù)是任何粘連減少的基礎(chǔ)5） 醫(yī)師應(yīng)考慮將防粘連阻隔劑的使用作為粘連減少策略的組成部分常規(guī)手術(shù)中具有安全性與有效性證據(jù)支持的防粘連制劑應(yīng)作為重點考慮實際應(yīng)用中，易用性與經(jīng)濟性應(yīng)作為常規(guī)實踐選擇的影響因素6） 良好的醫(yī)療實踐要求在獲得手術(shù)知情同意書前，與患者充分討論任何嚴重或頻發(fā)風(fēng)險,中國專家共識,2015年2月 北京,郎景和、朱 蘭、張震宇、沈平虎、周應(yīng)芳、段 華、楊慧霞、宋 磊、郝 敏黃向華、崔滿華

9、、狄 文、許學(xué)先、章漢旺、姚書忠、陳敦金、王沂峰、薛 翔李佩玲、史惠蓉、陳亦樂、徐開紅、冒韻東、張淑蘭、漆洪波、張國楠、陳 龍,中國專家共識——粘連分類及分級（一）,1993年Diamond和Nezhat的分類標準：Ⅰ型：新粘連形成，以前未發(fā)生粘連的部位形成粘連Ⅰa型：非手術(shù)操作處發(fā)生粘連Ⅰb型：除粘連松解術(shù)外的手術(shù)引起的粘連Ⅱ型：再粘連形成，粘連松解處再度形成粘連Ⅱa型：粘連近發(fā)生于粘連松解術(shù)處Ⅱb型：粘

10、連不僅發(fā)生于粘連松解處，其它部位亦發(fā)生,中國專家共識——粘連分類及分級（二）,改良的美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會粘連分級（American Society for Reproductive Medicine,ASRM）,中國專家共識——循證評估及推薦分類,中國專家共識——精細的手術(shù)操作,預(yù)防粘連的手術(shù)操作基本原則：① 減少腹膜損傷；② 充分止血；③ 防治感染。醫(yī)生應(yīng)盡量采用微創(chuàng)的方法來減少粘連形成的風(fēng)險 （證據(jù)質(zhì)量II-1，推薦分類B）

11、。手術(shù)時應(yīng)盡量減少組織損傷以減少術(shù)后粘連的風(fēng)險。預(yù)防措施包括：僅在安全完成手術(shù)前提下必要時進行組織填塞、擠壓和操作。(證據(jù)質(zhì)量III，推薦分類B),透明質(zhì)酸鈉（HA）廣泛分布于人和動物皮膚、玻璃體、 結(jié)締組織、軟骨和各種分泌液中；在體內(nèi)發(fā)揮重要的生理作用生理調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)滲透壓、維持細胞外空間從而達到潤

12、 滑保濕作用；損傷修復(fù)作用：血管生成、創(chuàng)面/創(chuàng)傷愈合、抑制炎癥獨特理化特性：高分子量粘彈性、分子篩及物理阻隔作用,透明質(zhì)酸發(fā)現(xiàn)及其獨特功能,http://en.wikipedia.org/wiki/Hyaluronan 2010年4月,,手術(shù)組織損傷Θ,腹膜基質(zhì)肥大細胞破裂 血管通透性增加 TGF-β、TNF a及FGF 過度合成與表達,,,組胺、激肽釋

13、放 炎性滲出Θ 3h內(nèi)纖維蛋白沉積,,,纖溶和間皮再生⊕ 基底膜間質(zhì)細胞修復(fù),,,,纖維蛋白沉積毛細血管再生,,,成纖維細胞增殖、合成，分泌大量膠原纖維,纖維性粘連（永久性，傷后5-7天）形成,,72h內(nèi)纖維蛋白性粘連溶解,纖維蛋白性粘連,纖溶活性正常,纖

14、溶活性下降,仲劍平, 中華普通外科雜志, 2009, 第24卷第11期,粘連發(fā)生機制及HA防粘連作用位點,侯駿驥等.玻璃酸鈉預(yù)防婦產(chǎn)科粘連的研究.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科雜志。2005;2(1):38,透明質(zhì)酸預(yù)防粘連作用機制,透明質(zhì)酸預(yù)防術(shù)后粘連—動物實驗：國外學(xué)者所作觀察研究,**僅選取試驗觀察中亞組分析的46例（HA：23例 對照：26例）,昊海透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后粘連臨床研究薈萃,透明質(zhì)酸有效預(yù)防術(shù)后粘連——國外

15、臨床研究,透明質(zhì)酸預(yù)防術(shù)后粘連—動物實驗：國外學(xué)者所作觀察研究,用HA側(cè),未用HA側(cè),9只豬自身對照各在雙側(cè)腹壁作一直徑約5cm圓形切口，并予以聚丙烯網(wǎng)片修補后，一側(cè)網(wǎng)片上覆蓋HA，一側(cè)不再予以HA治療，45天后評估雙側(cè)腹壁粘連發(fā)生率及嚴重程度——HA有效預(yù)防腹膜粘連形成。,-Kramer. Effective prevention of adhesions with hyaluronate. ARCH SURG.VOL 137, M

16、AR 2002,0級-無粘連；Ⅰ級-薄膜狀無血管粘連；Ⅱ-粘連伴有血管；Ⅲ-索狀纖維性粘連；Ⅳ-廣泛纖維性粘連,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連—明顯防止子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮內(nèi)粘連發(fā)生,Pellicano M et al.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients

17、:a prospective,randomized,controlled study.,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連—有效預(yù)防輸卵管再粘連，顯著提高受孕率,黃益，楊澤民，陳漢威等.透明質(zhì)酸鈉在阻塞性輸卵管介入再通術(shù)中的應(yīng)用.中國藥物與臨床，2005，5(5)：357-359,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連—顯著減少宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)再粘連,M.Guida et al. Effectiveness of auto-c

18、rosslinked HA gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study Human Reproduction Vol. 19 No.6 2004,67例行宮腔鏡手術(shù)患者宮腔內(nèi)涂布醫(yī)用HA，與56例僅行宮腔鏡手術(shù)未用HA的患者對照，宮腔粘連發(fā)生

19、率及粘連嚴重程度均明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠有效預(yù)防術(shù)后組織粘連—預(yù)防人流術(shù)后宮腔粘連,張祎。人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔灌注醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防宮腔粘連療效分析。J Clin Res,Mac.2013, Vol 30, No.3,494例人工流產(chǎn)行負壓吸宮術(shù)患者宮腔灌注HA，與457例僅行人流手術(shù)而未用HA的患者對照，宮頸粘連、宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義,n=951,術(shù)后8周,150萬D HA組：未見粘連,1

20、00萬D HA組：部分粘連,對照組：廣泛粘連,光鏡,透明質(zhì)酸鈉有效預(yù)防術(shù)后組織粘連，促進組織修復(fù)，減少瘢痕形成。并且分子量越高，濃度越高，療效越好,黃德清等.不同濃度透明質(zhì)酸鈉防肌腱粘連的對比研究.實用骨科雜志1999,Vol5.No.2樊天佑等.不同分子量透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后硬脊膜粘連的定量研究.中國脊柱脊髓雜志2000,Vol10.No.1,個/視野,個/視野,透明質(zhì)酸有效預(yù)防術(shù)后粘連—分子量、濃度與療效呈正相關(guān),在中國有超過30

21、00例受試者參加了各類透明質(zhì)酸鈉凝膠制劑防止手術(shù)后粘連發(fā)生的臨床試驗沒有任何證據(jù)顯示其在腹腔和/或盆腔注入后發(fā)生任何嚴重局部反應(yīng)、過敏反應(yīng)等嚴重不良反應(yīng)無繼發(fā)感染等報道,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠安全性總體描述,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠的臨床應(yīng)用,婦產(chǎn)科：適用于各種婦產(chǎn)科手術(shù)、輸卵管再通術(shù)及人流術(shù)，預(yù)防術(shù)后盆腔粘連,視手術(shù)部位及創(chuàng)面大小決定使用劑量,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠的臨床應(yīng)用——在婦產(chǎn)科的應(yīng)用,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠的臨床應(yīng)用——在婦產(chǎn)科的