日本胃癌治療指南版解讀

1、JGCA分期（第14版）,原發(fā)腫瘤（T） T1a 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M） T1b 腫瘤侵犯粘膜下層（SM） T2 腫瘤侵犯固有基層（MP） T3 腫瘤侵犯漿膜下層（SS） T4a 腫瘤穿透漿膜（SE） T4b 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構（SI） Tx 不明區(qū)域淋巴結(jié)（N） N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個 N2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個 N3a 區(qū)域淋

2、巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個 N3b 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個以上 Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估肝轉(zhuǎn)移（H） H0 無肝轉(zhuǎn)移 H1 有肝轉(zhuǎn)移 Hx 不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（p） P0 無腹膜轉(zhuǎn)移 P1 有腹膜轉(zhuǎn)移 Px 不清楚,,腹腔細胞學（CY） CY0 腹腔細胞學良性或無法確定 CY1 腹腔細胞學未見癌細胞 CYx 未做其他遠處轉(zhuǎn)移 M0 腹膜、肝

3、、腹腔細胞學無遠處轉(zhuǎn)移 M1 腹膜、肝、腹腔細胞學有遠處轉(zhuǎn)移 MX 不清楚,,,,,分期,與美國AJCC分期基本達成共識,T分期變化,13版胃癌規(guī)約（1998年）T1 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2 腫瘤侵犯固有肌層（MP）和/或腫瘤侵 犯漿膜下層（SS）T3 腫瘤穿透漿膜（SE）T4 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構（SI）Tx 不明,14版胃癌規(guī)約（2010年）T1a

4、 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）T1b 腫瘤侵犯粘膜下層（SM）T2 腫瘤侵犯固有肌層（MP）T3 腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a 腫瘤穿透漿膜（SE）T4b 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構（SI）Tx 不明,區(qū)域淋巴結(jié)分期變化,13版胃癌規(guī)約（1998年）淋巴結(jié)分站分組N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1 第一站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第二、三站無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 第二站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第三站無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

5、N3 第三站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估,14版胃癌規(guī)約（2010年）取消淋巴結(jié)分站N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1-2個N2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3-6個N3a 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7-15個N3b 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個以上Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估,分期變化,根治性切除,標準手術： 要求切除2/3 以上胃及 D2 淋巴結(jié)清掃,非標準手術,縮小手術切除范圍及淋巴結(jié)清掃范

6、圍不滿足標準手術要求的手術術式，如 D1、D1+等擴大手術①合并切除其他臟器的擴大聯(lián)合切除術；②D2 以上擴大的淋巴結(jié)清掃術,非根治性手術,減瘤手術（Reduction Surgery）治療目的為降低體內(nèi)腫瘤負荷，延緩癥狀出現(xiàn)或死亡，但尚無明確臨床證據(jù) 姑息手術（Palliative Surgery）指為治療不能手術切除的胃癌患者出現(xiàn)的出血、狹窄等腫瘤急癥而進行的手術,胃的切除范圍,1) 全胃切除術 2) 遠端胃切除術通常

7、切除胃的 2/3 以上 3) 保留幽門胃切除術 保留胃的上 1/3 和幽門前庭 3、4cm 范圍內(nèi)的胃 4) 近端胃切除術 5) 胃分段切除術 6) 胃局部切除術 7) 非切除手術（吻合術、胃造瘺術、腸造瘺術）,胃切除范圍的決定原則,術中務必保證以下切緣距離：T2 以上局限性的腫瘤需 3cm，浸潤型需 5cm 以上。如切緣距離低于以上要求，需對腫瘤近端切緣全層進行快速病理檢查以明確。 標準手術通常選擇全胃切除術或遠端胃切除

8、術,,全胃切除術對于賁門到腫瘤上緣距離不足5cm的T2以上的腫瘤及不足3cm的T1期腫瘤因胰腺浸潤而行胰脾聯(lián)合切除的胃體部腫瘤遠端胃切除術適用于除此以外的其他 T2 以上胃癌,,保留幽門胃切除術下緣距幽門環(huán) 4cm 以上的胃中部的 T1 腫瘤 近端胃切除術胃上部的 T1 腫瘤，保存 1/2 以上的胃胃分段切除以及胃局部切除術仍為研究性手術,全胃切除術,D0：不滿足 D1 要求的清掃 D1：No.1~7 D2：D1+N

9、o.8a,9,10,11,12a 另外對于食道浸潤癌，D1 需追加清掃 No.110 組淋巴結(jié)，D2 需追加清No.19,20,No.110,111 組淋巴結(jié)。,,全胃,遠端胃切除術,D0：不滿足 D1 要求的清掃 D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7 D2：D1+No.8a,9, 11p,12a,,遠端胃,近端胃切除術,D0：不滿足 D1 要求的清掃 D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7 D2：D1+No.8

10、a,9,10,11 另 外 對 于 食 道 浸 潤 癌 ，D1需追加No.20組淋巴結(jié)，D2需追加No.19, 20, No.110, 111 組淋巴結(jié)。,,近端胃,,,保留幽門胃切除術,D0：不滿足 D1 要求的清掃 D1：No.1,3,4sb,4d,6,7 D2：D1+No.8a,9,11p,,保留幽門,,淋巴結(jié)清掃的適應癥,cT1 期腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較低，故而其清掃范圍原則上為 D1 清掃術T2 以上腫瘤則原則上

11、應行 D2 清掃術可疑的情況均應行 D2 淋巴結(jié)清掃,D2 淋巴結(jié)清掃,可能根治性切除的 T2 以上腫瘤，及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 T1 腫瘤對于上部進展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃 No.10,11d組淋巴結(jié)而應行脾聯(lián)合切除的爭論。目前 JCOG0110 試驗正在對其進行探索（病例入組結(jié)束，隨訪觀察中）。至少，對于浸潤胃上部大彎的進展期胃癌所進行的根治性手術最好進行切除脾的完全清掃術。,D2 以上范圍清掃,預防性 No.16 組淋

12、巴結(jié)清掃的意義已由RCT（JCOG9501）結(jié)果予以否認D2 淋巴結(jié)清掃范圍中不包括 No.14v 組淋巴結(jié)。但是對于 No.6 組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的遠端胃癌患者尚不能否認本組淋巴結(jié)的清掃效果，因此清掃了 No.14v 的情況可記錄為D2+No.14v 以備將來分析No.13 組轉(zhuǎn)移被定義為 M1，但在十二指腸浸潤的胃癌患者建議行D2+No.13,腹腔鏡輔助手術,安全性及遠期預后等相關情況尚無明確的相關臨床證據(jù)。對于早期胃癌仍是研究

13、性的治療手段,其它,保留幽門胃切除術PPG中應盡力保留肝支以保留幽門功能T3(SS)以上分期的腫瘤的標準根治術常規(guī)需要切除大網(wǎng)膜對于 T2 以下的胃癌患者最好不進行網(wǎng)膜囊切除術 （剝離胰腺被膜）對于食管浸潤 3cm 以內(nèi)的病例，經(jīng)膈肌手術已成為標準術式（JCOG9502）。如存在上述范圍以上的食管浸潤，如可能達到根治性切除則應考慮開胸手術。,重建方法 全胃切除術,Roux-en-Y 法 空腸間置法 Double Tract

14、法,間置空腸法,Double Tract法,重建方法 遠端胃切除術,Billroth I 式 Billroth II 式Roux-en-Y 法空腸間置法,重建方法 近端胃切除術后,食管-殘胃吻合法 空腸間置法Double Tract 法,內(nèi)鏡切除術,EMR（Endoscopic Mucosal Resection） 使胃黏膜上的病變隆起后用鋼線圈套并通過高頻電流燒灼切除的方法。 ESD（Endoscopic Submuc

15、osal Resection） 使用高頻刀切開病變周圍粘膜并剝離粘膜下層的切除方法。,,適用原則 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性非常低，可將腫瘤完整切除的部位的腫瘤絕對適應癥 2cm 以下的肉眼可見的粘膜內(nèi)癌（cT1a），組織類型為分化性（pap，tub1，tub2）。無論何種大體類型，限于 UL(-),ESD 術后治療決策流程,內(nèi)鏡下切除的根治性評價,EMR 及 ESD 的根治性取決于局部的完整切除及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這兩個要素缺乏任何一個，則

16、存在殘留復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，不能稱為根治性切除。,化療,適用原則適用于全身狀況良好，主要臟器功能基本正常的不能切除、復發(fā)的患者，或是非根治性切除（R2）的患者。具體適用范圍包括 PS0-2，T4b-SI 或是明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，H1、P1 以及其它 M1 的初治患者或復發(fā)、非根治性切除的病例。,推薦的化療方案,對于初治的胃癌患者的標準化療方案，目前推薦S-1+CDDP對于不能口服，中量腹水或梗阻的患者，可考慮 S-1單藥口服，對

17、于不能口服的患者則可選擇 5-Fu 單藥治療。對于二次治療的患者，目前則尚無單一的推薦方案。原則上可聯(lián)用或單用初次治療中沒有使用過的藥物。,歐美的相關臨床試驗,在歐美，進行的多項臨床試驗中采用了DCF，ECF方案。由于存在藥物耐受量，人種差異，個體差異以及醫(yī)療環(huán)境不同等因素，在日本采用歐美國家化療方案應當慎重。,S-1 輔助化療,待患者恢復良好后，在術后 6 周內(nèi)開始 S-1 治療標準方案為 80mg/m2/day，給藥 4 周，

18、停藥 2 周為一周期，術后持續(xù) 1年改良方案為給藥 24 周，停藥 1 周，兩次為一周期,治療流程圖（治療前）,治療流程圖（手術后）,T3 （SS）N0 術后不需輔助化療？,在《胃癌處理規(guī)約》第 14 版中，T、N 及分期進行了大幅度的修訂，無法從 13 版內(nèi)容進行單純的替換如果除去 T3 SSN0 病例（舊規(guī)約中 IB期，新規(guī)約中 IIA期）新舊II/III期是否大體相同等問題仍需探討 因此，本指南中將除 T3 （SS）N0以