肝切除并發(fā)癥綜述

1、,臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治,principle complications and management of clinical hepatic resection,同濟醫(yī)院肝臟外科中心 張必翔,一、肝臟外科解剖,肝臟分段,肝臟分段,肝臟大體觀,肝臟大體觀,肝臟大體觀,第一肝門,第二肝門,第三肝門,肝內管道系統(tǒng),肝靜脈與門靜脈的關系,肝內管道系統(tǒng),肝靜脈系統(tǒng),二、肝臟生理,分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒功能免疫功能

2、造血和調節(jié)血液循環(huán),三、臨床肝切除的適應癥,原發(fā)性肝癌轉移性肝癌膽囊癌肝海綿狀血管瘤肝腺瘤肝臟局灶性結節(jié)性增生非寄生蟲性肝囊腫肝損傷肝膽管結石膽道出血肝膿腫,四、臨床肝切除技術要點,（一）常用肝血流控制方法 常溫下暫時性全肝入肝血流阻斷法 Pringle法----阻斷肝十二指腸韌帶 常溫下暫時性全肝血流完全阻斷法

3、 阻斷腹主動脈、肝十二指腸韌帶、 肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈 預處理病側入、出肝血流阻斷法 解剖肝門 不解剖肝門 其他 肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷,肝切除術中控制出血的技術常溫下阻斷第一肝門 1

4、. 完全阻斷 2. 病側肝血流阻斷常溫下全肝血流阻斷肝臟隔離低溫灌注技術沿切除線預先縫合肝鉗,,,,直接結扎病側肝入肝血管膽管蒂和出肝血管的肝切除技術,（二）斷離肝實質的方法,手捏法刀柄分離法鉗夾法切割器斷肝法 電刀 激光刀 超聲刀 微波刀 水刀 等離子刀 電工作站 Tissuelink,（三）肝斷面的處理,開放的肝斷面愈合良好，并不

5、增加手術后并發(fā)癥！?。?斷面出血 細絲線“U”型或“8”字縫合 電灼、氬氣刀噴射 生物膠、可吸收紗布 斷面處和/或膈下置管引流,五、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治,（一）術中大出血,不同時期肝切除術中大出血資料(n=4368),(※) 大出血病例的死亡率,,,,肝切除術中大出血的原因(n=286),,肝切除術中血管損傷導致大出血的處理,預防及處理,第一肝門部曲張

6、血管破裂（n=28）,肝硬化門靜脈高壓癥→肝門部血管曲張原因：膽囊結石膽囊切除（14） 解剖肝門區(qū) （ 12 ） 曲張血管破裂 探查肝門區(qū) （ 2 ),,死亡：（4/28） 14.3%預防：操作仔細、輕柔、不切膽囊處理：阻斷肝門 縫合結扎止血 徹底離斷破裂的血管,肝斷面出血（n=29),原因：⑴未完全結扎斷面處的小血管（25） ⑵凝血病（

7、3） ⑶腫瘤包膜內切除（1）死亡：（3/29） 10.3%預防及處理：⑴徹底結扎肝斷面血管 ⑵術前改善凝血功能 ⑶包膜外切除腫瘤 ⑷縫合肝斷面,膈肌創(chuàng)面出血（n=36),原因：⑴肝裸區(qū)側支血管斷裂 ⑵腫瘤與膈肌之間有廣泛的側支建立死亡：（2/36） 5.5%預防及處理： ⑴仔細解剖、分離

8、 ⑵縫扎出血點 ⑶紗布填塞壓迫止血（6例再次手術）,腫瘤與周圍器官廣泛粘連(n=126),原因：與胃、十二粘腸、結腸、大網膜、 腎或腎上腺粘連死亡： （5/126） 3.9%預防及處理：仔細分離 認真止血 原位切肝,（二）術后并發(fā)癥的處理,手術后出血,手術中止血不徹底 游離的肝周韌帶斷端

9、 膈肌創(chuàng)面 肝斷面,血管結扎線脫落 腸線結扎或縫扎肝斷面血管 粗線結扎細小血管 滑結結扎,1. 不規(guī)則肝切除時，肝斷面遺留過多無血供的肝組織 2. 采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側

10、 保留過多無血供肝組織 3. 采用大塊肝組織束扎法離斷肝實質，肝斷面處殘留大 塊壞死的肝組織 4. 肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術后因 肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。 5. 術后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。,繼發(fā)感染引起的出血,術前肝功能存在損害，手術及麻醉使原有 損害加重。 切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能 術中出血量過大及大

11、量輸入庫血,血不凝----凝血病,肝功能衰竭,原因 肝細胞實質病變廣而程度重 廣泛肝切除 長時間的深度麻醉 大量失血 大量輸入庫存血,預防,術前正確評估肝臟儲備功能嚴格掌握手術適應癥和切肝范圍,治療,每日靜脈補給大量葡萄糖（400～500g）每日靜脈給予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基

12、酸 的復方氨基酸20～100g每日靜脈注射地塞米松20～60mg，連用2～4天，酌情減量、停藥溫鹽水高位灌腸，清除結腸內容物應用廣譜抗生素，抑制腸道細菌生長，減少氨產生維護肝、腎功能，糾正電解質紊亂禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑糾正低蛋白血癥每日補充大量的維生素B、C、K,膽汁瘺,原因 肝斷面未予對邊縫合 膽管漏扎或結扎線脫落 局部肝組織壞死、脫

13、落發(fā)生新的膽汁外漏 膽道梗阻 ①解剖第一肝門時誤扎肝管 ②同時切除膽囊時過度牽拉膽囊管使之與 膽總管成角 ③凝血塊或殘留結石阻塞肝總管或膽總管 ④第一肝門腫瘤轉移壓迫肝外膽管

14、 處理：解除梗阻、修復膽漏、膽總管T管引流,,充分引流,膈下膿腫,原因 肝癌合并明顯的肝硬變時機體免疫功能降低 手術時間長，術野暴露過多；或同時做膽道手術，增加感染機會 肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性 術中出血超過3000ml,或因出血再次手術 手術操作粗暴、組織破壞嚴重，或斷面殘留過多的壞死肝組織 術后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早

15、處理 大劑量應用有效的抗生素 支持治療和對癥處理 外科處理-------B超引導下穿刺置管引流,胸腔積液,原因 腹腔液體經膈肌微孔進入胸腔 肝斷面滲出液經微孔流入胸腔 炎性反應處理 少量積液不予處理 積液較多引起臨床癥狀-------B超引導下穿刺抽液,,胃腸道出血,原因 肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高 應激性潰瘍處

16、理 預防性應用制酸劑； 預防性斷流 食管胃底靜脈破裂出血的相應處理,其他并發(fā)癥,傷口感染肺炎敗血癥傷口裂開腎功能衰竭腸梗阻心血管病變,臨床肝切除的圍手術期處理,肝切除的術前綜合評估,病情的嚴重性肝功能分級ICGR15,反映病情嚴重性的指標,Child分級門靜脈高壓的表現(xiàn)CT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)有無肝膽道感染,肝硬化

17、病人的Child-Pugh分級標準,,,,,項目,Child-Pugh肝功能分級,1分 2分 3分,白蛋白（g/L） ﹥35 28～35 ﹤28總膽紅素(umol/L) ﹤34 34～51 ﹥51腹水

18、 無 輕 重肝性腦病 無 1～2級 3～4級凝血酶原活動度 ﹥50% 30%～50% ﹤30%,,注:各項總分≤5分為A級, 6～9分為B級, ≥10分為C級,Child分級與切肝量的關系,Child

19、 A級 可耐受50%的肝切除Child B級 最大切肝量不可>25%Child C級 不能耐受肝切除,ICGR15與肝切除量的關系,ICGR15 0～10% 能耐受2肝段切除（30%肝臟） 11%～20% 只能切除1肝段（15%肝臟） >20% 不能承受1肝段切除 >30% 不能承受亞肝段切除,肝切除手術前