腫瘤治療中的人文思考

1、腫瘤治療中的人文思考,北京軍區(qū)總醫(yī)院劉端祺2012.12,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關醫(yī)學的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學“我的死亡誰做主”結(jié)束語,中國腫瘤的“70％”,在中國，每100個腫瘤患者中70％是中晚期其中，70％在一年內(nèi)死亡其中，70％的時間不能做抗癌治療其中，70％存在疼痛其中，70％沒有得到有效止痛（不包括存活時間在一年以上者）,中國腫瘤治療的“70％”,在中國，每100個腫瘤患者中70

2、％以上到過三級醫(yī)院就診70％以上的醫(yī)生建議做各種抗癌治療70％以上的醫(yī)生精力放在抗癌治療70％以上的錢花在抗癌治療70％以上的錢花了無效,饑餓的孩子和禿鷲——照片背后的質(zhì)疑攝影師：Kevin Carte 1994 一個蘇丹的小女孩正在艱難的爬向聯(lián)合國糧食救濟處，沿途被一只貪婪的禿鷲死死的盯著，顯然已經(jīng)快餓死，而禿鷲正在等待著那一刻，期待著美餐。后續(xù)報道：這張照片引起了世界對非洲貧困問題的重視。KevinCarte因此照

3、片獲普利茲獎（美國新聞報道最高榮譽獎），自殺于拍攝照片后的三個月。,晚期腫瘤病人的生存狀態(tài),我的癌癥朋友的Ｅ－mail： 我的腫瘤到了晚期，疼痛難忍，我的人格尊嚴已喪失殆盡，沒有了性別，沒有了長幼，沒有了自尊，在醫(yī)生、護士，甚至家人的眼里，我就是一個能夠喘氣的瘤子。 醫(yī)生只是關注我瘤子的大小變化，很少關注我是個人。,“醫(yī)學確實已經(jīng)征服了許多嚴重疾病，緩解了疼痛，但它的目標已經(jīng)不再如此清楚，它的授權已

4、變得混亂。它的目的是什么？它在哪里停止？它的主要責任是無論在什么情況下都盡可能地維持人們活著嗎？它的變化已經(jīng)使人們更健康地生活嗎？醫(yī)學有時似乎由主要發(fā)展它的技術能力感興趣的精英所領導，而他們很少考慮醫(yī)學本身的目的和價值，甚至個體的痛苦?！?被科學和市場“綁架”了的醫(yī)學,當前醫(yī)學技術的過度發(fā)展，帶來了很多負面的影響，高新醫(yī)療技術應用導致醫(yī)療費用大幅提高；“技術至上”盛行,導致醫(yī)學離人漸行漸遠。20年前，胃癌診斷只需440元，而現(xiàn)在基礎

5、診斷需要2830元，如果運用最高端診斷技術所需的花費則上升至8千到1萬元；胃癌的化療從20年前的每人次平均100元提高到現(xiàn)在的15050元。雖然診斷的精度提高了，化療的副作用減輕了，但調(diào)查顯示，胃癌5年生存率并沒有顯著提高。2010年4月美國FDA正式批準的一種腫瘤生物治療藥物，臨床應用的統(tǒng)計學結(jié)果顯示，該藥物只能延長病人4.1個月的生存壽命，卻要付出約合人民幣30萬元的高昂代價。

6、 ——韓啟德院士（2010.11）,,,,醫(yī)學的尷尬“現(xiàn)代醫(yī)學延長了我在世上受罪的時間”,在生命臨終這段時間內(nèi)，患者精神心理和軀體經(jīng)受著雙重煎熬：疼痛、乏力、貧血、惡心、嘔吐、呼吸困難、胸腹水、營養(yǎng)不良、水腫、人工造口和經(jīng)久不愈發(fā)出惡臭的感染創(chuàng)面等，都使其本人和家屬身心交瘁。,供不起的、不公正的醫(yī)學,2008年，由ＷＨＯ支持的一個包括中國在內(nèi)的國際研究小組警告： “

7、目前醫(yī)學的發(fā)展是在全世界創(chuàng)造供不起的、不公正的醫(yī)學”；“現(xiàn)在許多國家已經(jīng)走到了可供性的邊緣”。 我國衛(wèi)生部發(fā)言人指出：對疾病晚期患者非理性、非專業(yè)“無害也無效”甚至“有害又無效”的過度治療、不當治療，極大地增加了全民醫(yī)療支出，普遍存在著“最后一個月花掉一生80％醫(yī)藥費”的狀況， 會拖垮整個醫(yī)療保障體系。,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關醫(yī)學的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學“我的死亡誰做主”結(jié)束語,,,,科學,

8、生物學,醫(yī)學,醫(yī)學的位置對嗎？,,,,,自然科學,社會科學,人文科學,玄學,醫(yī)學,醫(yī)學是科學嗎？,,事關醫(yī)學的本質(zhì) 不該被遺忘：醫(yī)學的雙重屬性 醫(yī)學是自然科學中最具人性的， 又是人文科學中最具科學性的。,醫(yī)乃仁術，醫(yī)乃人術,行醫(yī)是一種人性和情感的表達，是一種以科學為基礎的藝術。

9、 人文精神是醫(yī)學的靈魂，醫(yī)學離不開人文，醫(yī)學需要人文。 技術至上導致了醫(yī)學離人越來越遠，我們應該著重發(fā)展適宜醫(yī)學技術，醫(yī)學應該回歸人的醫(yī)學。 -------韓啟

10、德 院士,腫瘤患者的特點,特殊人群： 經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，緊張、疲憊、沮喪、抑郁…… 1.影響生命質(zhì)量：坐臥不安的感覺使生活全無樂趣，生命失去意義 2.影響生活質(zhì)量：打亂患者本人和親友的生活軌道，難以正常生活 3.影響醫(yī)療質(zhì)量：腫瘤使人免疫能力降低，癌癥擴散加速 4.影響人的尊嚴： 痛不欲生的感覺使患者失

11、去生活信心，情緒低落，自殺率提高 5.向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。,癌癥患者的期待心里明白: 渴望信息對稱，了解真實病情和相關 知識；治療正確: 得到適宜的、效價比最高的治療；親情依依：在生命關懷、生活的支持方面得到親友的關心、重視；友情濃濃：醫(yī)護人員及社會的理解、關心與輔導，與周邊人群形成友好的互動與交流；貢獻社會：部分“帶瘤生存”的患者期待摘掉“腫瘤”帽子，對社會及家庭有所貢獻，得到酬勞和承認。滿意辭世：無痛苦

12、，有尊嚴……,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關醫(yī)學的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學“我的死亡誰做主”結(jié)束語,重新定義醫(yī)療的方向——姑息治療走上前臺,治療 — 控制疾病照顧 — 末期照顧、癥狀控制 （Hospice care/ Palliative Care）,薩拉納克湖畔的銘文,有 時，能治愈; 常常，在緩解; 總是，去慰籍。,TO CURE SOMETIMES; TO

13、RELIEVE OFTEN; TO COMFORT ALWAYS.,E.L.TRUDEAUE,特魯多醫(yī)生生平,1833年　生于美國1857年　在醫(yī)學院學習時確診肺結(jié)核，只身到人煙稀少的撒拉納克湖畔“等待死亡”1876年　全家遷居到撒拉納克湖畔1884年　用朋友捐贈的400多美元，創(chuàng)建美國第一家結(jié)核病“村舍療養(yǎng)院”19世紀末期　創(chuàng)辦“結(jié)核病大學”1915年　死于結(jié)核病——比當時許多結(jié)核病人活得長久,姑

14、息治療是全程治療,腫瘤診斷 死亡 不正確的位置腫瘤診斷 死亡 正確的位置腫瘤診斷 終末期居喪服務 關懷死亡,抗腫瘤治療,姑息治療,抗腫瘤治療 姑息治療,,以治愈為目的

15、 以姑息治療為目的,,,,姑息治療不同階段的重點,WHO：確?？拱┲委熤挥糜诳墒芤骐A段,現(xiàn)狀：“不惜一切代價，盡力搶救” “生命不息，放化療不止” “好死不如賴活著”,癌癥患者求生愿望家屬及朋友的期望醫(yī)生的職業(yè)傳統(tǒng),患者獲益機會渺茫、費用昂貴、甚至可能進一步惡化QOL的抗癌治療。

16、即使在臨近生命的終點，可能還在接受毒性或創(chuàng)傷性抗癌治療,,WHO姑息治療基本原則,1.承認生命是一個過程，死亡是一切生命不可回避的終點；2.尊重生命的規(guī)律，絕不人為地加速死亡，也不單純地依靠藥物和器械延緩死亡。 優(yōu)生：生有質(zhì)量 優(yōu)逝：死有尊嚴,姑息治療就是 對癥治療、舒適治療,嗎啡常規(guī)緩解終末期患者的呼吸困難；終末期缺氧患者不做氣管切開;糖皮質(zhì)激素的廣泛應用；“食欲不振”終末期腫瘤病人，不進行所謂

17、“營養(yǎng)支持治療”；滿足病人及其家屬靈性的需求 （不良情緒的“傾倒”、自殺的預防、宗教）?！?專業(yè)人士的看法：,原則——科學理性 理想——治愈治療（早期腫瘤70－80％） 現(xiàn)實——絕大多數(shù)為晚期腫瘤 治療——姑息治療是主角 期待——帶瘤生存 無痛苦，有尊嚴 辭世安詳 無痛苦，有尊嚴

18、 對一生滿意，對醫(yī)生滿意,姑息治療：干擾癌癥患者生活質(zhì)量及生命的18種癥狀,疼痛 抑郁 口腔問題 食欲減退 腹瀉 惡心 惡病質(zhì) 呼吸困難 嘔吐 焦慮 乏力 多汗 便秘

19、 呃逆 終末期煩亂不安 譫妄 失眠 終末期呼吸問題,癌癥姑息治療基本藥品,33種基本藥品緩解癌癥患者癥狀（其中14種列入WHO普通基本藥品目錄）： 三種“當家藥”： 阿片類 糖皮質(zhì)激素類

20、 神經(jīng)精神類,姑息治療基本藥物目錄－1,1.阿米替林50-150mg 片劑2.比沙可啶10mg 片劑10mg 直腸栓劑3.卡馬西平100-200mg 片劑4.西酞普蘭20mg 片劑10mg/ml 口服溶液20-40mg 注射劑5.可待因30mg 片劑阿片類6.地塞米松0.5-4mg 片劑4mg/ml 注射劑7.地西泮2.5-10mg 片劑5mg/ml 注射劑10mg 直腸栓

21、劑8.雙氯芬酸25-50mg 片劑50-75mg/3 注射劑9.苯海拉明25mg 片劑50mg/ml 注射劑10.芬太尼（透皮貼劑）25ug/h75ug/h 11.加巴噴丁300-400mg 片劑12.氟哌啶醇0.5-5mg 片劑0.5-5mg 滴劑0.5-5mg/ml 注射13.丁溴東莨菪堿20mg/ml 口服溶液10mg 片劑10mg/ml 注射劑 14.布洛芬200mg 片劑400mg 片劑15.左美丙嗪5-50m

22、g 片劑25mg/ml 注射劑16.洛哌丁胺2mg 片劑17.勞拉西泮0.5-2mg 片劑2mg/ml 液體滴劑2-4mg/ml 注射劑,姑息治療基本藥物目錄－2,18.醋酸甲地孕酮160mg片劑40mg/ml 溶液19.美沙酮（即釋）5mg 片劑1mg/ml 口服溶液20.甲氧氯普胺10mg 片劑5mg/ml 注射劑21.咪達唑侖1-5mg/ml 注射劑22.液體石蠟灌腸劑23.米氮平15-30mg 片劑7.5-15mg

23、 注射劑24.嗎啡即釋10-60mg 片劑10mg/5ml 口服溶液10mg/ml 注射劑25.嗎啡緩釋10mg 片劑30mg 片劑26.奧曲肽100ug/ml 注射劑27.口服補液鹽28.羥考酮5mg 片劑疼痛（中-重度）29.對乙酰氨基酚100-500mg 片劑500mg 直腸栓劑30.潑尼松龍（地塞米松替代品）5mg 片劑31.番瀉葉8.6mg 片劑便秘緩瀉劑32,曲馬多50mg 即釋片、膠囊100mg/ml口服

24、溶液50mg/ml 注射劑33.曲唑酮25-75mg 片劑50mg 注射劑34.唑吡坦5-10mg 片劑,八大腫瘤的有效治療手段醫(yī)保資源分配的參考,,,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關醫(yī)學的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學“我的死亡誰做主”結(jié)束語,,不懂得疼痛， 就不懂得醫(yī)學 。 He who knows pain, knows medicin

25、e. -- Willian Osler,恐懼腫瘤首先是因為恐懼疼痛,恐懼是一種心理活動， 源自對事務的不了解和了解之后的無能為力。 對疼痛 對未來的不確定

26、感 擔心身體和經(jīng)濟承受能力 失落感 孤獨感,疼痛對癌癥患者的影響,影響生命質(zhì)量 坐臥不安的感覺使生活全無樂趣生命失去意義影響生活質(zhì)量 持續(xù)疼痛使患者本人和親友難以正常生活影響醫(yī)療質(zhì)量 疼痛使人免疫能力降低，癌癥擴散加速影響人的尊嚴 痛不欲生的感覺使患者失去生活信心，情緒低落，自殺率提高向親友、環(huán)境“輻射”痛苦,對癌痛與制痛的認識,癌癥難以治愈，但癌痛可以控制。戰(zhàn)勝癌癥是長

27、期目標，控制癌痛是現(xiàn)實要求。鎮(zhèn)痛是中晚期癌癥患者的主要治療，有時甚至是唯一有效的治療。建立全國鎮(zhèn)痛聯(lián)盟,判斷癌癥患者疼痛的標準,“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向,對癌癥止痛用藥選擇的重新認識1. 阿片類藥物的安全性確定無疑，20年前的許多疑慮、擔心完全沒有必要，真正疼痛的病人使用阿片類藥物“成癮”是偽問題；2. 非甾體類固醇藥仍是重要的癌癥止痛輔助用藥，但鑒于

28、其近期和遠期的器官毒副作用遠大于原來的設想和估計，使用空間變??；3. 就癌癥患者而言，阿片類藥物的適用范圍有所拓寬，輕度、中度疼痛首選阿片類藥物可能更為安全有效。,當前的主要問題,認識錯位：對輯毒的重視超過對止痛的關心，行政無作為；流通不暢：麻醉性止痛藥的品種過少，管理過嚴，報銷制度不盡合理；擅自提高處方權的門檻：執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓合格即可具備處方權；擅自降低處方量：緩釋制劑15日量應予保證;后顧之憂：拒付，自掏腰包為患者止痛。,止

29、痛藥物的“管”和“用”,管是手段，用是目的由“管得死，難得用”到 “管得嚴，用得上”到 “管得好，用得好”,我國癌癥止痛今昔觀念對比,,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關醫(yī)學的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學“我的死亡誰做主”結(jié)束語,我的死亡誰做主？,反對任何不尊重生命的做法； 反對安樂死； 反對治療不足及治療過度。尊重患者自己的選擇：

30、 12－16歲參考；16歲以上有完全決定權。醫(yī)師的權力： 告知真相，提出建議,現(xiàn)在人的壽命不是真實壽命,現(xiàn)代人存活的是“醫(yī)療壽命”，按自然規(guī)律很多人早就死了，但“科學”能讓他們活著現(xiàn)實生活中，無論多么高齡死亡都是“因病搶救無效”這樣一句訃聞中必須出現(xiàn)的套話“搶救”已經(jīng)成為一種社會共識、社會意志，否則就是大逆不道在“科學”的干預下，壽終正寢已成奢望，腫瘤病人似乎唯有“生命不息，放化療不止” 才是正路,,上海浦東社區(qū)舒緩治

31、療設施,左圖為沐浴床、運送床及運送椅、大便器、洗頭機用于舒緩療護病人使用右圖是為舒緩療護病人在彌留之際安詳離去的關懷室。,對醫(yī)保的建議,1.從嚴：防止過度抗癌治療2.從寬：支持確保姑息治療3.止痛治療是第一治療 是最重要的治療 是唯一可能有效的治療 是使人得到尊重的人性化的治療 是有利于醫(yī)療秩序穩(wěn)定、社會

32、穩(wěn)定的治療 寬嚴結(jié)合，確保止痛保障順序： 止痛→ 姑息藥物（33種＋輔助用藥）→其它,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關醫(yī)學的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學“我的死亡誰做主”結(jié)束語,,科學技術既可以打開天堂之門， 也可以打開地獄之窗。 究竟它打開哪里， 取決于人文。