放射治療的放射防護與安全曹建平-半天

1、放射治療的防護與安全,一.腫瘤放射治療定義,腫瘤放射治療:利用放射線如放射性同位素產生的α、β、γ射線和各類X射線治療機或加速器產生的X射線、電子線、中子束、質子束及其它粒子束等治療惡性腫瘤的一種方法。放療已成為腫瘤治療三大方法之一。我國約70%、美國約50%癌癥患者進行放療。,一.腫瘤放射治療定義,放療主要形式：體外放療：儀器位于人體外，直接把高能量射線照在腫瘤部位。大多數病人在醫(yī)院接受的都是體外放射。體內放療：將放射

2、源密封植入腫瘤里或靠近腫瘤。,一.腫瘤放射治療定義,射線的治療作用：腫瘤細胞的生長和分裂比正常細胞快。高劑量射線可殺死或破壞腫瘤細胞，抑制它們的生長、繁殖和擴散。正常細胞也會受到破壞，但是大多數都會恢復。放療的副作用：電離輻射可以破壞或消滅癌細胞，同時也損傷正常細胞，損傷的輕重主要取決于治療劑量和治療部位及病人的健康狀況。,二.腫瘤放射治療應用,1.根治性放療2.姑息性放療3.綜合治療（1）與手術聯合的綜合治療，包括術前、術后和

3、術中放療（2）與藥物聯合的綜合治療，包括化療藥物、放射增敏劑和生物反應調節(jié)劑4.急診放射治療,二.腫瘤放射治療應用,腫瘤放射治療的基本原則照射范圍應包括腫瘤要達到基本消滅腫瘤的目的保護鄰近正常組織和器官保護全身情況及精神狀態(tài)良好,二.腫瘤放射治療應用,體外照射類型與射線的選擇近距離放療：表面劑量高，對深部組織損傷小，適用于表淺腫瘤。遠距離放療：源與皮膚的距離大于50cm，劑量分布均勻，深度量高，適用于深部腫瘤。根據射

4、線質的不同遠距離放療可劃分為：千伏級X線治療，有接觸治療(30～60kV)，淺層治療(60～140 kV)，中層治療(140～180 kV)，深層治療(180～400 kV)。超高壓治療(兆伏射線)，包括直線加速器產生的高能X線、高能電子束及60Co(1.25MeV)，137Cs(0.66MeV)。高LET射線治療，有快中子、質子、負π介子、重離子治療等。,二.腫瘤放射治療應用,體腔內照射：屬近距離放療，將體腔管或放射源置于體腔內

5、進行照射。也可將放射性核素（32P，198Au等）注入胸、腹腔內進行照射。組織間照射：將含有放射源的管道或針插入腫瘤組織內照射，現多用后裝治療機進行治療，屬近距離放療的一種。內照射：口服或靜脈注射放射性核素進行治療（屬核醫(yī)學范疇）。,三.放射治療過程中射線來源,散射線散射線為一切離開原發(fā)射線方向的輻射。無論何種射線類型，只要從射線出口發(fā)出，便會經由與物質的各種相互作用過程發(fā)生能量和運動方向的改變，即散射。出束口構件、空氣、

6、治療設備（治療床、相關輔助設施等）和治療室內的墻壁、地板、頂棚，甚至受照患者的身體都可以成為散射線的來源。康普頓效應是光子(X、γ射線)散射的主要來源，發(fā)生該效應對應的光子能量范圍很廣，放療常用的光子能量都在該范圍以內；對于電子，由于其質量輕，故與物質相互作用時發(fā)生散射的幾率很大。,三.放射治療過程中射線來源,漏射線從醫(yī)用射線裝置的射線出口或防護套中泄漏出的非可控射束。漏射線的數量及其漏射方向由射線裝置的相關設計和構件的加工組合

7、所決定。漏射線能量與初始射束相差不大，對職業(yè)人員危害較大。但一般可通過實際測量確定漏射線的主要方向。漏射線在標準距離(1m)處造成的吸收劑量率通常是衡量射線裝置本身輻射防護性能的一個重要指標。,三.放射治療過程中射線來源,感生放射性入射粒子能量大于10 MeV時，就有足夠的能量將靶核打碎而產生感生放射性核素，因此高能加速器治療室內相對于低能加速器治療室更容易產生感生放射性。在約為2mGy年劑量中，感生放射性造成的劑量貢獻占到1

8、 /3以上。能量在1GeV以上的加速器工作人員所受到的照射劑量中，大約有50%的劑量來自于感生放射性。,四.腫瘤放射治療事故,我國放療領域中輻射事故有以下幾個特點：事故發(fā)生率高。鈷治療機是7‰。醫(yī)用加速器的事故次數不多，但受害人群是很大的。同類事故重復發(fā)生。如丟源事故在近距離放療實踐中很明顯。由于輸出量不準確而造成的事故時有發(fā)生。多人受照事故較多。監(jiān)督設備不健全而使事故不能及時發(fā)現的多人受照事故較多。根據我國經濟狀況，在解決

9、了認識問題后完全有能力配備齊監(jiān)督性監(jiān)測設備。如果監(jiān)督性監(jiān)測設備比較齊全嚴格投入使用，我國的事故發(fā)生率和嚴重程度可以大大下降。人為因素事故比例較高。人為因素中，主要是監(jiān)督管理不嚴、不深入。其次是人員安全素養(yǎng)差。,四.腫瘤放射治療事故,我國放射事故發(fā)生的主要原因：從事故中吸取具體教訓不夠。放療實踐中事故發(fā)生率高，同類事敬重復發(fā)生等都與本原因有關。質量保證工作不到位。例如機器出了故障或檢修后再使用時必須進行輸出量檢查這項工作雖然在規(guī)定

10、中明確寫上了，但實際運行中做得很不嚴格。醫(yī)務人員安全素養(yǎng)差。防護知識缺乏，安全意識差，發(fā)現異常情況后不能聯想到會否有事故發(fā)生，也不向技術負責人請示，有的領導對異常情況甚至不能作出正確判斷等就是安全素養(yǎng)差的種種表現。監(jiān)督監(jiān)測不得力。安全防護設備缺乏。放射源不在貯存(安全)位置的事故是完全可以通過工作人員的個人劑量報警儀發(fā)現的。,五.防護概要,放療中對患者的防護不是要求避免對患者的照射，而是要求設法使腫瘤靶體積鄰近的正常組織或器官受到

11、的漏射輻射和散射輻射的劑量減少到可以合理做到的盡量低的水平，降低放射治療并發(fā)癥的發(fā)生率。進行防護的意義在于：適應我國電離輻射醫(yī)學應用迅速發(fā)展的趨勢維護醫(yī)療職業(yè)人員、患者或受檢者和公眾免受過度輻射危害。,放療中放射防護所關注的對象放射工作人員所受職業(yè)照射；患者所受醫(yī)療照射；放療工作場所可能給公眾帶來照射。針對這三類對象的防護必須從相關設備、機房設施、安全操作、管理制度 諸方面著手，涉及放療所有的各個環(huán)節(jié)并且貫穿全過

12、程。,放射治療使用的源,放射性同位素：β、γ射線；X射線治療機和加速器：不同能量的X射線各類加速器：電子束、質子束、中子束、負π介子束，以及其他重離子束等。,體外遠距離照射本照射方式,X射線治療機 鈷治療機 γ刀 電子直線加速器 質子放療系統,X射線治療機,臨床治療用的X射線機根據能量高低分為： 臨界X射線、 接觸

13、治療X射線（10kV~60kV）， 淺層治療X射線（60kV~160kV）， 深部治療X射線（180kV~400kV），普通X射線機與鈷-60機、加速器相比，具有深度劑量低、能量低、易散射、劑量分布差等特點，因此逐漸被后者取代。,X射線治療機,鈷治療機,與X射線治療相比60Co治療的特點： ①射線穿透力強，提高了深部腫瘤療效； ②皮膚反應輕， ③60Coγ射

14、線可用于骨后病變治療； ④旁向散射少，放射反應輕； ⑤60Co治療機經濟可靠、維修方便，缺點：需換源，不治療時亦有少量放射線。,鈷治療機,實施放射治療的防護要求 由于鈷治療機利用高活度的源提供光子，因放射性衰變，劑量率降低量每月大約1％。一個半衰期(5.26年)后，治療所需時間為初始治療時的2倍。因此，至少每5年要更換新的60Co源。同時，在每次更換源或較大的調整后，必須全面校準治療機產生的劑量率。

15、,鈷治療機,γ遠距治療應用的要求①γ遠距治療工作人員：γ遠距治療單位應配備放射治療的醫(yī)學專家、物理學工作者和技術人員，正確合理地使用放射治療并保證放射治療的質量。γ遠距治療工作人員除應具備高中以上文化水平和放射治療專業(yè)知識外，還應掌握放射防護知識，并經過培訓，考試合格。,鈷治療機,γ遠距治療應用的要求②γ遠距治療與防護的質量保證：實施γ遠距治療應建立質量保證體系，保證輻射照射的準確性及防護的最優(yōu)化。實施γ遠距治療應使用符合標準的γ遠

16、距治療設備，建設合格的治療室，配備輻射劑量和輻射防護的測量儀器，并由有資格的人員進行質量控制檢測。同時應做好患者防護。,鈷60治療機的基本結構,γ刀,γ刀為立體定向放射治療設備，通過三維空間把射線束投照在靶內形成高劑量，而周圍正常組織受照劑量低。病灶與正常組織劑量界限分明，達到控制、殺滅病變同時又保護正常組織的目的，,,γ刀劑量學特點,小野集束照射，劑量分布集中；小野集束照射，靶區(qū)周邊劑量梯度變化較大；靶區(qū)內及靶區(qū)附近的劑量分布不均

17、勻；靶周邊的正常組織劑量很小。,γ刀－鈷60源放射外科系統,半衰期為5.24年；最高源活度可達2.96×1014Bq,電子直線加速器,醫(yī)用電子直線加速器有高能X射線及高能電子束兩種射線束模式應用于放射治療,,醫(yī)用電子直線加速器,電子經陽極和陰極間脈沖負高壓作用；經波導管將高功率微波送入加速管；電子束經偏轉磁鐵偏轉，產生高能、高發(fā)射率的電子束；射線束經均整、擴散和準直達到治療部位。,醫(yī)用電子直線加速器臨床應用特點,與

18、60Co治療機相比，電子直線加速器可以產生能量更高、強度更大的X射線和電子線，醫(yī)用電子直線加速器通常有兩檔能量X射線和多檔能量電子線供治療選擇，適用于全身各部位腫瘤的常規(guī)放射治療。醫(yī)用電子直線加速器無需永久放置源，設備在不加高壓時無射線產生，設備結構復雜、技術要求高、日常維護及質量保證費用較高。,,醫(yī)用加速器,加速器是粒子加速器的簡稱。按被加速粒子的能量不同，可分為高能、中能和低能粒子加速器。臨床放射治療用的電子直線加速器

19、或電子感應加速器，屬于低能粒子加速器。電子直線加速器屬直線加速器，電子感應加速器屬于回旋加速器。電子直線加速器輸出的電子能量通常為5～40MeV；電子感應加速器輸出的電子能量通常為4～45MeV。這兩種加速器可以通過靶將電子轉化為X射線。,醫(yī)用加速器,醫(yī)用加速器,電子加速器運行中可能產生的輻射,醫(yī)用加速器,對治療室的安全防護要求（1）治療室選址和設計時應當考慮確保周圍環(huán)境的輻射安全。（2）對有用射束朝向的墻壁和天棚按主屏蔽要求

20、設計，其余墻壁按散射輻射屏蔽要求設計。（3）所有貫穿屏蔽墻體的導線管道不能影響該屏蔽墻體總體屏蔽效能。,醫(yī)用加速器,對治療室的安全防護要求（4）使用電子標稱能量大于10MeV的加速器時，治療室的屏蔽設計中必須考慮對中子輻射的屏蔽問題。（5）治療室應當有足夠的使用面積；出入治療室的通道應當是迷宮式；迷宮口的防護門應當與加速器運行啟動開關連鎖。（6）治療室外防護門的上方配置輻射危險燈光警示信號，紅燈表示有輻射危險，綠燈表示安全。燈光

21、警示系統應當與控制臺運行開關系統聯鎖。,醫(yī)用加速器,輻射檢測設備,,,,質子放療系統,質子進入人體后，在質子徑跡終點處，能量驟然釋放，形成一個尖銳的劑量峰，即Bragg峰。,,近距離治療,腔內照射或管內照射組織間照射模敷貼照射術中置管術后治療,,放射治療的監(jiān)督管理,放射診療工作單位必備的條件,具有與所從事的放射工作相適應的場所、設施和裝備及相應的資料。從事放射工作的人員必須具備相應的專業(yè)及防護知識和健康的身體條件。3．有專

22、職、兼職放射防護管理機構或人員以及必要的防護用品和監(jiān)測儀器。4．嚴格的有關安全防護管理規(guī)章制度的文件。5．申請單位取得“放射工作許可證”后，方可從事經許可的放射工作。,,醫(yī)用電子直線加速器使用場所例行監(jiān)督檢查表,醫(yī)用電子直線加速器使用場所例行監(jiān)督檢查表,醫(yī)用治療X射線機例行監(jiān)督檢查表,醫(yī)用治療X射線機例行監(jiān)督檢查表,放射治療場所的防護,放射治療場所,放射治療場所的劃分在平面布局上，放射治療場所宜設在底層并自成一區(qū)，其中治療室（

23、機房）應獨立出來自成一區(qū)。在基本設施上要求治療室內噪聲不應超過50分貝；Co-60治療室、加速器治療室、γ刀治療室及后裝機治療室的出入口應設“迷路”，防護門和“迷路”的凈寬均應滿足相關設備要求。,放射治療場所,對于γ遠距治療室，平面布局和防護的要求（1）治療室可單獨建造，也可建在建筑物底層的一（2）治療室及其輔助設備室，如操作室、檢查室、候診室應設計合理布局；（3）治療室應采用迷路形式與操作室相通；（4）治療室應有足夠的使用面積

24、，一般不應小于30m2，層高不低于3.5m；,（5）布置治療機時，有用線束不應朝向迷路。（6）機房屏蔽防護設計時，機房周圍的環(huán)境劑量應小于個人劑量限值。（7）屏蔽設計要嚴格按GBZ/T 152-2002要求設計。（8）迷路內墻與外墻共同防護迷路外某區(qū)域的安全時，可作為一個整體來計算其屏蔽厚度；（9）單層建筑的治療室，應考慮天空反散射的影響；（10）防護門應有放射源控制系統與防護門的聯鎖裝置。,放射治療場所,醫(yī)用電子/質子加速器

25、室，平面布局和防護的要求（1）總體布局基本上和γ遠距離治療室的總體布局相同，但治療室的使用面積應足夠大；（2）治療室選址和建筑設計必須符合GB18871-2002的要求，保障周圍環(huán)境安全；（3）在屏蔽防護設計中，應采用設備的最大工作負荷；,放射治療場所,（4）應根據治療室周圍的自然條件、人員活動和分布情況等選擇居留因子與利用因子的最大值；（5）在計算有用線束所需的屏蔽厚度時，不應把可能吸收一部分射線的可移動體考慮在內；（6）在

26、計算散射和泄漏輻射所需的屏蔽厚度時，應考慮產生最大散射和泄漏輻射的預期使用條件。,放射治療場所,（7）有用線束直接投照的防護墻（ 包括天棚） 按初級輻射屏蔽要求設計，其余墻壁按次級輻射屏蔽要求設計；（8）穿越防護墻的導線、導管等不得影響其屏蔽防護效果；（9）X射線標稱能量超過10MeV的加速器，屏蔽設計應考慮中子輻射防護；,放射治療場所,（10）治療室和控制室之間必須安裝監(jiān)視和對講設備；（11）治療室入口處必須設置防護門和迷路，防

27、護門必須與加速器聯鎖；（12）治療室外醒目處必須安裝輻照指示燈及輻射危險標志；（13）治療室通風換氣次數應達到每小時3~5次。,放射治療場所,醫(yī)用X射線治療，平面布局和防護的要求：（1）治療室的設置必須充分考慮周圍地區(qū)與人員的安全，一般可以設在建筑物底層的一端。50keV以上治療機的治療室必須與控制室分開。治療室一般應不小于24m2。室內不得放置與治療無關的雜物；（2）治療室有用線束照射方向的墻壁按主射線屏蔽要求設計，其余方向的

28、建筑物按漏射線及散射線屏蔽要求設計；,放射治療場所,（3）治療室必須有觀察治療的設備（ 如工業(yè)電視或觀察窗），觀察窗應設置在非有用線束方向的墻上，并具有同側墻的屏蔽效果；（4）治療室內的適宜位置，應裝設供緊急情況使用的強制中止輻照的設備；（5）治療室門的設置應避開有用線束的照射，無迷道的治療室門必須與同側墻具有等同的屏蔽效果。,放射治療場所,（6）治療室內門旁應有可供應急開啟治療室門的部件；（7）治療室門必須安裝聯鎖設備，門外近處

29、應有醒目的照射狀態(tài)指示燈和電離輻射警告標志；（8）治療室要保持良好的通風。電纜、管道等穿過治療室墻面的孔道應避開有用線束及人員經常駐留的控制臺，并采用弧狀孔、曲路或地溝。,放射治療場所,放射治療場所的屏蔽在射線操作場所，需要考慮外照射防護。外照射防護的基本方法有：時間防護、距離防護和屏蔽防護,放射治療場所,電離輻射外照射的屏蔽防護，關鍵在于設置厚度合適的屏蔽體。屏蔽體的厚度取決于輻射的類型和能量源的活度、屏蔽材料的衰減特性以及相關的

30、劑量約束值。,放射治療場所,常用的屏蔽材料①β輻射的防護：主要選擇鋁、有機玻璃、混凝土等低原子序數的物質，它們能使韌致輻射減少到最低限度,放射治療場所,常用的屏蔽材料②X、γ射線的防護：鉛、鉛玻璃和鉛橡皮具有抗輻射、耐腐蝕、對X、γ射線衰減能力強、結構及機械性能差、價格較貴、對1Mev以上光子的衰減能力差等特點。鐵具有防護性能、機械強度高、可制作成固定式防護器件等特點。水成本較低，但結構性能差。土具有成本較低、結構性能好、屏蔽能力稍

31、差等特點。,放射治療場所,屏蔽厚度的計算方法屏蔽設計的一般原則（偏安全原則）絕不允許低估輻射水平，但也不能過分高估。 ①選用相關源項最大的輻射發(fā)射率。 ②對源項應用的擴展應留有余地。 ③周邊環(huán)境的變化所致的影響。 ④分區(qū)域設計,放射治療場所,安全防護措施(安全聯鎖、報警用具)聯鎖裝置是指射線裝置存在某種危險狀態(tài)時能立即自動切斷電源或束流的電氣線路。在現代聯鎖設計中，考慮多重性和冗余性。在采用雙重聯鎖的情況下

32、，按鈕、觸點和繼電器必須妥善設置，以使兩套電路不可能同時失效。對雙重聯鎖的主要要求是：無論哪一路電路失靈，都應給出明顯的信號。只有當兩電路都指示“安全”時，這一系統才是安全的；當兩電路指示不一致或者都指示危險時，必須斷路。,放射治療場所,安全防護措施(安全聯鎖、報警用具)醫(yī)用放射治療射線裝置的安全聯鎖分為兩個系統，一是人身安全聯鎖系統，旨在保障工作人員的人身安全；二是機器安全聯鎖系統，旨在保護機器的設施和運行安全。,放射治療場所,安全

33、防護措施(安全聯鎖、報警用具)人身安全聯鎖系統：一旦人員誤入或因緊急情況（如火災等）而需要進入機房，通過保護裝置的聯鎖機構，自動切斷射線來源（對于加速器裝置，就是切斷束流；對于放射源裝置，就是強行使源歸位），從而保證人身安全。,放射治療場所,安全防護措施(安全聯鎖、報警用具)機器安全聯鎖系統：機器安全聯鎖系統包括粒子束流安全保護、高壓保護、真空保護、循環(huán)冷卻水保護等，保證機器設施的安全以及運行安全。,遠距離放射治療--醫(yī)用X射線（1

34、）,治療室設在建筑物底層的一端。50KV以上治療機的治療室必須與控制室分開。治療室有用線束照射方向的墻壁按主射線屏蔽要求設計，其余方向的建筑物按漏射線及散射線屏蔽要求設計；治療室須有觀察治療的設備,,遠距離放射治療--醫(yī)用X射線（2）,治療室門的設置應避開有用線束的照射；治療室內有可供應急開啟治療室門的部件；治療室門必須安裝聯鎖設備，門外近處應有醒目的照射狀態(tài)指示燈和電離輻射警告標志；治療室要保持良好的通風。,,遠距

35、離放射治療--鈷機和γ刀（1）,治療室單獨建造，或建在建筑物底層的一端；治療室及其輔助設備室同時設計，并根據安全、衛(wèi)生、方便的原則合理布局；治療室應采用迷路形式與操作室相通；治療室應有足夠的使用面積，一般不應小于30m2，層高不低于3.5m；有用線束不應朝向迷路。,機房屏蔽防護設計時，機房周圍的環(huán)境劑量應小于相關放射工作人員和公眾中的個人劑量限值。屏蔽設計要嚴格按國家標準GB/T16136-1995《γ遠距離治療室設

36、計的放射防護要求》的有關要求設計。單層建筑的治療室，應考慮其頂棚的屏蔽厚度 防護門應設有放射源控制系統與防護門的聯鎖裝置，確保關上門后才能開機，開機后不能開啟，但從操作室內可開門。,遠距離放射治療--鈷機和γ刀（2）,,醫(yī)用加速器,對治療室的安全防護要求（1）治療室選址和設計時應當考慮確保周圍環(huán)境的輻射安全。（2）對有用射束朝向的墻壁和天棚按主屏蔽要求設計，其余墻壁按散射輻射屏蔽要求設計。（3）所有貫穿屏蔽墻體的導線管道

37、不能影響該屏蔽墻體總體屏蔽效能。,（4）使用電子標稱能量大于10MeV的加速器時，治療室的屏蔽設計中必須考慮對中子輻射的屏蔽問題。（5）治療室應當有足夠的使用面積；出入治療室的通道應當是迷宮式；迷宮口的防護門應當與加速器運行啟動開關連鎖。（6）治療室外防護門的上方配置輻射危險燈光警示信號，紅燈表示有輻射危險，綠燈表示安全。燈光警示系統應當與控制臺運行開關系統聯鎖。,醫(yī)用電子/質子加速器室（1）,治療室選址和建筑設計必須符合GB479

38、2的要求，在屏蔽防護設計中，應采用設備的最大工作負荷；應根據治療室周圍的自然條件、人員活動和分布情況等選擇居留因子與利用因子的最大值；在計算散射和泄漏輻射所需的屏蔽厚度時，應考慮產生最大散射和泄漏輻射的預期使用條件。有用線束直接投照的防護墻（ 包括天棚） 按初級輻射屏蔽要求設計，其余墻壁按次級輻射屏蔽要求設計；,,醫(yī)用電子/質子加速器室（2）,X射線標稱能量超過10Mev的加速器，屏蔽設計應考慮中子輻射防護；治療室和控制室之間

39、必須安裝監(jiān)視和對講設備。治療室入口處必須設置防護門和迷路，防護門必須與加速器聯鎖；治療室外醒目處必須安裝輻照指示燈及輻射危險標志；治療室通風換氣次數應達到每小時3~5次。,,第二章 放射治療相關設備的主要放射防護與安全性能要求,,X射線治療機,實施放射治療的防護要求放射治療的正當性要求：放射治療必須建立處方管理制度，只有具有資格的處方醫(yī)師才可申請X射線治療。B. 優(yōu)化治療計劃：在對計劃照射的靶體積施以所需要的劑量的同時，應使

40、正常組織在放射治療期間所受到的照射保持在可合理達到的盡量低的水平。,X射線治療機,C. 防護安全操作要求：操作者必須熟練掌握并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。D. 質量保證的一般要求：放射治療應配備相應的治療醫(yī)師、物理師、技術員等有資格的人員。 放射治療應建立質量保證管理組織和制定質量保證大綱，建立對實施治療計劃的核查制度，完好地保存治療記錄。,X射線治療機,E. 治療機質量控制檢測要求：每日放射治療前，應檢驗照射的啟動、終止及其相應的照射狀態(tài)顯示

41、以及治療室門聯鎖。治療單位每周應對治療機組合照射條件和緊急中斷照射設備進行實驗檢查；用放射治療劑量測量儀檢驗輻射輸出量。,鈷治療機,實施放射治療的防護要求 至少每5年要更換新的60Co源。同時，在每次更換源或較大的調整后，必須全面校準治療機產生的劑量率。,鈷治療機,γ遠距治療應用的要求①γ遠距治療工作人員：γ遠距治療單位應配備放射治療的醫(yī)學專家、物理學工作者和技術人員，正確合理地使用放射治療并保證放射治療的質量。②γ遠距治

42、療與防護的質量保證：實施γ遠距治療應建立質量保證體系，保證輻射照射的準確性及防護的最優(yōu)化。,第三章 腫瘤放療的放射防護與安全,1 遠距離放療的防護,防護原則：運用正當性和最優(yōu)化的原則，避免一切不必要的照射。對患者，在達到療效前提下使腫瘤部位劑量高，正常組織劑量盡可能低。降低正常組織劑量的方法：腫瘤照射劑量分次給予；利用一個以上射束。對職業(yè)人員，應在保證正常工作和相應的經濟代價的條件下，采取必要的防護措施，使所受到的照射達到合理

43、做到的盡量低的水平。,1 遠距離放療的防護,放療的目的是治病，保證療效和治療安全是患者防護的兩個最重要指標。由于放療是人體局部接受大劑量直射線照射，患者病灶部位不同、病程不同，輻射劑量也不同，即患者防護不可能以劑量限值衡量或管理；職業(yè)人員不可避免地受到輻射照射，但這種照射在非事故情況下，屬于全身性長期小劑量慢性照射，防護原則是執(zhí)行劑量限值制度。,2 遠距離放療的安全保障,鈷機故障時快速反應原則緊急關閉機器；如果關閉按鈕失效，快速

44、將病人移出照射束；移動病人時，操作者須處于輻射束之外。鈷機故障時注意事項在進入房間前，根據現場情況采取其它應急操作，如轉動機架，或從外邊關閉準直器。只有從輻射束下移走病人，且工作人員已離開機房(關門后)，才能由專業(yè)維修人員用手動方式將鈷源移到“關閉”位置。,2 遠距離放療的安全保障,質量保證和安全檢查：按規(guī)定的間隔，對治療設備進行一系列的檢查，檢查項目包括：定位裝置，如激光器或定位光源；源-皮距測量裝置；機器讀數或指示，如

45、機架角度和照射野大??；燈光定位器對準情況；門的聯鎖和警告系統。記錄保存：所有校準和常規(guī)質量保證記錄均應反映在工作本上。病人每次射束治療之后，相關的資料必須立即記在病歷卡中。,3 遠距離放療的防護與安全操作,每天按校驗單逐項檢查，確認治療機正常；確保病人了解治療期間可能出現的情況，并對治療程序逐一進行解釋；病人治療前，查驗其身份和治療處方；除病人之外無人留在房間內；啟動治療前，檢查定時器或劑量監(jiān)測器的讀數；病人有明顯移動或

46、裝置出現故障，立即停止治療；按規(guī)定完成全部照射治療后，從治療室移走病人；在病人治療記錄中詳細記錄治療的情況；將可能的失誤或治療錯誤，報告有關主管人員；,4 遠距離放療患者的防護,腫瘤放療的正當性判斷：根據患者腫瘤的類型、病期、身體條件，確定是否屬于放療適應證；采用放療比其它方法有明顯的優(yōu)越之處；腫瘤的輻射敏感性、照射方式(全身或局部)和放療引起的危險程度進行利益代價權衡；良性疾病盡量不采用放療；經全面分析，證明病人獲得的

47、利益大于付出的代價，則認定放療是正當的。這是放療醫(yī)生的職責。,4 遠距離放療患者的防護,放療最優(yōu)化原則的實施，必須明確放療醫(yī)生的防護職責：根據已有的資料和治療條件制定周密的治療方案。最主要的是確定處方劑量；其次是選擇恰當的輻射類型(X、γ射線或電子束)；再次是根據腫瘤深度、位置、大小選擇合適的照射方式。放療物理人員的防護職責：治療計劃的物理部分是準確實施投照，使靶區(qū)接受的吸收劑量達到處方劑量，其相對偏差須在±5％以內。同時

48、使靶區(qū)周圍正常組織的劑量達到最小。,4 遠距離放療患者的防護,實施放療時的患者防護要點治療前放療計劃劑量的核對治療病人的擺位與觀察療程中射束位置的檢查操作人員須及時報告治療偏差周圍健康組織的屏蔽：尤其注意對眼晶體、性腺、脊髓、喉、膀胱等輻射敏感器官的屏蔽。慎重對待兒童、孕婦的放療，對于兒童患者重點注意對骨骺、脊髓、性腺及眼晶體的防護。放療后注意病人的反應與定期復查,4 遠距離放療患者的防護,患者的防護用品性腺防護裙：使用柔

49、軟材料，鉛當量不小于0.5mmPb。陰囊屏蔽器：輕型屏蔽器不小于0.5mm鉛當量，重型屏蔽器不小于1.0 mm鉛當量。卵巢屏蔽器：不小于1.0 mm鉛當量。陰影屏蔽器：輕型屏蔽器不小于0.5mm鉛當量，重型屏蔽器不小于1.0 mm鉛當量。防護眼鏡：給患者佩戴合適鉛當量的眼鏡，可使眼晶體的受照劑量減少到原來的1/10。,4 遠距離放療患者的防護,患者的劑量水平控制腫瘤放療的處方劑量高達數十Gy，因而腫瘤放療的電離輻射劑量學問題非

50、常重要。對腫瘤放療患者所受的醫(yī)療照射劑量，重點關注的是患者腫瘤靶區(qū)的吸收劑量，包括吸收劑量及其分布的準確測定、施給劑量的方案設計、劑量驗證和給準劑量等。這些劑量學問題對腫瘤放療的質量保證至關重要，實際上是腫瘤放療的關鍵性問題。,4 遠距離放療患者的防護,患者的劑量水平控制（1）靶外劑量的控制射線照射到人體或模體后，在模體中的任意點的劑量由來自放射源的原發(fā)射線和來自周圍模體散射的散射線疊加而成。（2）射野的等劑量分布（3）臨床治

51、療劑量學原則,4 遠距離放療患者的防護,（3）臨床治療劑量學原則①腫瘤劑量要求準確②治療區(qū)域劑量分布均勻③盡量提高靶區(qū)劑量④有效保護周圍重要組織和器官,4 遠距離放療患者的防護,（4）保證治療效果和預防周圍正常組織免收不必要照射常采取的措施①組織補償等效組織填充物：在皮膚表面及組織欠缺的位置填入組織等效物，以改善劑量分布。等效組織填充物包括石蠟、聚乙烯、薄膜塑料水袋、凡士林、紗布等。②楔形板為適應治療需要，通常在射野加楔

52、形板對線束進行修整，獲得理想形狀的劑量分布，楔形板因其形狀是一端厚一端薄而得名。③射野擋鉛,4 遠距離放療患者的防護,放療過程的質量控制處方劑量達數十Gy，質量保證與放射防護密切相關。質量保證：通過一系列相關活動，確保各種放療設備性能處于最佳狀態(tài)運行，保證從治療計劃設計、驗證到臨床實施所有環(huán)節(jié)的操作達到最佳質量，在可合理達到的最佳精度范圍內準確施予靶區(qū)所需劑量，最大限度減少對周圍正常組織的照射。高質量的放療不僅須有性能合格與配套

53、的相應設備，還應有高素質的相關人員。凡放療患者，不但要對癥采用合適的放療技術，還必須力求最佳質量的放療效果，以追求高精度、高療效和低副作用。,4 遠距離放療患者的防護,高度重視放療設備的全面匹配。模擬機、治療計劃系統(TPS)、劑量儀、測量用水箱、各種固定架、各種擋塊模具等輔助設備、定位設備、模室設備和劑量監(jiān)測設備，與放射治療設備同等重要，是保證放療質量的必要條件；主要放療設備中，遠距離與近距離放射治療設備也需要互相匹配。與過去比，

54、各放射治療單位的輔助設備有較大增長，但仍然不盡如人意，尤其省級以下醫(yī)院更必須大力加強各種有關配套放射治療設備的配置。,5 遠距離放療的防護監(jiān)測,放療機防護性能的監(jiān)測驗收制度放射防護性能測試制度①有用線束線質、線量的監(jiān)測②安全聯鎖裝置的檢測③放射防護性能的測試,5 遠距離放療的防護監(jiān)測,放射工作場所的防護監(jiān)測放射防護人員應對治療室、控制室、候診室和周圍環(huán)境的輻射水平進行監(jiān)測。工作場所監(jiān)測分為常規(guī)監(jiān)測和操作監(jiān)測。常規(guī)監(jiān)測用以

55、說明該工作環(huán)境對繼續(xù)進行操作是否令人滿意，有否要求重新評價操作程序的現象發(fā)生。操作監(jiān)測是對某項特定的作業(yè)提供一種檢驗，為及時決定能否進行這項作業(yè)提供依據。,5 遠距離放療的防護監(jiān)測,放療工作人員的監(jiān)測個人累積劑量監(jiān)測：通過佩戴個人劑量計，測定工作人員在一定時間內累積劑量，評價是否超過職業(yè)人員年劑量限值。個人劑量報警：放療工作人員進行放射性工作操作時，尤其出入治療室或檢修放療機時，須配帶個人劑量報警裝置，提示人們放射源是否啟動的信息

56、，起報警作用。防止在放射源工作狀態(tài)誤人放療室遭受超劑量照射。另一方面，當工作人員因工作需要必須在有放射性的場所下工作，達到操作劑量限值時，進行報警，提醒人員迅速離開工作場所。,二.近距離放療的防護與安全,遠距離放療時，在對腫瘤部位進行照射的同時，射線對所通過的健康組織的輻射量往往超過其耐受程度，導致健康組織受到一定損害，使遠距離放療的應用受到了一定的限制。為給腫瘤以足夠的輻射劑量，可采用不同途徑，包括緊貼腫瘤植入一個小的放射源，這種療

57、法稱為近距離放療。,1 近距離放療中的放射防護,放射防護重點（1）輻射照射：時間、距離、屏蔽（2）放射性污染：所有密封源都應定期進行泄漏檢驗，例如每6個月1次。（3）防止放射源丟失,1 近距離放療中的放射防護,《放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護標準》(GBZ 134-2002) ：貯源箱表面5cm和100cm處空氣吸收劑量率分別不得超過10μSv·h-1和1μSv·h-1；治療室面積不小于10m2，墻面和地面易于

58、去污，患者座位間保持1.2m的距離，配有β污染檢查儀等；治療時，用3mm厚的橡皮泥或橡膠板屏蔽周圍的正常組織，一次最大允許敷貼面積成人不大于200cm2，兒童不得大于100cm2。,1 近距離放療中的放射防護,《后裝γ源近距離治療衛(wèi)生防護標準》(GBZ121-2002) ：距貯源器表面5cm處的任何位置，泄漏輻射的空氣比釋動能率不得大于100μSv·h-1，距貯源器表面100cm處的球面上，任何一點的泄漏輻射的空氣比釋動能

59、率不得大于10μSv·h-1；治療中技術人員必須密切注意控制系統的各項顯示與病人狀況，同時必須詳細記錄與治療有關的一切資料；實施放療中，除患者外，治療室內不得停留任何人員。,三.醫(yī)學放射工作人員的防護與安全,醫(yī)學放射工作人員防護要點職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測職業(yè)照射健康監(jiān)護防護與安全知識培訓,1.醫(yī)學放射工作人員防護要點,放療的職業(yè)人員：放射腫瘤醫(yī)師；病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員；醫(yī)學物理人員；放療技師和維修人員

60、；其他相關臨床醫(yī)師，護理人員、服務人員等。,醫(yī)學放射工作人員防護要點,放療過程劑量很高，但職業(yè)照射水平較低。遠距離放療時，工作人員一般不留在治療室，經校準的射束不會造成對工作人員有意義劑量的照射。60Co治療機，注意源在關閉裝置時的輻射泄漏和使用時穿過屏蔽層的輻射。直線加速器能量低于10MeV時，受照僅來源于穿過屏蔽層的照射；超過10MeV時，光核反應會產生中子和活化產物。治療結束后馬上進入治療室的人員會受到殘余放射性照射，但劑

61、量比較低。近距離放療時，操作者（例如外科醫(yī)生，婦科醫(yī)生和護士）的手部和面部常受到照射。,1.醫(yī)學放射工作人員防護要點,對于遠距離治療中的職業(yè)人員的防護而言，在正常的工作條件下，除了極少可能受到醫(yī)用放射源及射線裝置發(fā)出的有用射線束照射，更多的情況是可能受到散射線、漏射線或感生放射性的照射。由于對設備、機房進行嚴格的屏蔽，散射線與漏射線的絕對量大大降低，正常情況下，醫(yī)技人員的受照劑量均十分安全。,2.職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測,外照射個人劑

62、量監(jiān)測個人監(jiān)測：利用工作人員個人佩帶劑量計所進行的測量，或是測量他們體表、體內或排泄物中放射性核素的種類和活度以及對這些測量結果的解釋。個人監(jiān)測包括外照射個人監(jiān)測，內照射個人監(jiān)測和皮膚污染的個人監(jiān)測。對放射治療而言，由于基本上使用的是外照射，通常不會產生內照射污染，個人劑量監(jiān)測主要是外照射。,2.職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測,外照射個人劑量監(jiān)測對象：控制區(qū)工作的任何人員；偶爾進入控制區(qū)并可能受顯著照射的工作人員；或受照劑量可能大于5

63、mSva-1的工作人員。個人監(jiān)測不現實或不可行時，經審管部門認可，可根據工作場所的監(jiān)測結果，和根據受照地點、時間的資料對工作人員的受照劑量做出評價，如果預計照射劑量在1mSva-1～5mSva-1范圍，應盡可能對其進行個人監(jiān)測。,2.職業(yè)照射個人劑量監(jiān)測,外照射個人劑量監(jiān)測目的：得到有效劑量的評價，需要時獲得受到有意義照射的組織中當量劑量的評價，以說明符合管理要求和法規(guī)的要求；為控制操作和設施的設計提供信息；在事故過量照射的情況

64、下為啟動和支持適當的健康監(jiān)護和治療提供有價值的信息。,第四章 事故與應急,放射治療事故,我國放射治療現場： 放療醫(yī)院800家，放療機1800臺；X、γ刀治療的科室有226個，適形調強治療的科室239個。每年約有50萬腫瘤患者接受放射治療，放療機輸出量合格率僅為64%，每年約1.5萬余人屬于事故性照射。,放射治療事故,放射治療受其自身的性質決定，是最容易發(fā)生嚴重后果的一類實踐?；颊弑┞对诤軓姷妮椛湎拢艿降膭┝浚?0Gy～80Gy

65、）大于正常組織可耐受劑量的上限，因此事故性過量照射的可能性相當大，嚴重的會造成致命的后果；但是照射不足又會影響治療效果（例如腫瘤得不到有效控制）。,放射治療事故,放療中的事故性醫(yī)療照射，包括：①差錯，如弄錯患者的照射劑量或分次劑量與處方數值嚴重不符以及可能導致過度急性次級效應的治療事件；②故障，各種可能造成患者的受照劑量與所預計值顯者不同的設備故障或其他異常偶然事件。,放射治療事故,放療中正常照射的后果：在放射治療中，由于某些正

66、常組織接受的劑量約與腫瘤劑量相同，會發(fā)生一些副反應或并發(fā)癥，這已是治療的一部分，在多數情況下，是不可避免的。通常認為副反應是輕微的和一過性的，并發(fā)癥卻是嚴重的和永久的；副反應可以有較高的發(fā)生率，而并發(fā)癥的發(fā)生率要低。傳統做法是放射治療的耐受劑量被定在“5-5”水平，即5年有5％的并發(fā)癥。,放射治療事故,放療意外照射的后果： 分為三類：①對腫瘤局部控制率的影響；②早期(或急性)并發(fā)癥；

67、③晚期(或慢性)并發(fā)癥。,放射治療事故,對腫瘤局部控制率的影響： 給予的腫瘤劑量明顯低于處方劑量會嚴重影響患者治愈的可能性； 事故性中，增加腫瘤控制率，但是，某些正常組織也會相應受到超劑量照射。導致患者死亡或生活質量嚴重下降。 處方劑量的選擇是基于可接受的利益／代價比，任何非故意的偏移都是不合要求的。,放射治療事故,早期(或急性)并發(fā)癥： 急性并發(fā)癥

68、是早期必然的反應(是一種細胞殺傷效應)，它與劑量有關，并有閾值。 這些反應通常見于快速增殖的組織或器官(如皮膚、黏膜和骨髓)，在照射后幾天或幾周內就可觀察到，通常是一過性的。 早期反應的主要決定因素是：①所給予的劑量；②總放射治療時間；③受照體積的大小和部位或受照器官的百分比。,放射治療事故,晚期(或慢性)并發(fā)癥： 這類并發(fā)癥也是必然的損傷效應，并有閾值。晚期反應

69、主要見于含慢增殖細胞的組織或器官，也可見于有快速增殖細胞的器官，是非常嚴重急性反應的結果。晚期并發(fā)癥的病理生理是復雜的，綜合有細胞丟失、支持組織改變(如血管，膠質細胞)和放射纖維化緩慢進行性發(fā)展。繼發(fā)腫瘤也是放射的晚期(隨機的)反應。 這些晚期并發(fā)癥通常發(fā)生于照射結束6個月以后，但也可能發(fā)生得更晚(幾年)，通常認為是不可逆的，常常緩慢發(fā)展。 照射劑量是晚期并發(fā)癥的一個主要決定因素。,